История болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ С КУРСОМ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

(зав. кафедрой - доц. )

История болезни

Клинический диагноз: Закрытый двойной перелом средней трети большеберцовой – головки малоберцовой кости.

Куратор:

IV курс, 429 группа,

лечебно-профилактический факультет

Преподаватель: доц.

Минск 1999

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Носёк

Имя: Андрей

Отчество: Алексеевич

Возраст: 21 год

Пол: муж

Образование: средне-техническое

Профессия: слесарь

Место работы: МАЗ ВМУ

Постоянное место жительства: \250

Семейное положение: холост

Дата поступления в стационар: 30.Х.1999 г. 21.00

Диагноз при направлении: Закрытый перелом костей правой голени

Клинический диагноз: Закрытый двойной перелом средней трети большеберцовой – головки малоберцовой кости.

Жалобы больного

Жалобы на боли в области правой голени.

История настоящего заболевания

30.Х.99 получил бытовую травму в результате падения с высоты 0,7 метра

История жизни больного

Родился в 1978 г. первым ребенком у здоровых родителей, доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. В 1996 г. окончил ПТУ № 000. Работает слесарем на МАЗ ВМУ. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания. Курит, алкоголь употребляет умеренно. Проживает вместе с родителями в благоустроенной двухкомнатной квартире. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Настоящее состояние

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица - обычное. Рост 197 см, вес 94 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания смешанный. Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.

Нижние границы легких:	справа	слева
парастернальная линия	5 ребро
срединноключичная линия	6 межреберье
переднеподмышечная линия	7 межреберье
среднеподмышечная линия	8 межреберье	8 межреберье
заднеподмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье
позвоночная линия	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.

Границы тупости сердца:

	слева	сверху	справа
относительной	на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева	3 межреберье слева	на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной		4 межреберье слева	по левому краю грудины

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый.

Осмотр

1.  Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложено скелетное вытяжение. Положение правой нижней конечности: голень приподнята на шине Белера, спица Киршнера проведена через пяточную кость, по оси голени используют груз 5 кг.

2.  Пальпация: голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк, кожная температура на пораженной конечности не изменена.

3.  Измерения:

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 96cм; D = 93cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=40cм; D=37cм

окружность голени на 20 см дистальнее суставной щели S=35 D=37

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см ;на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

Клиническое исследование специальными методами

Общий анализ крови от 1.11.1999

Hb - 144 г/л

Эритроциты - 4,35 х 1012/л

Цветовой показа,9

Лейкоциты - 9,5 х 109/л

Эозинофилы – 1%

Палочки – 3%

Сегменты – 74%

Лимфоциты – 14%

Моноциты – 7%

СОЭ - 14 мм/ч

Общий анализ мочи от 1.11.1999

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1025

Белок - нет

Сахар - нет

Эпителий - плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Эритроциты - нет

Биохимический анализ крови от 1.11.99 г.

Общий белок 62 г/л

Мочевина – 5,7 ммоль/л

Билирубин общий 8,3 мкмоль/л

Кальций 2,3 ммоль/л

Калий 5,0 ммоль/л

Натрий 156 ммоль/л

Хлор 100 ммоль/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

Холестерин 5,8 ммоль/л

С-РБ +++

Реакция Вассермана от 1.11.1999 - отрицательная

30.Х.99 Рентгенография

Заключение: двойной оскольчатый перелом в средней трети болшеберцовой кости и головки малоберцовой со смещением отломков по ширине и по оси.

Диагноз

На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области правой голени.

На основании общего осмотра:

1.  при пальпации голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк.

2.  данных измерения:по линиям левой и правой ноги – передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 96cм; D = 93cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=40cм; D=37cм

окружность голени на 20 см дистальнее суставной щели S=35 D=37

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

На основании данных рентгенологического исследования: двойной оскольчатый перелом в средней трети болшеберцовой кости и головки малоберцовой со смещением отломков по ширине и по оси.

Выставляется диагноз: Закрытый двойной перелом средней трети большеберцовой – головки малоберцовой кости.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

Лечение

1.  Операция 30.Х.99

Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5% - 10ml проведена одномоментная репозиция путём тракции по оси голени, проведена спица Киршнера за пяточную кость.

2.  Аспирин 0,5 – 1 таблетка 2 раза в день.

3.  Ортофен 0,025 – 1 таблетка 3 раза в день

4.  Анальгин 50% - 2 мл при

Димедрол 1% - 1 мл болях

Дневник курации

Дата	Содержание дневника	Назначения
2.11	Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в области перелома. Голень отёчна на всем протяжении. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.	Стол №15 Аспирин 0,5 – 1 таблетка 2 раза в день. Ортофен 0,025 – 1 таблетка 3 раза в день Анальгин 50% - 2 мл Димедрол 1% - 1 мл
4.11	Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области перелом. Отёк спал. Температура кожи нормальная. В легких дыхание проводится во все отделы. Пульс - 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления в норме.	Стол №15 Аспирин 0,5 – 1 таблетка 2 раза в день. Ортофен 0,025 – 1 таблетка 3 раза в день Анальгин 50% - 2 мл Димедрол 1% - 1 мл