Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом (стр. 3 )

Коронарный кровоток в ИСА	Исходный (после ТЛТ+РеоПро), (n=33)	После ТБА, (n=33)	р
TIMI-0	9 (27%)	0 (0%)	≤0.05
TIMI-1	12 (38%)	1 (3%)	≤0.05
TIMI-2	7 (22%)	3 (9%)	НД
TIMI-3	4 (13%)	29 (88%)	<0.01

Среднее время наступления реперфузии оказалось промежуточным между только фармакологической реперфузионной терапией (ТЛТ) и первичной ТБА, но мы специально не ставили цели выжидать наступления реперфузии для полного «облегчения» ТБА в подгруппах комбинированной терапии (ТЛТ+ТБА и ТЛТ+РеоПро+ТБА). Поэтому «исходный» кровоток перед облегченной ТБА мог оказаться более значительным (большая степень по TIMI). У 88% больных в обеих подгруппах комбинированной терапии после ТБА достигался кровоток TIMI-3, при том, что исходно его доля колебалась от 13 до 15% (р<0.01).

В ходе 1.4% вмешательств в подгруппе ТЛТ+ТБА (два случая) развились осложнения, которые не смогли быть устранены и закончились летальными исходами. У остальных 137 больных из подгруппы ТЛТ+ТБА и всех 33 больных подгруппы ТЛТ+РеоПро+ТБА фатальных осложнений за время госпитализации не было. Клинические результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12. Госпитальные результаты после подготовленной ТБА

Показатель	Группа ТЛТ+ТБА, (n=139)	Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (n=33)
Возвратная стенокардия	1 (1%)	0 (0%)
Повторный ИМ	3 (2%)	1 (3%)
Повторные ТБА	7 (5%)	1 (3%)
Операция АКШ-МКШ	3 (2%)	1 (3%)
Цереброваскулярные осложнения	3 (2%)	1 (3%)
Смерть	2 (1.4%)	0 (0%)
Застойная сердечная недостаточность	12 (9%)	2 (6%)
Госпитализация (сутки)	6.7 ± 3.4	5.9 ± 2.9

Несмотря на более длительное время до наступления реперфузии по сравнению с ТЛТ, частота ее достижения оказалась выше, чем при ТЛТ, составив 98% – 100%. Выживаемость после облегченной ТБА составила 98.6% – 100%. Госпитальная летальность оказалась 0% – 1.4%.

Отдаленные результаты фармакоинвазивной реперфузии.

После выписки из стационара до 6 месяцев контакт был установлен с 114 выжившими пациентами (67%). Повторно были обследованы 104 пациента (60%). При контрольной ЭХО-КГ (рисунок 9) оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (P<0.05) за 6 месяцев после реперфузии, и ее рост был значимо больше по сравнению с группой ТЛТ (11% против 7% в группе ТЛТ), но не имел значимых отличий с группой первичной ТБА.

Рисунок 9. Динамика ФВ ЛЖ в течение 6 месяцев после подготовленной ТБА

Результаты наблюдений за больными после фармакоинвазивной реперфузии в сроке до 6 месяцев, включая события во время госпитализации, по подгруппам представлены в таблице 13. Было госпитализировано за этот период повторно16% больных. Причиной госпитализации была возвратная стенокардия, которая при коронарной ангиографии у большинства была обусловлена рестенозом ИСА. 9% перенесли повторную ТБА в ИСА, а в 6% случаев была выполнена операция АКШ-МКШ. Общая летальность составила за 6 месяцев 5%.

Таблица 13. Клинические исходы до 6 месяцев после ТБА

Показатель	Группа ТЛТ+ТБА, (n=85)	Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (n=29)
Возвратная стенокардия	14 (16%)	4 (15%)
Цереброваскулярные осложнения	2 (3%)	1 (3%)
Повторный ИМ	5 (6%)	2 (8%)
Повторные ТБА	7 (9%)	2 (8%)
Операция АКШ-МКШ	5 (6%)	2 (7%)
Выживаемость	82 (96%)	27 (95%)

Через 6 месяцев удалось провести нагрузочные пробы у 60% пациентов. У 13% нагрузочные пробы были положительными. В общем 23% пациентов имели клинические и/или ангиографические признаки рестеноза: положительные нагрузочные пробы, возвратную стенокардию и стеноз более 50% от просвета ИСА. При контрольной ангиографии уровень рестеноза составил 12%.

Динамика ЭКГ у больных с ОКС после первичной ТБА в зависимости от времени ее проведения с начала болевого синдрома.

В исследование включили 60 больных с ОКС: 13 женщин в возрасте 54 – 87 лет (64,7± 8,8 г.) и 47 мужчин в возрасте 41 –± 9,9 г.), которым была проведена ТБА в различные сроки от начала болевого синдрома. Решение о проведении первичной ТБА принимали в ходе КАГ. Показаниями к первичной ТБА являлись признаки свежей тромботической окклюзии КА при наличии ЭКГ признаков ОКС, в том числе ОКС, осложненном кардиогенным шоком, при времени от начала болевого синдрома не более 24 часов. При поступлении в клинику у 49 больных были признаки ОИМ (инфаркт с зубцом Q и подъемом ST) и у 11 – НС без признаков некроза миокарда. На момент проведения первичной ТБА у 6 больных ОКС отмечалась клиника острой либо хронической левожелудочковой недостаточности (1 больной с кардиогенным шоком, 3 - с интерстициальным отеком легких, двое больных с постинфарктной аневризмой). У 10 больных наблюдались нарушения сердечного ритма: у двух фибрилляция предсердий, у одного – желудочковая экстрасистолия, у трех – АВ-блокады 1-2 ст. и у четырех нарушения внутрижелудочковой проводимости. Размеры ИМ оценивали на основании динамики показателей ЭКГ по методу, используемому при определении размера некротической и периинфарктной зон по данным 35 прекордиальных отведений: по суммарным показателям глубины Q (ΣQ, ΣQS), изменениям амплитуды R (ΣR) определяли зону некроза, размер периинфарктной зоны определяли по динамике суммарного показателя подъема сегмента ST (ΣST). В группе с передними ИМ в течение первой недели наблюдения достоверно снижался показатель ΣR и плавно достоверно снижался суммарный показатель подъема ΣST. Увеличение показателя ΣQ наблюдалось в первые сутки заболевания. Сразу после ТБА достоверно снижался показатель ΣST и показатель ΣR, при этом ΣQ практически не менялась. В группе с нижними ИМ в течение 1-й недели наблюдения ΣR оставался высоким и практически не изменялся, а ΣQ увеличивался в первые три дня и далее снижался к концу 6-х суток, но недостоверно. Достоверно снижался показатель подъема – ΣST к 3-м суткам. Сразу после ТБА показатели ΣST, ΣR и ΣQ практически не менялись. При преимущественно нижней локализации ИМ достоверно выше был показатель ΣR независимо от срока наблюдения и достоверно ниже показатели ΣST на 3-и сутки.

Электрокардиографические показатели всей группы из 60 пациентов менялись следующим образом: показатели ΣR и ΣQ после ТБА достоверно не изменялись, отмечалась тенденция к снижению ΣR и увеличению ΣQ, а ΣST снижался. Подобная динамика наиболее отчетливо выявлялась при переднем ИМ; при нижнем ИМ отличительной особенностью являлось незначительное увеличение или сохранность амплитуды зубца R, что при данной локализации может свидетельствовать о распространении процесса на заднюю стенку. В дальнейшем анализ изменений ЭКГ после ТБА проводился по всей группе с учетом указанных особенностей. При оценке динамики ЭКГ в зависимости от времени с начала болевого приступа до процедуры ТБА с целью исключения влияния постинфарктного кардиосклероза на картину свежего ИМ из дальнейшего анализа исключили данные 13 больных с признаками постинфарктного кардиосклероза. У остальных 47 больных изменения ЭКГ рассматривали в зависимости от времени начала болевого приступа до процедуры ТБА. У 9 больных ТБА проводилось в период до 3 часов от начала болевого приступа, от 3 до 6 часов – у 20, от 6 до 12 часов - у 6 больных, более 12 часов - у 12 больных (таблица 14).

Таблица 14. Изменения ЭКГ в зависимости от времени от начала болевого приступа до ТБА

		До ТБА, (n=8)	После ТБА, (n=8)	1 сутки, (n=4)	2-3 сутки, (n=4)	6-е – 7-е сутки
	ΣR	ΣQ	ΣST	ΣR	ΣQ	ΣST	ΣR	ΣQ	ΣST	ΣR	ΣQ	ΣST	ΣR	ΣQ	ΣST
До 3 ч, (n=8)	М	80,2	3,07	3,11	82,1	3,31	2,36	78,5	0,65	2,07	81,6	2,45	1,1	102	5,2	0,7
±δ	18,8	3,85	3,39	12,8	3,89	2,3	15,5	1,05	1,39	6,39	1,62	0,84
До 6 ч, (n=20)	М	66	* 11,8	* 14	** * 57,4	** * 19,7	** * 8,63	* 48,7	** * 26,4	** * 7,21	** 50,3	* 20,6	* 5,7	53,7	25,2	4,63
±δ	26,4	9,17	11,2	32,4	16,7	7,52	28,6	23,5	3,62	30,1	13	4,74	33,91	18,2	3,37
До 12 ч, (n=6)	М	65,1	○ 17,7	6,74	72,4	○ 11,3	4,23	72,6	○ 15,7	4,63	70,3	○ 17,8	3,5	× 110,2	5,5	4
±δ	20,3	10,9	5,74	27,4	11,8	2,34	34,8	12,9	2,44	27,4	14	2
Более 12 ч, (n=13)	М	68,9	10,2	×× 6,63	□ 63,6	10	5,2	69,6	5,78	×× 3,98	68,6	×× 9,53	3,93	40,4	12,9	5,2
±δ	35	16,4	6,21	30,1	15,1	6,36	35,3	9,47	4,7	45	11,7	4,26	17,82	11,9	5,6

* p < 0,05 между 1 и 2 группами