Стандарты практических знаний и умений по внутренним болезням

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»

(ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава)

Стандарты ПРАКТИЧЕСКИХ знаний и умений

по внутренним болезням

Методическое пособие для студентов 4 курса лечебного факультета

по летней производственной практике

«Помощник врача стационара (терапевтического)»

Методическое пособие утверждено Учёным Советом Красноярской государственной медицинской академии

Рецензент:

д. м.н., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней профессор

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом КрасГМА

Составители: сотрудники кафедры внутренних болезней №2: проф. , доценты , , ассистенты: , ,

2008

В наше время человек переживает серьёзный информационный стресс. Обилие новых и часто противоречивых данных в различных областях медицины диктует необходимость издания методических рекомендаций, содержащих краткую, точную и, вместе с тем, современную информацию. В программе подготовки врача, помимо теоретического базиса, позволяющего правильно трактовать те или иные проявления в клинической картине заболевания, правильно объяснить полученные находки, а также обосновано назначить лечение, немалое место занимает обучение простейшим исследовательским манипуляциям (умениям), необходимым для проведения физикального обследования больного, диагностических исследований и ведения конкретного больного. Кроме того для будующей практической деятельности подготавливаемые специалисты должны получить практические знания, позволяющие интерпретировать данные дополнительных методов обследования. В тоже время, описания этих практических знаний и умений разрознены и в некоторых ситуациях неоднозначны. Авторы настоящих рекомендаций преследовали цель дать краткое описание практических знаний и умений, позволяющее студенту быстро сориентироваться у постели больного на практическом занятии, а также в период ночного дежурства. Таким образом, данные рекомендации призваны стать карманным справочником, помогащим студентам в работе с больным. Другой цель настоящего издания явилась унификация подходов к оценке знаний и умений студентов, что будет способствовать увеличению объективности преподавателей. Представленные методические рекомендации ни коем образом не подменяют фундаментальных трудов, монографий и руководств. В данном практическом пособии изложены лишь минимальные практические знания и умения, необходимые врачу-терапевту. Для более глубокого освоения этого раздела образовательной программы следует использовать руководства по пропедевтике внутренних болезней, функциональной и лабораторной диагностике и прочие.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

СОЭ. Скорость оседания эритроцитов – это неспецифический показатель активности воспалительного процесса, связанный с изменениями белкового состава и вязкости крови. Увеличение этого показателя бывает при инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, а также опухолях, ожогах, беременности и др. Нормальные показатели у мужчин - 3-10 мм/час, женщин – 3-15 мм/час.

Белковые фракции. Изменение соотношений белковых фракций (диспротеинемия) возникает при воспалительных заболеваниях, потерях (или недостаточном синтезе) альбуминов, а также избыточном синтезе глобулинов. Нормальное содержание альбуминов – 40-50 г/л (51-61%), глобулинов – 20-30 г/л (39-49%). Нормальное содержание различных фракций глобулинов: α1 – 3,6-5,6%, α2 – 5,1-8,3%, β – 9-13%, γ – 15-22%.

Серомукоид. Это неспецифический показатель воспалительного процесса. Нормальные показатели – 0,22-0,28 г/л.

Сиаловые кислоты. Это неспецифический показатель воспалительного процесса. Нормальные показатели – 2,0-3,36 ммоль/л.

С-реактивный белок. Это неспецифический показатель воспалительного процесса. В норме он отрицательный.

2. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПОРОКАХ (МИТРАЛЬНОМ, АОРТАЛЬНОМ)

Рентгенограмма сердца при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. На рентгенограмме сердца в прямой проекции отмечается увеличение 2-й дуги по правому контуру за счёт увеличения правого предсердия, увеличение 2-й и 3-й дуг по левому контуру за счёт увеличения лёгочного ствола и ушка левого предсердия, что сопровождается сглаживанием талии сердца. Данная рентгенологическая картина характерна для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия.

Рентгенограмма сердца при митральной недостаточности. На рентгенограмме сердца в прямой проекции отмечается увеличение 2-й, 3-й и 4-й дуг по левому контуру за счёт увеличения лёгочного ствола, ушка левого предсердия и левого желудочка, что сопровождается сглаживанием талии сердца. Данная рентгенологическая картина характерна для митральной недостаточности.

Рентгенограмма сердца при аортальном пороке. На рентгенограмме сердца в прямой проекции отмечается увеличение 4-й дуги по левому контуру за счёт увеличения левого желудочка, верхушка сердца закруглена, талия сердца подчёркнута. Данная рентгенологическая картина характерна для аортального порока.

3. ЭКГ-ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Формирование крупноочагового (Q-волнового) инфаркта миокарда начинается с изменения зубца Т, который становится высоким, широким, равнобедренным, заострённым, что свидетельствует о трансмуральной ишемии и знаменует развитие острейшей стадии инфаркта. Вслед за этим появляется элевация сегмента ST дугой, обращённой от изолинии. Формируется монофазная кривая (кривая Парди). Затем развивается некроз миокарда, проявляющийся появлением патологического зубца Q (длительностью >или=0,03с; по амплитуде - >1/4 R, в III - >1/3 R, в AVL - >1/2 R, V1-V2 – любого размера, V5-V6 - >15%R), что свидетельствует об острой стадии инфаркта. После этого наблюдается снижение или исчезновение зубца R, сегмент ST возвращается к изолинии и формируется отрицательный зубец Т. Последнее свидетельствует о переходе в подострую стадию инфаркта. В стадию постинфарктного кардиосклероза сегмент ST находится на изолинии, сохраняется патологический зубец Q и может наблюдаться слабо отрицательный (не более 2 мм) отрицательный Т. В отведениях, отражающих противоположную инфаркту стенку миокарда, наблюдаются реципрокные (зеркальные) изменения: депрессия ST, увеличение R, формируется высокий положительный зубец Т.

В случае развития мелкоочагового (неQ-волнового) инфаркта миокарда вместо подъёма сегмента ST может наблюдаться его депрессия, патологический зубец Q не формируется, отрицательный зубец появляется раньше Т и сохраняется более 1 недели.

Локализацию инфаркта определяют по отведениям:

Ø  V1-V2 – перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5-V6).

Ø  V1-V4 – передне-перегородочный (обычно сочетается с исчезновением Q в отведениях V5-V6).

Ø  V3-V4 – передний.

Ø  V1-V6, I, AVL – передний распространённый (передне-боковой)

Ø  I, AVL, V6 – боковой.

Ø  I, AVL – верхне-боковой (для подтверждения записывают верхние грудные отведения – на 1-2 ребра выше обычного).

Ø  II, III, AVF, V4-V6 – нижне-боковой

Ø  II, III, AVF – нижний

Ø  Реципрокные (противоположные инфаркту) изменения в отведениях V1-V2 (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST с последующим увеличением зубца T) – задний (для подтверждения записываются задние грудные отведения – V7-V9)

Ø  Подъём сегмента ST >1мм в V3R, V4R – правого желудочка.

4. ПОКАЗАНИЯ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ

Показания: диагностика ИБС и уточнение функционального класса стенокардии, оценка проводимой терапии у больных ИБС, выявление гипертензионного синдрома, изучение инотропного и хронотропного резервов миокарда, экспертиза здоровых людей с определённой профессией (лётчики).

Критерии оценки: проба оценивается как положительная при выявлении депрессии сегмента ST более 0,08с, не менее чем на 1 мм. Хронотропный резерв оценивается по нарастанию частоты в зависимости от мощности нагрузки, инотропный резерв оценивается по двойному произведению (АДс*ЧСС/100) и работе, проделанной пациентом.

5. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ

билирубин – маркер пигментного обмена (норма до 19 мкмоль/л). Гипербилирубинемия – проявление синдромов холестаза, печеночноклеточной недостаточности или ферментопатии (синдром Жильбера);

АЛТ, АСТ – маркеры синдрома цитолиза. Повышение трансаминаз свидетельствует об активности печеночного процесса (норма до 40 ЕД);

протромбиновое время и протромбиновый индекс. Протромбиновый индекс (норма 80 – 105%) – это суммарная активность факторов свертывания, синтезированных в печени. Резкое падение индекса у больных с печеночной патологией указывает на угрозу печеночной комы, выраженную печеночноклеточную недостаточность;

фибриноген – уменьшается при синдроме печеночноклеточной недостаточности (норма 1,6 – 4,5 г/л);

щелочная фосфатаза (ЩФ) – маркер синдрома холестаза (норма до 270 ЕД), неспецифический фермент (попадает в сыворотку из печени, костной ткани, кишечника и плаценты). Специфичность ЩФ увеличивается при одновременном исследовании других ферментов холестаза – гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ), лейцинаминопептидазы;

белковые фракции – альбумины, a, b, и γ- глобулины синтезируются преимущественно в печени. Выраженность белковых изменений зависит от тяжести и длительности болезни. Гипоальбуминемия характерна для активных циррозов печени. Повышение гамма-глобулинов отражает активность гуморального звена иммунитета, что свойственно активному гепатиту и циррозу печени;

холестерин – изменяется при синдроме холестаза (гиперхолестеринемия). При синдроме печеночноклеточной недостаточности содержание холестерина в сыворотке снижено (верхняя граница нормы – 5,2 ммоль/л).

Общий белок (норма 60-80 г/л). Уровень общего белка остается нормальным у большинства больных с патологией печени, но часто снижены альбумины и повышены глобулины. При тяжелых формах острого вирусного гепатита уровень общего белка часто повышается, а содержание альбуминов снижается.

Тимоловая проба – чувствительна к повышению гамма - и бета-глобулинов. Проба неспецифична для печени и в ряде случаев бывает положительной при многих заболеваниях. Тимоловая проба – проба коллоидоустойчивости. Она основана на электрофотометрическом определении степени мутности сыворотки крови сравнительно со стандартными растворами через 30 минут после добавления тимолового реактива. Показатели обозначаются в единицах светопоглощаемости (норма – 1,5 ед.). Эта проба отражает больше воспалительную реакцию, чем непосредственно печёночные повреждения. Может быть положительной при безжелтушных и острых гепатитах, жировой дистрофии печени и циррозах. При других болезнях, сопровождающихся гиперглобулинемией, коллагеновых заболеваниях, длительной желтухе с резким повышением фосфолипидов.

6. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ЕЕ ОЦЕНКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ГАСТРИТЕ

Нормальные показатели секреторной функции желудка

Основные показатели секреции желудка	Секреция желудка
Натощак	Базальная	Стимулированная
Перорально (коффеин, ал-коголь, капус-тный сок)	Простой гистами-новый тест	Тест Кая, пента-гастрин
Объем сока в мл/час	До 50	50-100	80-100	100-150	150-200
Общая кислотность в титр. ед., мэкв/л	20-40	40-60	50-70	60-100	100-120
Свободная соляная кислота	0-20	20-40	30-50	50-70	80-110
Дебит-час в мэкв/ч соляной кислоты		1,5-5,5	6,0-8,0	4,5-14,5	18-26
Дебит-час в мг/час соляной кислоты		50-175		175-400
Пепсин по Туголукову: концентрация в мг/%	До 20	20-40	30-50	50-65	50-75
Дебит в мг/час пепсина	До 10	10-40	20-50	50-90	90-160
Дебит-час соляной кислоты в мг	0,У1Н1 + У2Н2 + У3Н3 + У4Н4)
Дебит-час соляной кислоты в мэкв/час	У1Н1 + У2Н2 + У3Н3 + У4Н4 1000

У – объем сока в порции

Н – титрационные единицы

0,036 – коэффициент перевода в мг соляной кислоты

ПРИМЕРЫ:

Анализ желудочного сока с гистамином

Показатели секреции	Натощак	Базальная	Стимулированная
Количество сока в мл	100
Общая кислотность в т. е.	80		-80
Свободная соляная кислот в т. е.	50		0
Дебит-час соляной кислоты В мэкв/час	-	12	23,1
Слизь	++	+ + + +	+ ++ ++ ++
Лейкоциты в п/зр.	3 – 5	3-7	5-7

Имеется повышенное количество сока натощак (норма 50 мл), в базальной (норма до 100 мл) и стимулированной (норма 100-150) порциях. Повышена кислотность общая и свободная натощак (норма 40/20 т. е.), в базальной (норма 60/40 т. е.) и стимулированной (норма 100/70 т. е) порциях. Увеличен дебит-час соляной кислоты в базальном (норма 1,5 – 5,5 ммоль/час) и стимулированном (норма 14,5 ммоль/час) соке.

Заключение: подобная картина желудочного сока характерна для язвенной болезни с гиперстимуляцией «вагуса» или для синдрома Золлингера - Эллисона.

Анализ желудочного сока с гистамином

Показатели секреции	Натощак	Базальная	Стимулированная
Количество сока в мл	10
Общая кислотность в т. е.	20
Свободная соляная кислот в т. е.	0	5-0-2-8
Дебит-час соляной кислоты В м/моль	-	0,95 м/моль	1,71 м/моль
Слизь	++++	+++ +++ + ++ + ++	++++++ +++++++
Лейкоциты в п/зр.	7-10	В большом количестве	В большом количестве

Имеется снижение количества сока, общей и свободной соляной кислоты в базальной и стимулированной секреции, значительно снижен дебит-час кислоты. Имеется в соке большое количество слизи и лейкоцитов во всех порция

Заключение: подобная картина желудочного сока характерна для хронического диффузного гастрита с атрофией в фазу обострения.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ХОЛАНГИТЕ

Анализ дуоденального зондирования: получены три порции желчи. Вторая порция (В) желчи в количестве 100 мл (норма – 30-60 мл), мутная оливкового цвета содержит большое количество слизи, лейкоцитов (норма до 10 в поле зрения), слущенного эпителия, а также большое количество билирубината кальция и кристаллов холестерина. Порция А и С не изменены.

Заключение: подобная картина характерна для обострения хронического холецистита с застоем желчи (гипомоторная дискинезия), концентрационная способность желчного пузыря не нарушена.

Анализ дуоденального зондирования: получены три порции желчи, выделительная функция желчных путей и желчного пузыря не нарушены. Во всех порциях желчи имеется большое количество лейкоцитов, слизи, слущенного эпителия и яйца сибирской двуустки. Концентрационная способность желчного пузыря не нарушена.

Заключение: подобная картина характерна для хронического описторхоза, осложненного холециститом и холангитом. При этом должна быть гепатомегалия и температура, так как диагноз холангита по дуоденальному зондированию выставить трудно.

8. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

Желудок расположен обычно, с ровными контурами. Газовый пузырь обычной формы. Складки слизистой желудка утолщены, извиты, на малой кривизне желудка в области угла имеется «ниша» (диаметр, размеры) овальной формы с валом инфильтрации и конвергенцией складок к ней. Напротив язвы со стороны большой кривизны имеется симптом «указующего перста». ДПК деформирована в виде треугольника.

Заключение: подобная рентгенкартина характерна для язвенной болезни желудка в фазе обострения и язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной рубцово - язвенной деформацией.

9. РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ПНЕВМОНИЯХ И ПЛЕВРИТЕ

На рентгенограмме органов грудной клетки на фоне усиленного легочного рисунка определяются очаговые тени средней плотности различной величины без четких очертаний.

Заключение: очаговая пневмония.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется инфильтрация легочной ткани (соответственно сегменту или доле) однородной или неоднородной структуры и усилена тень корней.

Заключение: сегментарная или долевая пневмония.

Плеврит: при небольшом количестве жидкости рентгенологических изменений может не быть, по мере увеличения жидкости отмечается более высокое положение купола диафрагмы и не развернуты синусы (боковой и задний). При большом количестве жидкости интенсивное затемнение над куполом диафрагмы, однородная структура с косой границей. При очень большом количестве жидкости срединная тень может быть смещена в здоровую сторону.

10. Показания к исследованию гликемического профиля и его оценка.

В норме уровень глюкозы натощак 3,3-5,5 ммоль/л, в течение суток не более 7,8 ммоль/л.

Исследование гликемического профиля проводят:

в случае диагностики явного сахарного диабета, с целью динамического контроля за состоянием углеводного обмена на фоне сахаропонижающей терапии (инсулин, таблетки).

В соответствии с критериями диагностики сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.) диагноз может быть установлен при наличии одного из следующих условий:

Клинические симптомы сахарного диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря массы тела) в сочетании с уровнем глюкозы в капиллярной крови в произвольное время (вне зависимости от времени приёма пищи) большим или равным 11,1 ммоль/л. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак (голодание не менее 8 часов), больший или равный 6,1 ммоль/л. Уровень глюкозы в капиллярной крови через 2 часа после нагрузки глюкозой (75 г) больший или равный 11,1 ммоль/л.

Критерии компенсации сахарного диабета у больных с сахарным диабетом 1 типа:

Глюкоза (ммоль/л)	Оптимальный уровень	Удовлетворительный уровень	Неудовлетворительный уровень
Натощак (перед едой)	4,0-5,0	5,1-6,5	>6,5
После еды (пик)	4,0-7,5	7,6-9,0	>9,0
Перед сном	4,0-5,0	6,0-7,5	>7,5

Критерии компенсации при сахарном диабете 2 типа:

Глюкоза (ммоль/л)	Оптимальный уровень (низкий риск)	Макрососудистый риск (удовлетварит.)	Микрососудистый риск (неудовлетварит.)
Натощак (перед едой)	<5,5	>5,5	>6,0
После еды (пик)	<7,5	>7,5	>9,0

11. ОЦЕНКА лабораторных показателей ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ (кетоновые тела, ацетон в моче, рН крови)

В норме уровень кетоновых тел до 5 мг%, ацетон в моче не определяется, рН – 7,36-7,44. При умеренном, компенсированном кетоацидозе уровень кетоновых тел повышается до 15-25 мг%, ацетон в моче + или ++, рН в пределах нормы или сдвиг не более 7,3.

При выраженном декомпенсированном кетоацидозе уровень кетоновых тел в пределах 25-75 мг%, ацетон в моче +++ или ++++, отмечается сдвиг рН в кислую сторону 7,1<рН<7,3.

В стадии комы уровень кетоновых и более мг%, ацетонурия ++++, рН<или=7,0.

12.КЛИНИЧЕСКОЕ ТОЛКОВАНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА БОЛЬНОГО ПРИ ГИПЕР – И ГИПОТИРЕОЗЕ, ГИПЕР – И ГИПОКОРТИЦИЗМЕ

Для оценки тиреоидного статуса больного исследуется уровень тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и уровень ТТГ (тиреотропного гормона). В норме уровень Т3 – 1,2-2,8 нм/л, Т4 – 60-160 нм/л, ТТГ – 0,5-5,0 мкед/мл. При гиперфункции щитовидной железы уровень Т3 и Т4 повышен, уровень ТТГ – подавлен (снижен) или нормальный. При гипофункции щитовидной железы (первичный гипотиреоз) уровень Т3 и Т4 снижен, ТТГ повышен. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ также может быть сниженным.

При гиперкортицизме (болезни Иценко - Кушинга) или синдроме Иценко – Кушинга оценивается уровень кортизола, его метаболитов в суточной моче (17OS) и метаболитов половых гормонов (17 KS), суточный ритм кортизола. В норме уровень кортизола – 250-650 нм/л, 17KS – 4-15 мг/сут (муж.) и 3-10 мг/сут (жен.), OS – 4-15 мг/сут.

При гиперкортицизме отмечается повышение базального уровня кортизола, нарушение циркадного ритма (в норме наибольший уровень отмечается в утренние часы, наименьший – в вечернее время). При гиперкортицизме повышается уровень 17OS-17KS.

13. АНАЛИЗЫ КРОВИ ПРИ АНЕМИЯХ (ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ, В12-ДЕФИЦИТНОЙ, АПЛАС-ТИЧЕСКОЙ, ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ)

анализ крови при железодефицитной анемии: характеризуется снижением гемоглобина менее 100 г/л и эритроцитов менее 3,0 х 1012/л. Цветной показатель ниже 0,8 (гипохромия). Анизо – и пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов +++. СОЭ незначительно ускорена. Количество лейкоцитов, формула и количество тромбоцитов не изменяется.

анализ крови при В12- дефицитной анемии: снижение гемоглобина и эритроцитов от умеренных до очень низких показателей (напр., гемоглобин 50 г/л и эритроциты 1,0 х1012 г/л). Цветной показатель всегда больше 1,0 (гиперхромия). Макроформы эритроцитов с наличием в них телец Жолли и колец Кэбота, гиперхромия). Могут быть в периферической крови мегалоциты (гигантские эритроциты). СОЭ умеренно ускорена. Может быть лейко - и тромбоцитопения. Формула не изменена, но могут быть полисегментированные нейтрофилы.

анализ крови при апластической анемии: характеризуется нормохромной тяжелой анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией (панцитопенией). В формуле снижено число гранулоцитов и увеличено число лимфоцитов. СОЭ ускорена. Резко снижено число ретикулоцитов.

анализ крови при гемолитической анемии: снижение гемоглобина и эритроцитов зависит от степени гемолиза. Цветной показатель в норме. СОЭ ускорена. Количество тромбоцитов, лейкоцитов и формула не изменены. Имеется большой ретикулоцитоз. При наследственной анемии Минковского – Шоффара могут быть микросфероциты (своеобразные эритроциты). Снижена осмотическая стойкость эритроцитов.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. ВЫПОЛНЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ, ПЕРКУССИИ И АУСКУЛЬТАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

Пальпация. При пальпации грудной клетки определяют ее резистентность, проверяют голосовое дрожание.

Перкуссия. Положение больного при проведении перкуссии грудной клетки – стоя или сидя. Начинают с топографической перкуссии, позволяющей определить границы легких. Определение границ начинают с нижней границы правого легкого последовательно по всем линиям, затем – левого легкого. Нижняя граница имеет с обеих сторон одинаковое симметричное направление. В норме нижняя граница лёгких:

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
парастернальная	4-е ребро	-
среднеключичная	6-е ребро	6-е ребро
передняя подмышечная	7-е ребро	7-е ребро
средняя подмышечная	8-е ребро	8-е ребро
Задняя подмышечная	9-е ребро	9-е ребро
лопаточная	10-е ребро	10-е ребро
паравертебральная	Остистый отросток 11-го позвонка	Остистый отросток 11-го позвонка

После определения нижней границы при спокойном дыхании определяют подвижность нижних легочных краев последовательно на глубоком вдохе, затем – на глубоком выдохе. Подвижность лёгочного края по средней подмышечной линии 6-8 см. Определение верхней границы производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Высота стояния верхушек спереди на 3-5 см выше ключицы, сзади – на уровне 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига (5-6 см) определяется перкуторно от середины трапециевидной мышцы кнаружи и кнутри до притупления звука. Затем переходят к сравнительной перкуссии на всем протяжении легких.

Аускультация. Выслушивание проводится на строго симметричных участках. Положение больного – стоя или сидя. Дыхание больного должно быть спокойным, глубоким, через нос (только по требованию врача – через рот при определении хрипов). Шум трения плевры лучше выслушивать в нижне-боковых отделах грудной клетки (там наибольшая экскурсия легких). Сначала производится аускультация верхних отделов, затем нижних, в последовательности: передняя поверхность грудной клетки, затем боковые и задняя. Определяется характер дыхания (везикулярное, бронхиальное или их изменения в зависимости от имеющихся патологических условий), наличие хрипов (сухие, влажные) и их локализация.

2. ОПРЕДЕЛИТЬ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Определение относительной тупости сердца. Перкуссию начинают с определения сначала правой, затем левой и, наконец, верхней границы сердца. Вначале определяют нижнюю границу правого лёгкого для суждения о высоте стояния диафрагмы, которая оказывает влияние на положение границ сердечной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на 1 ребро выше нижней границы правого лёгкого, располагая его параллельно определяемой границе сердечной тупости (в норме в 4—м межреберье). Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по межрёберному промежутку по направлению к сердцу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают правую границу (в норме – на 1 см кнаружи от правого края грудины, образуется правым предсердием). Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно пальпаторно находят верхушечный толчок, который практически совпадает с левой границей сердца (в норме). При невозможности определения верхушечного толчка перкуссию следует проводить в 5-м межреберье от средней подмышечной линии по направлению к ожидаемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр по направлению к верхушке сердца до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают левую границу (в норме – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком). Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают перпендикулярно к грудине, по середине между срединно-ключичной и парастернальной линиями. Нанося перкуторный удар средней силы, постепенно перемещают палец-плессиметр параллельно грудине книзу до появления притуплённого перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращённому к ясному перкуторному звуку, отмечают верхнюю границу (в норме – у верхнего края III ребра, образуется конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия).

Определение абсолютной тупости сердца. Для определения абсолютной сердечной тупости пользуются тихой перкуссией, при этом передвигают палец-плессиметр в направлении от ясного звука к тупому. Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр до появления тупого звука (в норме – по левому краю грудины). Для определения левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько латеральнее левой границы относительной тупости параллельно грудине и, пользуясь тихой перкуссией, перемещают плессиметр медиальнее до появления тупого звука (в норме – совпадает с левой границей относительной сердечной тупости или отстоит на 1 см кнутри от неё). Исходной точкой для определения верхней границы абсолютной тупости сердца является верхняя граница относительной сердечной тупости. Палец-плессиметр перемещают сверху вниз до появления тупого звука (в норме – на IV ребре).

3. ОЦЕНИТЬ АКУСТИЧЕСКУЮ КАРТИНУ СЕРДЦА ПРИ ПОРОКАХ МИТРАЛЬНОГО И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНОВ

Стеноз устья аорты (аортальный стеноз)

I тон сохранён, грубый систолический шум с эпицентром в точке Боткина или II межреберье справа, шум проводится на сонные артерии справа, II тон на аорте ослаблен.

Недостаточность полулунных клапанов аорты

I тон на верхушке сердца – ослаблен, мягкий протодиастолический шум над аортой, проводится на верхушку сердца. II тон над аортой либо ослаблен (ревматизм), либо – усилен (атеросклероз, сифилис).

Стеноз левого венозного отверстия (митральный стеноз)

На верхушке сердца: I тон – хлопающий, щелочёк открытия митрального клапана, диастолический шум с пресистолическим усилением. Акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии.

Недостаточность митрального клапана.

На верхушке сердца – I тон ослаблен, систолический шум лучше выслушивается в положении больного лёжа на левом боку, шум проводится в левую подмышечную впадину. Акцент и расщепление II тона на лёгочной артерии.

4. ИЗМЕРИТЬ АД НА РУКАХ И НОГАХ

Для измерения АД имеет значение соблю­дение следующих условий:

1. Положение больного

• Сидя в удобной позе; рука на столе.

• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

2. Обстоятельства

• Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследо­ванием.

• Не курить 50 минут.

• Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

• Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, пе­риод отдыха следует продлить до 15-50 минут.

3. Требования к оснащению

• Манжета. Желательно выбрать соот­ветствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины пред­плечья и не менее 3/4 окружности руки).

• Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

4. Кратность измерения

• Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт. ст. производятся 2 дополни­тельных измерения. За конечное (регистри­руемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

• Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели.

5. Техника измерения

• Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления на 20 мм рт. ст. превышаю­щего систолическое (по исчезновению пуль­са).

• АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.

• Снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду.

• Аускультацию тонов Короткова производят над плечевой артерией.

• Уровень давления, при котором появ­ляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).

• Уровень давления, при котором про­исходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологи­ческих состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, кото­рая характеризуется значительным ослабле­нием тонов.

• Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжи­мающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать ар­терию мембраной фонендоскопа.

• При первичном осмотре пациента сле­дует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.

• У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произве­сти измерение АД стоя через 2 минуты.

• Целесообразно также измерять давле­ние на ногах, особенно у больных моложе 50 лет. Измерение АД на ногах желательно про­водить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. В норме артериальное давление на нижних конечностях на 15-20 мм рт. ст. выше, чем на верхних.

5. ВЫПОЛНЕНИЕ ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА.

Поверхностная пальпация живота выполняется против часовой стрелки от левой подвздошной области по ходу толстого кишечника. Определяется болезнененность и напряжение мышц живота, исключается раздражение переднего листка брюшины. Затем проводится глубокая скользящая пальпация живота по Образцову – Стражеско. Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, затем слепая кишка в правой подвздошной области. Пальпация поперечно - ободочного отдела толстого кишечника проводится сверху вниз от эпигастрия к лону. Затем определяется органная болезненность: классические болевые зоны при язвенной болезни ДПК расположены справа от пупка, при язвенной болезни желудка – в эпигастрии. Определяются точки проекции желчного пузыря, головки и тела поджелудочной железы. Пальпируются нижний край печени и селезенки на высоте вдоха. Определяется наличие асцитической жидкости методом флюктуации и перкуторно в положении больного на боку.

6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРОВ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ. Перкуторно определяется граница абсолютной тупости печени по трем линиям. Нижняя граница в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит: по срединно-ключичной линии - по нижнему краю правой реберной дуги, по парастернальной справа – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передне-срединной линии – на 5-6 см ниже края мечевидного отростка. Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по ходу левой реберной дуги до притупления перкуторного звука. Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют: по правой срединно-ключичной линии 9 – 11 см, по передней срединной линии – 7 – 9 см и 5 – 6 см – проекция левой доли печени.

7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИННИКА И ПОПЕРЕЧНИКА СЕЛЕЗЕНКИ. Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки осуществляется в положении больного стоя и лежа на правом боку тихо от ясного звука к тупому. В норме селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами, размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки перкутируют по 10-му ребру, в норме он равен 6 – 8 см.

8. ПАЛЬПИРОВАТЬ ПОЧКИ, ПРОВЕРИТЬ СИМПТОМ 12 РЕБРА.

Больной лежит на спине с вытянутыми ногами, пальпация производится бимануально, при каждом выдохе больного исследующий погружает пальцы правой руки глубже и глубже, подавая при этом левой ладонью поясничную область до ощущения соприкосновения обеих рук через брюшные покровы. Если почка увеличена или смещена, то на высоте вдоха пальцы правой руки получают ясное ощущение нижнего полюса. Симптом 12 ребра (Пастернацкого) проверяется так: левая рука плашмя лежит на одной стороне поясницы, а правой рукой поколачивают по тыльной поверхности левой. Симптом может быть положительным (сильная боль) при остром и хроническом пиелонефрите (в том числе и калькулезном). Необходимо помнить о миозитах и радикулитах (поколачивание тоже может быть болезненным).

9. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФОУЗОВ.

При пальпации лимфоузлов необходимо отмечать их величину (в сантиметрах или сравнивая с известными предметами), консистенцию, чувствительность и взаимосвязь между собой и с окружающими тканями. Пальпацию лимфоузлов проводят по ходу m. sternoclaidomastoideus, затылочных мышц, в подчелюстных подмышечных, кубитальных и паховых областях.

10. ПРОВЕСТИ ПАЛЬПАЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. При пальпации щитовидной железы определяют: а) размеры и положение; б) чувствительность; в) подвижность (при глотании); е) наличие или отсутствие лимфоузлов. В норме щитовидная железа мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная, лимфоузлы не пальпируются. Классификация размеров по ВОЗ: 0ст. – зоб не виден и не пальпируется; 1 ст. – пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении, при этом в железе могут быть один или несколько узлов; 2 ст. – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы.

11. ОЦЕНКА ГЛИКЕМИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ, РАСЧЕТ И КОРРЕКЦИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

Нормальный уровень глюкозы натощак и в течение суток – 3,3 – 5,5 ммоль/л. Может выявляться повышение в течении суток не более 7,8 ммоль/л.

Критерии компенсации сахарного диабета у больных с сахарным диабетом 1 типа:

Глюкоза (ммоль/л)	Оптимальный уровень	Удовлетварительный уровень	Неудовлетварительный уровень
Натощак (перед едой)	4,0-5,0	5,1-6,5	>6,5
После еды (пик)	4,0-7,5	7,6-9,0	>9,0
Перед сном	4,0-5,0	6,0-7,5	>7,5

Критерии компенсации при сахарном диабете 2 типа:

Глюкоза (ммоль/л)	Оптимальный уровень (низкий риск)	Макрососудистый риск (удовлетварит.)	Микрососудистый риск (неудовлетварит.)
Натощак (перед едой)	<5,5	>5,5	>6,0
После еды (пик)	<7,5	>7,5	>9,0

Рассчитывается амплитуда гликемических колебаний (разница между максимальным и минимальным уровнем глюкозы крови). В итоге дается заключение: компенсация, декомпенсация сахарного диабета. Расчет дозы инсулина производится исходя из реальной массы тела и давности заболевания: на первом году заболевания средняя суточная доза (ССД) составляет 0,3 – 0,5 ЕД на 1 кг массы тела больного; при давности заболевания более 1 года ССД возрастает до 0,7 ЕД на 1 кг массы. Далее в течение суток эта доза распределяется исходя из: 2/3 - на первую половину дня, одна треть на вторую половину дня. Соотношение инсулина короткого и продленного действия приблизительно 50: 50. С учетом заключения по гликемическому профилю проводится коррекция дозы инсулина исходя из фармакодинамики препаратов инсулина короткого и продленного действия (начало, пик действия, продолжительность действия).

12. РАСЧЕТ ДИЕТЫ БОЛЬНОМУ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Диета рассчитывается исходя из идеальной массы тела больного с учетом энергетических затрат в процессе его трудовой деятельности, физической активности. Идеальная масса тела определяется по индексу Брока: рост (в см) – 100 – 5 (мышечный тип), рост в см – 100 – 10 (астенический тип). Затем, рассчитав идеальную массу тела, студент подсчитывает суточный калораж больного, исходя из энергетических затрат больного: легкий физический труд – 20-25 ккал/кг; средний физический труд – 30-35 ккал/кг; тяжелый физический труд – 40-45 ккал/кг. Распределение белков, жиров и углеводов в течение суток от суточного калоража:углеводы – 50-60 %, белки – 15-16 %, жиры 35-24 %. Студент определяет количество белков, углеводов и жиров вначале в килокалориях, затем переводит в граммы, исходя из того, что при сгорании 1 грамма белков и углеводов выделяется 4 ккалории, при сгорании 1 грамма жира – 9 ккалорий. Затем студент переводит углеводы в хлебные единицы (ХЕ, одна ХЕ – 12 грамм углеводов) и распределяет полученные ХЕ в течение суток: первый завтрак – 20 %, второй завтрак – 15 %, обед – 20 %, полдник – 10 %, ужин – 20 %, поздний ужин – 15 %. Затем студент составляет меню на один день.

13. ЗАПИСАТЬ ЭКГ.

Пациент укладывается на спину. Места наложения электродов смачиваются водой и накладываются электроды. Красный электрод накладывается на правую руку, жёлтый электрод накладывается на левую руку, зелёный электрод накладывается на левую ногу, чёрный электрод накладывается на правую ногу. Грудные электроды: 1 – в 4-м межреберье справа от грудины, 2 – в 4-м межреберье слева от грудины, 4 – в 5-м межреберье по левой срединоключичной линии, 3 – на средине расстояния между 2-й и 4-й точками, 5 – по перпендикуляру к оси тела, проведённому от 4-й точки на уровне передней подмышечной линии и 6 – тоже на уровне средней подмышечной линии.

ЛИТЕРАТУРА

№ п/п	Наименование	Издательство	Год
Обязательная
1.	Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. [и др.]	М.: ГЭОТАР-Медиа	2012
2.	Благосклонная, : Учебник для мед. вузов / , ,	СПб.: СпецЛит,	2012
3.	Дедов, : учебник / , , .	М.: ГЭОТАР-Медиа	2012

Дополнительная

1.	Гольдберг, электрокардиография: наглядный подход /	М.: ГЭОТАР - Медиа	2009
2.	Интенсивная терапия : нац. руководство : в 2 т. / гл. ред. [и др.]	М.: ГЭОТАР - Медиа	2009
3.	Неотложная помощь в терапии и кардиологии: руководство / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
4.	Райдинг, Э. Эхокардиография: практическое руководство / Э. Райдинг	М.: МЕДпресс-информ	2010
5.	Руководство по кардиологии: учеб. пособие в 3-х т. / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
6.	Руководство по функциональной диагностике болезней сердца: научно-практическое пособие / [и др.]	М.: Золотой стандарт	2009
7.	Руководство по нарушениям ритма сердца / под ред. .	М.: ГЭОТАР - Медиа	2008
8.	Сторожаков, направления в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / ,	М.: Миклош	2008
9.	Тепляков, больных с хронической сердечной недостаточностью / ,	Томск: SТТ	2010
10.	Восстановительная медицина: учеб. пособие / под ред. [и др.]	Ростов н/Д: Феникс	2008
11.	Лекарственные средства: перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самосто-ятельной работы студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
12.	Внутренние болезни: эндокринология, профпа-тология, военно-полевая терапия: стандарты практических знаний и умений студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
13.	Дополнительные методы обследования больного в терапевтической практике (в 2-х ч.): учеб. пособие для студентов / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2011
14.	Неотложные состояния: алгоритмы практических навыков для студентов 4-6 курсов по спец.- Лечебное дело / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМА	2009
15.	Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии / сост.	Красноярск: тип. КрасГМУ	2009
16.	Стандарты для оценки практических знаний и умений по внутренним болезням: методические рекомендации для самост. работы студен-тов 4 курса лечебного факультета по производственной практике «Помощник врача стаци- онара (терапевтического)» / сост. [и др.]	Красноярск: тип. КрасГМУ	2009

Электронные ресурсы

1.	ЭБС КрасГМУ
2.	БД Ebsco
3.	БД MedArt
4	ЭБС Консультант студента