Оптимизация лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах (стр. 4 )

По всем приведенным шкалам средняя балльная оценка достоверно отличалась между группами больных тяжелой и нетяжелой пневмонией, что, безусловно, важно с точки зрения определения показаний к госпитализации и тактики терапии.

Вместе с тем, технические и организационные аспекты применения указанных шкал тяжести, не дают реальной возможности использовать их на догоспитальном этапе, в приемных отделениях лечебно-диагностических учреждений при непосредственном, часто одномоментном поступлении большого количества больных ВП. Необходимость исследования таких параметров, как газовый состав крови, некоторых биохимических показателей и других исследований, требующих длительного времени, мало применимы в подобной ситуации. Более того, данные показатели рассчитаны на различные возрастные составы пациентов с ВП, в том числе и сопутствующей патологией. В нашей же работе речь идет о молодых людях, военнослужащих по призыву. Данное обстоятельство потребовало разработки нового метода оценки состояния указанной категории больных с ВП с применением только технических возможностей медицинских пунктов, лазаретов и приемных отделений лечебных учреждений МО.

Представленная выше оценка различных клинических, инструментальных и лабораторных показателей у больных ВП молодого возраста различной степени тяжести показала, что между изучаемыми параметрами в сравниваемых группах были установлены достоверные различия, которые и были положены в основу прогнозирования степени тяжести.

С помощью математической обработки полученных данных методами описательной, параметрической и непараметрической статистики была выбрана группа критериев, предназначенных для решения задачи распознавания группы и позволяющая отнести больного ВП с определенным набором симптомов к одной из известных групп.

Выбранные критерии (наборы симптомов) были нами условно разделены на две части. В первую часть вошли параметры, которые не требовали применения сложного лабораторного оборудования: Рост; Масса тела при призыве; Масса тела при поступлении; САД; ДАД; ЧСС; ЧД; Оценку общего состояния; Окраску кожных покровов; Температуру тела; Длительность заболевания. Из указанных параметров рассчитываются производные показатели: АД пульсовое, Индекс Кердо, Уровень стресса, Дельта ИМТ (динамика ИМТ от призыва до поступления с ВП). Во вторую часть - параметры, которые требовали применения лабораторного оборудования и не менее 6 часов времени для их проведения, он включал часть первичных параметров первого варианта: Рост; Масса тела при призыве; Масса тела при поступлении; САД; ДАД; ЧСС; ЧД. Дополнительно определяли показатели: Диурез (почасовой за 6 часов наблюдений); Общий белок; Мочевина; Количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов. Из указанных параметров также рассчитывали производные признаки: АД пульсовое; Уровень стресса; Дельта ИМТ; КОД, ОПСС, ЛИ (лимфоцитарный индекс).

Следующая задача состояла в том, чтобы на основе выбранных параметров составить «обучающую информацию» для создания решающих правил классификации групп больных ВП. Для решения задачи классификации больных ВП с выбранными критериями по степени тяжести и стабильности гемодинамики нами применен дискриминантный анализ. Задача классификации группы выполнялась по решающим прави­лам, представляющим собой линейные классификационные функции, выработанные методами дискриминантного анализа на основе обучающей информации. Обучающая информация сформирована по результатам обследования больных ВП, молодого возраста, характеризующихся рядом симптомов и достоверно установленным фактом принадлежности к одной группе больных по тяжести ВП. Отнесение больного ВП к определенной группе выполнено по набору его симптомов на основе расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ).

Надежность применения дискриминантного анализа обеспечено достоверностью обучающей информации и достаточным количеством объектов в матрице наблюдений по каждой группе. Для ре­шения диагностической задачи по программе дискриминантного анализа отобраны наиболее информативные признаки как количественные, так и качественные, при этом все они оценены количественно или в баллах, по степени их выраженности.

Выбор критериев осуществлялся неоднократным подбором признаков (критериев), которые при одновременном использовании в дискриминантном анализе дают меньшее значение WL (Wilks' Lambda) и большее значение Т.

Далее с помощью дискриминантного анализа были выработаны решающие правила в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) и канонических линейных дискриминантных функ­ций (КЛДФ) и дана оценка их информативности. Качество выработанных правил оценивалось сопостав­лением результатов классификации с исходной классификацией объ­ектов в обучающей матрице.

На последнем этапе исследования выполнялась задача диагностики тяжести ВП по выработанным решающим правилам. После обследования больных определялись количественные значения симптомов, включенных в ЛКФ и КЛДФ, рассчитывались эти функции, и по их величинам больной относился к той или иной группе по тяжести. Расчет ЛКФ и КЛДФ выполнялся с примене­нием персонального компьютера. При использовании ЛКФ отнесение больного к определенной группе выполнялось по максимальному значению ЛКФ после их расчета по набору симптомов больного для каждой группы. При применении КЛДФ также производился расчет по значению симптомов конкретного больного. Отнесение больного к определенной группе выполнялось после нанесения значений рассчитанных КЛДФ на диагностический график.

Итоговым результатом работы стало создание уравнения, позволяющее рассчитать группу по тяжести ВП, исходя из его входных признаков. С целью повышения удобства расчетов была создана таблица в MS Excel. Для практического использования на основе имеющихся расчетов был создан пользовательский оригинальный интерфейс, который позволяет заносить данные в таблицу и сразу получать предполагаемую группу по тяжести, к которой может быть отнесен каждый конкретный больной с ВП. Проведенное исследование показало, что чувствительность и специфичность обеих вариантов прогнозирования степени тяжести ВП у людей молодого возраста, поступающих в приемный покой, оказались достаточно высокими (таблица 11).

Таблица 11.

Показатели эффективности решающих правил диагностики тяжести ВП

Показатели (%)	Вариант 1	Вариант 2
Чувствительность	97,7	92,4
Специфичность	95,7	86,7
Безошибочность	96,7	88,9
Ложноотрицательный ответ	2,3	7,6
Ложноположительный ответ	4,3	13,3

Для подтверждения возможности данного способа прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста, мы провели второй этап исследования, где с помощью предложенного нами метода был дан прогноз течения пневмонии у 814 больных, поступивших на лучение в стационар.

С целью проверки эффективности предложенного метода прогнозирования тяжести течения больным с ВП в приемном отделении, после осмотра и установления диагноза, по двум разработанным вариантам определяли вероятную степень тяжести заболевания и отнесения к одной из трех предложенных групп. В дальнейшем после завершения лечения всех пациентов было проведено сравнение между результатами, полученными при прогнозировании степени тяжести на момент поступления и реальной степенью тяжести пневмонии, установленной на основе принятых критериев.

Всего пневмоний тяжелого течения, прогнозируемых на основе 1-го варианта метода, было 15,9 % и 2-го варианта -17,2%. После завершения лечения клинически определенные ВП тяжелого течения составили 16,2 %. Соответственно ВП нетяжелого течения прогнозировали 84,2 и 82,8%, а клинически их оказалось 83,8% (таблица 12).

Таблица 12

Прогнозируемая по двум вариантам и клинически определенная степень

тяжести ВП у людей молодого возраста

Прогноз	1-я группа	2-я группа	3-я группа	Всего
Абс	%	Абс	%	Абс.	%	Абс.	%
Прогнозируемая тяжесть ВП (1 вариант)	33	4,1	96	11,8	685	84,2	814	100
Прогнозируемая тяжесть ВП (2 вариант)	34	4,2	106	13,0	674	82,8	814	100
Клинически определенная тяжесть ВП	31	3,8	101	12,4	682	83,8	814	100

Таким образом, предложенный метод прогнозирования степени тяжести ВП у людей молодого возраста, на основе выбранных нами критерием, оказался достаточно высоко информативным. Была проведена чувствительность решающих правил для каждого из вариантов прогнозирования и в данной группе пациентов. Общая частость правильного диагноза для 1-го варианта составила 97,8%, для 2-го – 97,3%. Прогнозирование тяжелого течения внебольничной пневмонии в первом варианте составило 96,7%, во втором – 90, 3%. Таким образом, предложенный метод прогнозирования тяжести ВП у людей молодого возраста подтвердил свою высокую чувствительность и специфичность.

Как уже говорилось, согласно «Указаниям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих», утвержденной 06.10.2003 года начальником МС ВС РФ – начальником ГВМУ МО РФ, военнослужащие по призыву с ВП должны находиться на лечении только в стационаре, независимо от степени тяжести заболевания. Учитывая большое количество пациентов и только стационарный этап их лечения, экономические затраты являются весьма существенными. Снижение экономических затрат возможно при рациональном применении антибиотикотерапии ( и др., 2006), а также рациональной тактики, связанной с правильной оценкой и прогнозированием тяжести заболевания на догоспитальном этапе, что позволит решить вопрос о направлении пациентов в соответствующие отделения – пульмонологические (терапевтические) или ОРИТ, стоимость пребывания в которых существенно различается. Подобный подход, при сохранении клинической эффективности, может способствовать снижению материальных затрат.

Примёненный в нашей работе метод дифференцированного подхода к оценке состояния больных с ВП на догоспитальном этапе позволил конкретизировать показания к принятию тактического решения о месте (отделении) лечения этих больных. Экономический эффект от использования данного метода прогнозирования складывался в основном из уменьшения расходов, связанных с обоснованным снижением числа больных, поступающих на лечение в ОРИТ, где стоимость одного койко-дня значительно больше, чем в пульмонологическом отделении. Составляющие этого клинико-экономического аспекта: исключение необоснованных направлений и снижение расходов на больных, первоначально поступивших в ОРИТ, оптимизация сроков перевода в профильное отделение, снижение числа переводов в ОРИТ и возвратов из пульмонологических отделений.

Для оценки экономической эффективности предложенного метода прогнозирования, нами была проанализирована динамика статистических показателей организации лечения больных с ВП в госпитале за 6 лет. При этом в первые три года ( гг.) применялись общепринятые методики оценки тяжести состояния и прогноза течения ВП, а в последующие 3 года ( гг.) оценка прогнозирования тяжести ВП проводилась с помощью предложенного метода.

Непосредственный экономический эффект от введения указанной методики оценки тяжести ВП нами оценивался исходя из средней стоимости одного койко-дня нахождения больных с ВП в ОРИТ, который составлял 3264 рубля и средняя стоимость одного койко-дня лечения в пульмонологическом отделении - 550 рублей.

Было установлено, что длительность лечения больных с ВП за три последних года наблюдения снизилась в среднем на 3,5 койко-дней. За этот же период на 0,5 койко-дней снизилась средняя длительность нахождения больных ВП в ОРИТ.

Таблица 13

Экономическая эффективность от внедрении метода прогнозирования

Показатель	Сумма (руб.)
Ежегодный непосредственный суммарный экономический эффект	419750
Общая сумма экономии материальных средств за 3 года	1 259 250
Общий экономический эффект от снижения длительности лечения за год	1 690 150
Суммарная экономия материальных ресурсов за год	2 109 900
Экономия материальных средств на одного больного в год	2 403

Ежегодный непосредственный суммарный экономический эффект от введения методики оценки тяжести течения ВП в многопрофильном стационаре окружного уровня составил 419750 рублей, а общая сумма экономии материальных средств за 3 года применения методики составила 1 259 250 рублей. В пересчете на одного больного ВП молодого возраста в среднем за шесть лет указанная сумма экономии составила 478 рублей, а в пересчете на одного больного, требующего лечения в ОРИТ - 3 132 рублей (таблица 13).

Общий экономический эффект от снижения длительности лечения больных ВП составил в среднем 1 690 150 рублей в год. В пересчете на одного больного ВП – 1925 рублей. Суммарная экономия ресурсов от непосредственного экономического эффекта, связанного с введением новой методики и снижения средней длительности лечения больных с ВП, составила 2 109 900 рублей в год или 6 329 700 рублей за три года в одном только стационаре. В пересчете на одного больного ВП данный показатель составил 2 403 рублей.

В результате проведенного анализа эффективности разработанных методов, была предложена система оценки тяжести и прогноза течения ВП у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву с целью отнесения больных к группам с различной тяжести (1,2,3 группы), принятия тактических решений по типу эвакуации с направлением в соответствующие отделения госпиталя. Примёненный в ходе исследования порядок дифференцированного подхода к оценке состояния больных с ВП на догоспитальном этапе и при поступлении в лечебное учреждение в приемном отделении конкретизировал показания к принятию тактического решения о месте (отделении) лечения указанных больных.

Таким образом, в условиях не снижающегося уровня заболеваемости ВП в ВС РФ применение указанного метода прогнозирования тяжести ВП на догоспитальном этапе может не только повлиять на исход заболевания конкретного больного с ВП, но и принести значительный экономический эффект.

ВЫВОДЫ:

У больных внебольничной пневмонией молодого возраста помимо традиционно используемых критериев имеются и дополнительные, характерные для них клинико-эпидемиологические и лабораторные признаки, определяющие степень тяжести заболевания. Использование данных различий позволило с помощью метода многомерного дискриминантного анализа создать математическую программу прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у этой категории пациентов. Предложенный метод прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву имеет высокую чувствительность (97,7% по 1-му и 92,4% – по 2-му вариантам) и специфичность (95,7% и 86,7% соответственно). Оценка результатов прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста на основе разработанного метода при сопоставлении с клиническими наблюдениями подтвердила свою достаточно высокую информативность. Прогнозирование у людей молодого возраста степени тяжести течения внебольничной пневмонии с госпитализацией по назначению позволяет оптимизировать терапию, что оказывает влияние на результаты и продолжительности лечения, позволяет сократить пребывание больных в стационаре и снизить материальные затраты на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Больным молодого возраста, военнослужащим по призыву с внебольничной пневмонией при поступлении в приемное отделение госпиталей необходимо с помощью предложенного способа прогнозирования по первому варианту определять вероятную степень тяжести заболевания для решения вопроса о месте госпитализации.

2.  Через 6 часов после поступления и получения дополнительной информации необходимо подтвердить степень тяжести заболевания с помощью второго варианта предложенного метода прогнозирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  Волков : трудности диагностики и лечения. [Текст] / , С. П., Фролов, , // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ,- Хабаровск,- 2001,- С.178-192.

2.  Волков повышения заболеваемости пневмониями, анализ причин. [Текст] / // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.262-271.

3.  Волков гемодинамики при пневмонии. Сепсис, септический шок при пневмонии [Текст] / , // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.271-313.

4.  Волков тяжести и прогнозирование развития осложнений внебольничной пневмонии [Текст] / , // Сборник научных работ 301 ОВКГ и ДВГМУ, Хабаровск,- 2004,- С.333-343.

5.  Волков тяжести внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе у людей молодого возраста в организованных коллективах [Текст] / , , // Глава в монографии Внебольничная пневмония у людей молодого возраста (эпидемиология, этиология, клиника, осложнения, лечение, профилактика) Хабаровск 2006.-С.108-131.

6.  Боровская длительности и выраженности клинических симптомов больных внебольничной пневмонией [Текст] / , , // Сборник трудов XVI Национальный конгресса по болезням органов дыхания II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества., Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006., С.127.

7.  Волков метода респираторной терапии при коррекции артериальной гипоксемии у больных с внебольничной пневмонией в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии./ , , //Дальневосточный журнал инфекционной патологии,-2006.-8.-С.65-68.

8.  , Волков тяжести внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе у людей молодого возраста в организованных коллективах // Дальневосточный мед. журнал,-2007.-2. (принята к печати).