Оптимизация лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах (стр. 3 )

Выраженность нарушений гемодинамики при ВП зависит от тяжести заболевания: от незначительно выраженной сосудистой недостаточности до критического ухудшения всех функций сердечно-сосудистой системы ( и др., 1986; , 1990; , 1999; , 2002; , 2003). Основным признаком острых нарушений гемодинамики при пневмонии является снижение АД. При поступлении в стационар наименьшим систолическое АД (САД) было в 1-й группе - 77,4±0,7 мм рт. ст., что являлось основным критерием включения в данную группу, достоверно большим во 2-й (97,4±0,9 мм рт ст) и еще более высоким в 3-ей - 106,3±1,2 мм рт. ст. (таблица 7). Аналогичная закономерность была установлена при оценке показателей диастолического (ДАД), пульсового и среднединамического АД.

Еще одним критерием тяжести считается ЧСС ( и др., 1987, , и др., 2003, Bone R. C., 1992, Ewig S. et al., 1995, Adne С. et al., 2000).

В нашем исследовании ЧСС более 90 в мин, была отмечена только у пациентов с тяжелым течением ВП. Соответственно в этих двух группах были установлены наивысшие значения гемодинамического индекса Кердо (ИК), который напрямую зависел от ЧСС [ИК= (1-ДАД/ЧСС) ×100].

Таблица 7.

Показатели АД и гемодинамических индексов у больных ВП

различной степени тяжести

Показатели	1-я группа (n=131)	2-я группа (n=116)	3-я группа (n=93)	контроль (n=20)
АД систолическое (мм рт. ст.)	77,4±0,7* р1<0,00001	97,4±0,9* р2<0,00001	106,3±1,2* р3<0,00001	119,7±2,2
АД диастолическое (мм рт. ст.)	46,3±0,7* р1<0,00001	60,1±0,8* р2<0,00001	66,9±0,9* р3<0,00001	76,3±1,6
АД пульсовое (мм рт. ст.)	31,2±0,6* р1<0,00001	37,4±0,7* р2<0,05	39,4±0,8* р3<0,00001	43,5±1,5
АД среднединамическое (мм рт. ст.)	56,7±0,6* р1<0,00001	72,5±0,8* р2<0,00005	80,0±0,9 р3<0,00001	90,8±1,6
ЧСС (уд/мин)	97,3±1,4*	94,1±1,5* р2<0,00005	84,2±1,6* р3<0,00001	74,3±1,5
Индекс Кердо	49,9±1,4* р1<0,00001	33,3±1,8* р2<0,00001	17,8±1,9* р3<0,00001	-3,5±3,151
УС (уровень стресса)	7,8±0,2	9,1±0,2	8,9±0,3	9,9±0,6
ОПСС	862,0±25,1* р1<0,05	954,0±38,3* р2<0,00001	1078,3±72,9 р3<0,05	1253,5±34,6

Условные обозначения те же.

Изучение ЭКГ у больных ВП в зависимости от степени тяжести показало (таблица 8), что при тяжелом течении заболевания закономерно чаще, чем при легком, наблюдали наличие синусовой тахикардии и изменения конечной части желудочкового комплекса. В тоже время у больных с легким течение заболевания преобладала синусовая аритмия, а также отсутствовали изменения на ЭКГ.

Изучение данных ЭХОКГ в первые часы поступления в стационар показало, что при тяжелом течении заболевания, в отличие от легкого, практически у каждого третьего пациента наблюдалось снижение сократительной способности миокарда, которое сопровождалось развитием относительной митральной и, несколько реже, трикуспидальной недостаточности с возникновением митральной и трикуспидаальной регургитации. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка проявлялось в умеренном уменьшении УО, МОК и ФВ (таблица 9). Кроме того, при тяжелом течении пневмонии, во многом обусловленной обширной инфильтрацией легочной ткани, отмечали повышение среднего давления в легочной артерии, что практически не происходило при легком течении заболевания. Необходимо только отметить, что у пациентов с тяжелым течением пневмонии и наклонностью к гипотонии ОПСС было достоверно ниже, чем при легких формах болезни со стабильной гемодинамикой.

Таблица 8.

ЭКГ-признаки у больных внебольничной пневмонией различной

степени тяжести

Показатели	1-я группа (n=131)	2-я группа (n=116)	3-я группа (n=93)
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Синусовая аритмия	23	17,6	30	25,9	35 р3<0,001	37,6
Синусовая тахикардия	36 р1<0,01	27,5	16 р2<0,005	13,8	2 р3<0,001	2,2
Брадиаритмия	13	9,9	10	8,6	10	10,8
Нарушения ритма	6	4,58	2	1,72	4	4,30
Нарушения проводимости	9	6,9	12	10,3	7	7,5
Изменения конечной части комплекса QRS	52 р1<0,01	39,7	28	24,1	16 р3<0,005	17,2
Миграция водителя ритма по предсердиям	6	4,6	6	5,2	9	9,7
Эктопический предсердный ритм	13	9,9	8	6,9	7	7,5
Изменения не выявлены	11	8,4	16	13,8	19 р3<0,01	20,4

Условные обозначения те же.

Таблица 9.

Показатели гемодинамики у больных внебольничной пневмонией различной

степени тяжести

Показатели	1-я группа n=131	2-я группа n=116	3-я группа n=93	контроль n=20
УО (мл)	69,4±1,2* р1<0,05	74,2±1,4	77,5±1,9 р3<0,005	79,3±2,1
РЛА (мм рт. ст.)	19,2±0,5* р1<0,0005	16,9±0,4* р2<0,0001	14,5±0,4* р3<0,00001	12,4±0,2
МОК (л/мин)	5,4±0,1* р12<0,001	6,1±0,2	6,2±0,4* р3<0,05	5,9±0,2
ФВ (%)	58,5±1,2*	61,2±0,8* р2<0,05	68,0±2,5 р3<0,01	64,1±0,9
ОПСС	862,0±25,1* р1<0,05	954,0±38,3* р2<0,00001	1078,3±72,9 р3<0,05	1253,5±34,6
СИ	3,1±0,1	3,5±0,1	3,4±0,2	3,2±0,1

Условные обозначения те же.

Пациентам всех групп при поступлении в госпиталь была проведена оценка тяжести состояния по шести различным балльным шкалам, применяемым для оценки тяжести и прогноза у больных ВП (таблица 10). Общим в этих шкалах является то, что все они основаны на описании поражения функций 6-ти органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, печеночной, системы крови и ЦНС.

Таблица 10.

Балльная оценка степени тяжести у больных ВП

Оценочная шкала	1-я группа (n=131)	2-я группа (n=116)	3-я группа (n=93)
SAPS-II	16,92±0,48 р1<0,00005	11,58±0,34 р2<0,001	8,60±0,38 р3<0,00001
APACHE-II	7,31±0,28 р1<0,0001	4,72±0,26 р2<0,001	2,03±0,23 р3<0,00005
SOFA	2,96±0,19 р1<0,005	1,56±0,12 р2<0,00001	0,26±0,07 р3<0,00001
Fine	63,50±1,78 р1<0,001	41,19±1,59 р2<0,001	31,23±0,80 р3<0,00001
PORT SCORE	62,96±1,52 р1<0,001	40,84±1,43 р2<0,005	31,44±0,80 р3<0,00001
CPIS	5,42±0,13 р1>0,05	5,27±0,14 р2<0,00001	0,95±0,16 р3<0,00001
CURB	2.89±0.23 р1>0,05	2.09±0.19 р2<0,005	0.53±0.13 р3<0,0005

Условные обозначения те же.