Гендерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом (стр. 1 )

На правах рукописи

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С

МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.05 – Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__»________2011 года в ___часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. Москва, ул. Трубецкая, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «__»___________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Распространенность метаболического синдрома (МС) среди взрослого населения в России составляет 18-22% [ и соавт., 2004]. По данным American Heart Association 76 миллионов жителей США в 2007г страдали МС с одинаковой частотой среди мужчин и женщин – 34,5% [AHA, 2009]. Избыточный вес и формирование МС являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц обоих полов с большей выраженностью у женщин [Grandy S. M. и соавт., 2007, Guilherme A. и соавт., 2008].

Известны гендерные и возрастные особенности распространенности МС. В возрастной группе от 20 до 49 лет он чаще наблюдается у мужчин, в 50-69 лет практически одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин, старше 70 лет – преобладает у женщин [AHA, 2009]. У представителей обоих полов фактором, инициирующим эти изменения, является нарушение гормонального статуса, запускающего патологический каскад механизмов, которые ведут к формированию менопаузального МС у женщин [Spencer C. P. и соавт., 1997] и приобретенного частичного андроген-дефицитного состояния у мужчин [Австрийское общество урологов, 1994].

Широко обсуждается вопрос гендерных особенностей нейрогуморального статуса при МС. Общепризнанной является гипотеза о гиперактивации симпатической нервной системы (СНС) при МС [Alvarez G. E. и соавт. 2002, Morse S. A. и соавт., 2005], являющейся важным патогенетическим фактором как развития, так и усугубления проявлений инсулинорезистентности. Если гуморальные изменения при этих состояниях, согласно ряду исследований, имеют гендерные особенности [ и соавт., 2000, , 2004, , 2010], то состояние вегетативного статуса при артериальной гипертензии (АГ) является предметом дискуссии [и соавт., 2001]. Одним из наиболее доступных маркеров активности вегетативной нервной системы (ВНС) является вариабельность ритма сердца (ВРС), которая служит индикатором адаптационных возможностей организма [, 1997, , 1998]. ВРС меняется в зависимости от возраста, пола и наличия тех или иных заболеваний [ и соавт., 2002]. Согласно данным ряда авторов, снижение ВРС отмечается у пациентов, страдающих ССЗ [, 1997, Virtanen R., 2003], причем некоторые показатели ВРС рассматриваются в качестве фактора неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза [Diaz A. и соавт., 2005, Jansky I. и соавт., 2004]. Имеются работы, посвященные изучению вегетативной дисфункции при ожирении [Grassi G. и соавт. 2001, Esler M. и соавт. 2001], практически отсутствуют данные об особенностях ВРС у мужчин и женщин в возрастной группе от 40 до 60 лет, когда происходит возрастная перестройка регуляторных систем. Дискуссионными остаются вопросы взаимосвязи состояния ВНС и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у мужчин и женщин. Недостаточно изучены половые особенности гормональных изменений и их влияние на вегетативный статус.

Цель исследования: изучить гендерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у пациентов с метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Исследовать вариабельность ритма сердца у мужчин в возрасте 40-60 лет с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом.

2. Исследовать вариабельность ритма сердца у женщин в период пери - и постменопаузы (возраст 40-60 лет) с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом.

3. Оценить особенности вегетативного статуса с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (, 1998г) у мужчин в возрасте 40-60 лет с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом.

4. Оценить особенности вегетативного статуса с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» (, 1998г) у женщин в период пери - и постменопаузы с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом.

5. Изучить взаимосвязь параметров вариабельности ритма сердца с активностью ренина плазмы, уровнями альдостерона, лептина и половых гормонов у мужчин и женщин с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом в возрасте 40-60 лет.

6. Сопоставить гендерные различия вегетативного и гормонального статуса у мужчин и женщин с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом в возрасте 40-60 лет.

Научная новизна. В работе впервые проведена оценка и сопоставление гендерных особенностей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у здоровых лиц, а также у пациентов с наличием АГ и метаболическим синдромом в возрасте 40-60 лет. Впервые исследовано значение и роль мощности волн сверхнизкой частоты (VLF), отражающих нейрогуморальный статус, у пациентов с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом в возрасте 40-60 лет. Впервые выполнена оценка взаимосвязи уровня половых гормонов, лептина, компонентов РААС и показателей вариабельности ритма сердца у мужчин и женщин с наличием либо отсутствием АГ и с метаболическим синдромом в возрасте 40-60 лет.

Практическая значимость.

1. У мужчин независимо от наличия или отсутствия АГ и метаболического синдрома и у женщин с метаболическим синдромом информативным методом для комплексной оценки нарушений вегетативной нервной системы с определением тактики их коррекции является анализ вариабельности ритма сердца и анкетирование с использованием «Вопросника для выявления признаков вегетативных нарушений» (, 1998г).

2. Методом выбора для выявления нарушений вегетативной нервной системы у женщин без метаболического синдрома является исследование вариабельности ритма сердца.

Положения, выносимые на защиту.

1. У мужчин в возрасте 40-60 лет независимо от наличия или отсутствия АГ и МС по данным вариабельности ритма сердца активность симпатической нервной системы выше, чем у женщин, имеющих более выраженные вагусные влияния на сердце.

2. У женщин независимо от наличия или отсутствия АГ и МС спектральный показатель %VLF, свидетельствующий о нейрогуморальной и метаболической активации, достоверно выше по сравнению с мужчинами, при этом доля мощности VLF в спектре достоверно выше у женщин с АГ и с МС.

3. Параметры вариабельности ритма сердца имеют достоверные корреляционные связи с уровнем половых гормонов, лептина и компонентами РААС без гендерных различий.

4. У женщин в пери - и постменопаузе независимо от наличия или отсутствия АГ и МС явления вегетативной дистонии более выражены по сравнению с мужчинами сопоставимого возраста.

Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных эссенциальной АГ и пациентов с АГ в сочетании с МС в ГКБ №61.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. (протокол №1 от 01.01.2001г). Материалы диссертации представлены на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 19-22 мая, 2008 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября, 2008г.), 19th European Meeting on Hypertension (Milan, June 12-16, 2009), 20th European Meeting on Hypertension (Oslo, June 18-21, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 листе машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 83 отечественных и 207 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 27 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 140 пациентов, у которых до участия в исследовании было получено добровольное информированное согласие. Основную группу составили 115 больных с АГ, которые в зависимости от наличия или отсутствия МС были разделены на две группы: пациенты с АГ и пациенты с МС. Группу контроля составили 25 пациентов без АГ с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Каждая из этих групп была разделена на подгруппы по половому признаку: группу IА составили мужчины без АГ (N=12), группу IБ – женщины без АГ (N=13), группу IIА – мужчины с АГ (N=20), группу IIБ – женщины с АГ (N=20), группу IIIА – мужчины с МС (N=30), IIIБ – женщины с МС (N=45).

Контрольную группу составили пациенты 40-60 лет без АГ с нормальным ИМТ, находившиеся на стационарном лечении по поводу обострения хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, синдрома раздраженной толстой кишки, остеохондроза грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Обследование пациентов данной группы проводилось в период ремиссии.

Критериями включения в основную группу служили возраст больных 40-60 лет, наличие эссенциальной АГ, АГ в рамках МС, отсутствие систематической антигипертензивной терапии на протяжении 3 месяцев. Диагноз АГ был установлен согласно рекомендациям ESH-ESC (2007г ), МС – критериям IDF (2005г).

Критериями исключения из исследования были симптоматические АГ, клинические проявления ишемической болезни сердца, атеросклероза сосудов головного мозга или периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность, клинико-лабораторные проявления хронических заболеваний печени и почек, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, наличие острых воспалительных заболеваний любой локализации, злокачественные новообразования (в течение последних 5 лет), заболевания центральной нервной системы, требующих проведения медикаментозной терапии, препараты, оказывающие влияние на вегетативную нервную систему и частоту сердечных сокращений (ЧСС) (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, агонисты центральных альфа2-адренорецепторов, симпатолитики).

Клиническая характеристика обследованных групп представлена в таблицах 1, 2.

Группы мужчин были сопоставимы по основным демографическим, эпидемиологическим и клиническим данным (табл.1). Статистически значимых различий по степени АГ и продолжительности АГ в группах IIА и IIIА обнаружено не было. Различия антропометрических данных у обследованных мужчин обусловлены критериями включения, в соответствии с которыми в IIIА группу вошли пациенты с абдоминальным ожирением.

Таблица 1 – Клиническая характеристика обследованных мужчин

Показатель	Группа IА (N=12)	Группа IIА (N=20)	Группа IIIА (N=30)
Возраст, лет	51,3±6,8	52,5±6,5	50,9±7,2
Курение, n (%)	6(50)	7(35)	14(47)
САД, мм. рт. ст.	123,0±5,5	171,5±25,0 *	180,5±20,5 *
ДАД, мм. рт. ст.	74,4±8,0	95,5±12,0 *	105,0±17,4 *
Степень АГ 1/2/3, %	-	5,0/10,0/85,0	7,0/13,0/80,0
Продолжительность АГ, лет	-	9,4±7,1	8,3±7,1
ИМТ, кг/м²	24,2±1,0	24,0±1,3	35,4±6,0 *#
ОТ, см	90,2±3,7	91,6±2,2	111,0±11,1*#
ОТ/ОБ	0,90±0,06	0,94±0,05	1,06±0,07 *#
Степень ожирения: I/II/III, %	-	-	63/27/10
Продолжительность ожирения, лет	-	-	13,8±5,2

*-p<0,05- по сравнению с группой IA;

#- p<0,05- по сравнению с группой IIA.

Обследованные группы женщин были также сопоставимы по возрасту и распространенности табакокурения (табл.2). Группы IIБ и IIIБ не отличались по уровню САД, ДАД, степени АГ и продолжительности АГ. Достоверные различия количества женщин, находящихся в пери - и постменопаузе, отсутствовали.

Таблица 2 – Клиническая характеристика обследованных женщин

Показатель	Группа IБ (N=13)	Группа IIБ (N=20)	Группа IIIБ (N=45)
Возраст, лет	52,6±6,1	54,3±5,5	53,9±5,2
Курение, n (%)	3(23)	5(25)	10(22)
САД, мм. рт. ст.	115,5±8,0	169,0±25,2 *	175±21,0 *
ДАД, мм. рт. ст.	72,4±5,5	96,0±12,4 *	102,4±10,5 *
Степень АГ 1/2/3, %	-	5,0/10,0/85,0	4,0/11,0/85,0
Продолжительность АГ, лет	-	9,2±7,8	10,0±8,2
Пери - / постменопауза, n (%)	6(46)/8(54)	8(40)/12(60)	19(42)/26(58)
Продолжительность постменопаузы, лет	1,7±2,6	5,0±4,5 *	6,2±6,1*
ИМТ, кг/м²	23,2±1,5	23,9±1,2	36,1±5,9 *#
ОТ, см	77,3±3,2	77,9±2,0	100,9±14,7*#
ОТ/ОБ	0,81±0,03	0,82±0,02	0,94±0,07 *#
Степень ожирения: I/II/III, %	-	-	71/20/9
Продолжительность ожирения, лет	-	-	12,2±6,4

*-p<0,05- по сравнению с группой IБ;

#- p<0,05- по сравнению с группой IIБ.

Лабораторные исследования включали изучение липидного спектра, параметров углеводного обмена, гормональное исследование с определением уровней эстрадиола, тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), лептина, альдостерона, активности ренина плазмы (АРП) в сыворотке крови с помощью радиоиммунного анализа.

Всем пациентам для оценки вегетативного статуса проводилось мониторирование электрокардиограммы в течение 24ч по Холтеру с проведением проб (активной ортоклиностатической и с глубоким управляемым дыханием) с дальнейшим анализом ВРС при использовании цифрового регистратора CardioMem CM 3000, программного пакета CardioDay версия 1,8 фирмы «Getemed» (Германия). В соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [1996г] оценивались временные показатели - SDNN (мс), SDANN (мс), SDNN index (мс), pNN50%, RMSSD (мс), спектральные показатели - ТР (total power, мс2), LF (low frequency), n. u., HF (high frequency) n. u., LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса).

Оценка состояния ВНС также проводилась с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» [, 1998г].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета компьютерных программ SPSS 11,0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (М±σ), в случае распределения отличного от нормального – медианы с указанием 25 и 75 процентилей (Ме(25;75‰)), а также в виде % от анализируемой группы. Сравнение групп проводилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Для множественных межгрупповых сравнений применялся критерий Крускала-Уоллеса. С целью определения независимости влияния одного фактора из множества других проводился многофакторный регрессионный анализ. Достоверность различий между качественными показателями оценивалась с помощью критерия χ2. Для выявления взаимосвязей рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона (r), и при отличном от нормального распределения или для оценки качественных признаков – коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.