Страхование (стр. 8 )

Пункт правил	Страховые случаи	Код программы страхования
G	H
26.2.2.	инвалидность I, II, III группы или категория «ребенок-инвалид»	+	+
26.2.3.	смерть Застрахованного лица	+	+
26.2.1.	травма, явившаяся следствием НС, случайного острого отравления химическими веществами и ядами биологического происхождения		+

ПО РИСКУ «НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ»

ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ

ПО РИСКУ «УТРАТА БАГАЖА»

Пункт правил	Страховые случаи	Код программы страхования
A
Туры на воздушном транспорте
32.1.1.	повреждение, уничтожение или утрата багажа, официально переданного перевозчику	+

ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ

ПО РИСКУ «ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ»

Пункт правил	Страховые случаи	Код программы страхования
F
38.1	фактически произошедшее, внезапное, непредвиденное и непреднамеренное событие, в результате которого Страхователь (Застрахованный) обязан в силу судебного решения возместить третьим лицам вред, причиненный их жизни и/или здоровью, ущерб имуществу физического лица, а также ущерб, причиненный имуществу юридического лица	+

СТРАХОВЩИК: Должность__________________________ (подпись, ФИО) м. п.

СТРАХОВАТЕЛЬ: Должность______________________________ (подпись, ФИО) м. п.

Приложение к Правилам комплексного страхования граждан, выезжающих за рубеж, (типовым (единым) № 000

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА Заполняется лично Застрахованным лицом/законным представителем несовершеннолетнего Застрахованного лица

ВНИМАНИЕ! Все поля медицинской анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не полностью, не будет принята к рассмотрению.

Пожалуйста, соблюдайте следующий порядок заполнение анкеты: в электронном виде - удалите неправильный (да/ нет) ответ; на бумажном носителе - обведите правильный (да/нет) ответ; внесите информацию в свободные поля; отметьте знаком «Х» в полях o правильный выбор.

Ф. И.О. Застрахованного лица

Место работы

Должность

Дата рождения

Пол

Сроки поездки

Страна поездки

Цель поездки

Дата рождения

Пол

Вес, кг

Имеется ли у Вас в настоящее время или имелась в прошлом группа инвалидности?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, группу инвалидности и её причину

Группа инвалидности

Диагноз

В каком году установлена инвалидность

В каком году снята инвалидность

Укажите, пожалуйста, все медицинские учреждения, в которых Вы наблюдались (обращались за оказанием медицинских услуг) в течение последних 5 лет и наблюдаетесь в настоящее время (по месту жительства, по месту работы, у личного доктора, в другом учреждении)? (пожалуйста, подчеркните типы лечебных учреждений и впишите названия и адреса учреждений, Ф. И.О. лечащих врачей)

Районная поликлиника; Ведомственная поликлиника; Коммерческий медицинский центр; Онкологический диспансер; Физкультурный диспансер; Психоневрологический диспансер; Наркологический диспансер; Дерматовенерологический диспансер; Противотуберкулезный диспансер

Название

Адрес

Ф. И.О. лечащего врача

Проходили ли Вы курс лечения по поводу каких-либо заболеваний в течение последних 6 месяцев?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, диагноз, проведенное лечение (медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое), результат лечения (полное выздоровление, стихание симптомов при хроническом заболевании, остаточные явления)

Диагноз

Проведенное лечение

Результат лечения

Отмечаются ли у Вас в настоящее время какие-либо заболевания (острые, хронические)?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, полный диагноз и отметьте остроту процесса (острое заболевание, хроническое заболевание)

Диагноз

Острое

Хроническое

Отмечались ли у Вас в течение последних 5 лет какие-либо заболевания?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, год, полный диагноз, остроту процесса (острое, хроническое), отметьте тип и вид проведенного лечения (амбулаторное, стационарное; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое)

Год

Диагноз

Проведенное лечение (отметьте верное)

Амб.

Стац.

Мед.

Хирург.

Физиотер.

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Были ли у Вас травмы в течение последних 5 лет?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, год, вид травмы/диагноз, наличие осложнений, наличие остаточных явлений/жалоб в настоящее время

Год

Диагноз/вид травмы

Остаточные явления в настоящее время

Если «да», опишите симптомы

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

o

Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты в настоящее время?

Да

Нет

Если «да», укажите, пожалуйста, название препарата, дозировку и кратность приема

Название препарата

Дозировка и кратность приема

Укажите, пожалуйста, цифры Вашего артериального давления (максимального, минимального)

Максимальное

Минимальное

__________/______ мм рт. ст.

__________/______ мм рт. ст.

Подписывая настоящую Анкету, я, ________________________________________________________,:

- подтверждаю, что все ответы на вопросы настоящей анкеты являются правдивыми и содержат полную информацию;

- подтверждаю, что я проинформирован(а) о том, что в случае предоставления Страховщику заведомо ложных сведений, Страховщик вправе потребовать признания договора недействительным в соответствии с п.3 ст. 944 ГК РФ;

- разрешаю любому врачу или лечебному учреждению, имеющим какую-либо информацию о состоянии здоровья Застрахованного лица, сообщить эту информацию в ;

- предоставляю право произвести индивидуальную оценку риска, и в случае необходимости предложить мне: изменить условия страхования, пройти медицинское обследование или предоставить дополнительную информацию. _____________________________ ______________________________ « » ________ 20___ года

подпись Застрахованного лица/законного представителя несовершеннолетнего Застрахованного лица

Ф. И.О. Застрахованного лица/законного представителя несовершеннолетнего Застрахованного лица

дата

Приложение