Оптимизация лечения внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в организованных коллективах (стр. 1 )

На правах рукописи

ВОЛКОВ

Алексей Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

В ОРГАНИЗОВАННЫХ КОЛЛЕКТИВАХ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск 2007

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ДВГМУ), ректор - доктор медицинских наук, профессор , на базе 301 Окружного Военного Клинического госпиталя (начальник госпиталя полковник м/с )

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДАВИДОВИЧ Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Алексеевич Алексеенко

кандидат медицинских наук Ольга Викторовна Молчанова

Ведущая организация:

Владивостокский государственный медицинский университет

(г. Владивосток)

Защита состоится “____” _____________ 2007 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.026.01. по защите диссертаций при Дальневосточном государственном медицинском университете ( г. Хабаровск, , конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета ( г. Хабаровск, ).

Автореферат разослан «___»______________2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета ДВГМУ,

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования:

Болезни органов дыхания занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и 4-е место в структуре смертности населения РФ ( и др., 2004). Среди болезней органов дыхания пневмония является одной из актуальных проблем медицины. Заболеваемость пневмонией в России среди всех возрастных групп составляет 10-15‰ (, 2001). По расчетным данным, в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц старше 18 лет переносят внебольничную пневмонию ( и др., 2004). В Дальневосточном федеральном округе отмечается увеличение распро­страненности пневмонии с 1998 по 2002 годы с 306,9 до 389,6 на среди взрослого населения. (, 2004).

Внебольничные пневмонии (ВП), несмотря на результаты, достигнутые в изучении клинико-патогенетических и терапевтических аспектов, по-прежнему остаются актуальной проблемой клинической медицины ( и др., 2002). С учетом эпидемиологической обстановки и наличия факторов риска, отмечается тенденция к росту заболеваемости, сохранению летальности, высокой частоты тяжелых форм и осложнений у больных ВП в тесно взаимодействующих коллективах, в том числе и в ВС РФ. Наиболее ярко данная тенденция характерна для военнослужащих по призыву, проходящих службу на Дальнем Востоке России. Рост заболеваемости приводит к существенным экономическим затратам лечебных учреждений, что требует дальнейшего всестороннего изучения данной проблемы и разработки эффективных направлений диагностики, оценки тяжести, лечения и профилактики уже на догоспитальном этапе. ( и др., 2001). В гг. удельный вес ВП в структуре всех болезней во­еннослужащих по призыву в ВС составил 6%, а доля дней трудопотерь - 11,2%. Наиболее высокая заболеваемость ВП у военнослужащих зарегистрирована в Дальневосточном и Забайкальском регионах, соответственно 17 и 24,1‰ ( и др., 1999). Только в военные госпитали округа в год поступает более 3,5 тыс. военнослужащих по призыву с ВП, из них до 1300 в окружной госпиталь. Ежесуточное поступление в эпидемический период доходит до 40 больных, из них более 17 % требуют интенсивной терапии и наблюдения.

Установлено, что характерной чертой ВП у военнослужащих по призыву является возникновение заболевания в первые месяцы службы, что обусловлено сниженными адаптационными возможностями организма к экстремальным условиям ( и др., 1997). Развитие ВП на фоне синдрома дисадаптации и недостаточности питания отличается выраженностью клинических проявлений, характеризуется тяжелым и затяжным течением, нередко резистентностью к стандартной терапии, что описано ранее ( и др., 1997; , 2003, и др., 2004, 2006). В связи с особенностью социально-экономической ситуации, сложившейся в стране за последние годы, в Вооруженных Силах РФ у% больных ВП, военнослужащих по призыву, имеет место дефицит массы тела ( и др., 2001), который является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии ( и др., 1994). Сочетание двух патологических процессов - пневмонии и недостаточности питания утяжеляет течение каждого из них, что подтверждает ранее высказанное мнение (, 2000; , 2003, и др., 2004, 2006).

В последние годы обра­щается внимание на тот факт, что повсеместно растет число больных с тяжелым течением ВП (, 2004). Одной из главных причин тяжелого течения ВП является недооценка тяжести состояния на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар (, 2001; , 2001). В связи с этим актуальность проблемы количествен­ной оценки тяжести состояния больного в процессе проводимого лечения возрастает.

В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза у больных, находящихся в критическом состоянии, в том числе и при ВП ( и др., 2003, Knaus W. A. et al., 1981, 1991, Le Gall J.-R. et al., 1993, Lemeshow S. et al., 1993, A'Court C. et al., 1993, Vincent J. L. et al., 1996, Fine M. J. et al., 1997, Bernard G. R., 1998, Cook R. et al., 2001). Всеми авторами признается, что объективная оценка тяжести состоя­ния больного с ВП является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, оптимальном месте про­ведения терапии (специализированное отделение, отделение интенсивной тера­пии и др.), сравнения исходов лечения больных в зависимости от методов терапии и ка­чества оказания специализированной помощи. При ВП крайне важ­ным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной тера­пии ( и др., 1998, Ewig S. et al., 1995).

В настоящее время с этой целью на всех этапах лечебно-диагностического процесса стали активно внедрять методы математического прогнозирования - от предсказания развития заболевания до количественной оценки возможных вариантов его течения и отдаленных последствий (Garibaldi R. А., 1998). Ис­пользование баз клинических данных позволяет создавать алгоритмы принятия решений, прогностические модели как диагностического, так и лечебного ха­рактера ( и др., 1995; Morris А., 1998).

Существует ряд работ, где математические методы используются для создания ре­шающих правил диагностики пневмонии на догоспитальном этапе и определения степени ее тяжести, с последующим принятием решения о необходимости госпитализации больного (Riquelme R. et al., 1996, Fine M. J. et al., 1990, 1997; Metlay J. P. et al., 1997). Однако все предложенные модели мало применимы в практике военной медицины по причинам недостаточного технического оснащения. Кроме того они имеют ограниченные возможности использования на ранних этапах и не учитывают особенности исходно здоровых молодых мужчин, в частности, статус питания лиц призывного возраста. Имеющиеся методы не применимы при массовом поступлении пациентов в стационар, поскольку для их осуществления необходимы сложные лабораторные исследования, которые требуют дополнительное время. Кроме того в них не учитывается длительность от начала заболевания. Более того, все описанные в литературе способы прогноза и оценки тяжести течения ВП касаются людей различных возрастных групп, мужчин и женщин, имеющих сопутствующие заболевания.

В связи с этим, разработка достаточно простого, инфор­мативного и, вместе с тем, чувствительного метода прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста, военнослужа­щих по призыву, является весьма актуальной. Именно для этой категории пациентов крайне важной является разработка прогностических критериев тяжести течения ВП с целью быстрого решения вопросов сортировки и направления в профильные отделения с оказанием необходимого объёма помощи. В доступной литературе практически отсутствуют сведения о методах прогнозирования именно у этой категории пациентов. Мы полагаем, что изучение данного вопроса явилось весьма актуальным, как с научной точ­ки зрения, так и необходимым для практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка способа прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста для повышения эффективности их лечения.

ЗАДАЧИ, ПОСТАВЛЕННЫЕ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ

1.  Провести анализ основных клинических и лабораторно-инструментальных параметров, определяющие степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.

2.  На основе полученных данных с помощью дискриминантного анализа разработать математический алгоритм, позволяющий прогнозировать степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.

3.  Провести оценку результатов прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста на основе разработанного алгоритма и оценить влияние этого прогнозирования на тактику лечения больных.

4.  Оценить экономическую эффективность от внедрения предложенного метода прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1.  Впервые разработан математический алгоритм, позволяющий осуществить прогнозирование тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву.

2.  Впервые проведена оценка эффективности прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста на основе предложенного метода.

3.  Впервые определена экономическая целесообразность прогнозирования тяжести течения ВП у людей молодого возраста с помощью метода математического прогнозирования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

1.  Использование метода математического прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста уже на этапе приемного покоя госпиталя позволяет предположить степень тяжести заболевания и госпитализировать пациентов в соответствующие профильные отделения (пульмонологические или отделение интенсивной терапии).

2.  Прогнозирование степени тяжести внебольничной пневмонии с госпитализацией в профильные отделения позволяет оптимизировать терапию, что дает возможность сократить пребывание пациентов в стационаре и при сохранении высокой клинической эффективности терапии значительно уменьшить экономические затраты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

У больных внебольничного пневмонией молодого возраста имеются существенные клинико-эпидемиологические и лабораторные различия, позволяющие разграничить степень тяжести заболевания, что позволило с помощью метода многомерного дискриминантного анализа создать математическую программу прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у этой категории пациентов. Предложенный метод прогнозирования тяжести течения внебольничной пневмонии у людей молодого возраста, военнослужащих по призыву имеет высокую чувствительность (97,7% по 1-му и 92,4% – по 2-му вариантам) и специфичность (95,7% и 86,7% соответственно), и при сопоставлении с клиническими наблюдениями подтверждает свою достаточно высокую информативность. Прогнозирование у людей молодого возраста степени тяжести течения внебольничной пневмонии с госпитализацией по назначению позволяет оптимизировать терапию, что оказывает влияние на результаты и продолжительности лечения, позволяет сократить пребывание больных в стационаре и снизить материальные затраты на лечение.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в работу пульмонологических отделений 301 окружного военного клинического госпиталя и терапевтических отделений госпиталей Дальневосточного военного округа.

Новые данные о клинико-эпидемиологических и лабораторных критериях, позволяющих определить степень тяжести ВП у людей молодого возраста в организованных коллективах в условиях стационара нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с курсантами в военной интернатуре и со студентами старших курсов, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии лечебного факультета ДВГМУ.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на Межрегиональной межведомственной научно-практической конференции «Избранные вопросы клиники внутренних болезней в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Хабаровск, 10 октября 2006г.), на научно-практической конференции «Избранные вопросы клиники внутренних болезней» (Владивосток, март, 2007), ежегодной научно-практической конференции 301 ОВКГ (Хабаровск, февраль, 2007), совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии ГОУ ВПО ДВГМУ и кафедры профилактической медицины ИПКСЗ Хабаровского края (Хабаровск, март, 2007). По результатам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

СТРУКТУРА РАБОТЫ: Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 205 наименований литературных источников (115 отечественных и 90 зарубежных). Текст изложен на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 3 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего под наблюдением и обследованием находилось 1154 больных внебольничной пневмонией (ВП), все мужчины в возрасте от 18 до 22 лет, средний возраст 18,9±0,9 года, военнослужащие по призыву. Все пациенты проходили лечение в пульмонологических отделениях, отделении интенсивной терапии и реанимации 301 Окружного военного клинического госпиталя (начальник госпиталя ) г. Хабаровска и 306 гарнизонном госпитале г. Белогорска Амурской области (начальник госпиталя ) в 2годах.

Диагноз ВП, во всех случаях, устанавливался на основании характерных для данного заболевания клинико-рентгенологических и лабораторных данных в соответствии с классификацией, принятой Американским и Канадским торакальным обществом в 1993 году (Mandell L. A. et al., 1993). Кроме того, тяжесть заболевания оценивали по критериям, принятым в нашей стране ( и др., 1987; и др., 1998; , 2001; и др., 2003). Критериями включения в исследование являлось установление диагноза ВП. Критериями исключения из данных групп являлись: особенности течения основного заболевания, требующие отступления от стандартной схемы терапии; наличие сопутствующих заболеваний, утяжеляющих состояние больных.

Для решения задач, поставленных в работе, исследование осуществлено в два этапа.

На первом этапе для установления эпидемиологических, клинических и лабораторно-инструментальных параметров, определяющих степень тяжести ВП у людей молодого возраста, было обследовано 340 пациентов (основная группа), которых на основании принятых критериев тяжести ( и др., 2003) разделили на 3 группы:

w  1-я группа - 131 больной ВП тяжелого течения с нестабильной гемодинамикой: САД менее 90 мм рт. ст., и/или ДАД менее 60 мм рт. ст. и есть потребность в вазопрессорных препаратах (Ewig S. et al., 2000; и др., 2003), в том числе больные ВП с кратковременным снижением САД и ДАД до указанных цифр, зарегистрированным в медицинских документах на догоспитальном этапе, а также при снижении САД на 40 мм рт. ст. и более в отсутствии других причин гипотензии, кроме ВП (, 2000).

w  2-я группа - 116 больных ВП тяжелого течения ( и др., 1998; и др., 2003), со стабильной гемодинамикой (САД больше или равно 90 мм рт. ст., ДАД больше или равно 60 мм рт. ст. и нет потребности в вазопрессорных препаратах).

w  3-я группа - 93 больных с нетяжелой ВП, не вошедшие по указанным критериям тяжелой пневмонии в 1-ю и 2-ю и группы.

Из числа больных 70,6% были со сроком службы менее 6 месяцев, что совпадает с данными литературы ( и др., 1997), из них 46,8% - менее 3 месяцев. Средние сроки службы до заболевания ВП по всем трем группам достоверно не отличались. Факторами, способствующими возникновению заболевания, в 87,9% случаев были переохлаждение, в 86,3% - курение. Из перенесенных заболеваний перед поступлением в стационар во всех группах чаще встречались ОРВИ (24,1% случаев) и острый бронхит (15,9% случаев), отсутствовали заболевания перед ВП в 51,5% случаев, причем данные были одинаковые по всем трем группам. Более половины больных (57,36%) поступало в первые трое суток от начала заболевания. Среди больных 1-ой группы в первые сутки госпитализированы 6,11% больных, во 2-ой группе - 2,59%. Больные 3-й группы в 1-е сутки госпитализированы не были. На 2-е сутки заболевания в стационар доставлено 31,3% больных 1-й группы, 25.86% больных 2-й группы и 27.96% пациентов -3-й группы. Средние сроки госпитализации достоверно различались в 1-ой и 2-ой группах (2,3±0,2 и 3,5±0,3 суток соответственно, р<0,05).

В 1-ой группе 118 больных из %) были госпитализированы сразу в отделение интенсивной терапии и реанимации госпиталя (ОИТ). Во 2-ой группе нуждались в проведении интенсивной терапии в ОИТ 102 человека (87,9%). Из числа пациентов 3-ей группы только 7 человек (5.5%) первоначально наблюдались в ОИТ.

Имелись достоверные различия в длительности лихорадочного периода между группами. Наиболее длительным он был в 1-ой группе и наименее – в 3-ей.

У больных 1-й группы осложнения ВП встречались практически у каждого второго - 51,1% случаев, во 2-ой группе – примерно в таком же количестве - 47,4 %. У больных 3-ей группы с нетяжелым течением заболевания количество осложненной ВП было в два раза меньше – 25,8%.

Выздоровление было исходом заболевания в 1-ой группе у ,7%) больных, во 2-ой группе - в 103 случаев (88,8%). Выписаны с улучшением,8%) больных 1-й группы и,2%) пациентов 2-й группы. В 1-ой группе 2-е больных умерло от осложнений заболевания на 1-е и 3-е сутки после поступления в стационар. Средняя длительность пребывания в стационаре также имела достоверные отличия в группах.

Все больные, поступившие в госпиталь на лечение и включенные в настоящее исследование, получали антибактериальную терапию в зависимости от степени тяжести заболевания и возбудителя в необходимых дозах по принятым в настоящее время стандартам ( и др., 2003).

В результате проведенного в госпитале наблюдения, лечения и, зная исход заболевания в каждой группе, с помощью метода многомерного дискриминантного анализа была создана компьютерная программа, позволяющая оценить имеющиеся клинические данные и сопоставить спрогнозированную степень тяжести пневмонии с истинной.

На 2-ом этапе работы с помощью предложенного нами метода прогнозирования в приемном покое госпиталя при поступлении было обследовано еще 814 больной ВП (группа прогноза), у которых прогнозировали соответствующую степень тяжести заболевания с применением метода математического прогнозирования. Правильность прогноза устанавливали при дальнейшем наблюдении за пациентами.

Методы исследования. При поступлении в стационар всем больным выполняли клиническое обследование по общепринятым требованиям. Оно включало в себя:

·  Общий осмотр с определением индекса массы тела (ИМТ)

·  Общий анализ крови проводили гематологическим анализатором «Микрос».

·  Биохимические исследования: содержание глюкозы, общего белка, билирубина, мочевины, креатинина крови, уровня трансаминаз АСТ, АЛТ осуществляли на биохимическом анализаторе «Хитачи - Япония» общепринятыми методами.

·  Рентгенологическое исследование проводили в день поступления, а затем повторяли через 10-12 дней до полного разрешения воспалительного процесса в легких в прямой и боковой проекциях на цифровом малодозном беспленочном флюорграфе «Ремекс-флюоро»- ФЦ. МБ 02 г. «Вымпел».

·  Регистрация ЭКГ и ЭХОКГ, исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови по общепринятой методике в день поступления больного в стационар и при динамическом наблюдении.

Всем пациентам проводилась оценка степени тяжести пневмонии по семи шкалам, применяемым для больных с ВП: SAPS 11 (Le Gall J.-R. et al.1993), APACHE 11 (Knaus W. A., et al. 1985), SOFA (Vincent J. L., et al. 1996), Fine (Fine M. J. et al. 1990), PORT SCORE (Fine M. J., et al. 1997), CPIS (A'Court С., et al. 1993) и индекс CURB (Neill A. M., et al.1996).

Математическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 5». Для установления связи между несколькими независимыми критериями и принадлежности к тому или иному состоянию применялся многомерный дискриминантный анализ (, , 2002). Для оценки данных с помощью дискриминантного анализа соблюдались следующие условия:

w  Матрица наблюдений содержала только количественные данные в натуральных единицах или баллах;

w  Число строк (результатов исследования) в 10 и более раз превышало число столбцов (признаков);

w  Все данные проверены (исключены грубые ошибки и аномальные результаты);

w  Корреляция исследуемых признаков не превышала 0.2-0.3.

w  Исследуемые данные в основном нормально распределены.

w  Предполагалось небольшое число групп (3)

Применяли два способа решения диагностической задачи дискриминантного анализа (Математико-статистические методы в клинической практике/ Под ред. , 1993):

w  По линейным классификационным функциям (ЛКФ)

w  По каноническим дискриминантным функциям (КЛДФ).

Для полного решения задачи дискриминантного анализа определяли информативность симптомов включенных в модель по F-критерию Фишера. В модель включали признаки, для которых уровень значимости составлял p<0,05. Была создана классификационная матрица с оценками чувствительности диагностики групп обучающей информации (данные наблюдений за группами больных ВП различной степени тяжести, согласно набору клинических признаков и нахождение больного в той или иной группе). Устанавливалась гипотеза о нахождении больного в той или иной группе в зависимости от определенного набора признаков (критериев). Необходимые расчеты были произведены с использованием компьютера в программе Statistica 6.0 фирмы StatSoft.

Результатом работы стало создание уравнения, позволяющее рассчитать группу пациента исходя из его входных признаков. С целью повышения удобства расчетов была создана таблица в MS Excel, позволяющая определить, где находится группа, к которой принадлежит пациент с данным набором входных признаков. На основе имеющихся расчетов был создан пользовательский интерфейс, который позволяет заносить данные в таблицу и сразу получать предполагаемую группу, к которой может быть отнесен каждый конкретный пациент с ВП.

Фармакоэкономическую эффективность определяли как средние общие прямые затраты на проведение лечения с учетом стоимости 1-го койко-дня в специализированном отделении с последующим расчетом общих затрат на проведение терапии и «минимизации затрат» на основе правильно выбранной лечебной тактики, вследствие предполагаемой степени тяжести заболевания ( и др. 2000).

Обработку всех полученных результатов осуществляли с применением методов вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ "Statistica for Windows 5.0" (Stat Soft Inc.). В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±m), рассчитывали критерий соответствия (χ2). Оценку достоверности данных оценивали по критерию Стьюдента (t) и значению вероятности (р) Различия считали достоверными при t ≤2,0, что соответствовало вероятности безошибочного прогноза, равной 95% и более, р ≤0,05 (, и др., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В процессе работы нами установлены эпидемиологические, клинические и лабораторно-инструментальные параметры, определяющие степень тяжести внебольничной пневмонии у людей молодого возраста.

Анализ результатов показал, что при одинаковом среднем росте, средняя масса тела (МТ) при призыве оказалась достоверно сниженной в 1-й и 2-ой группах больных, по сравнению с 3-й группой и контролем (таблица 1).

Таблица 1.

Динамика массы тела и индекса массы тела у больных ВП

в зависимости от тяжести заболевания

Антропометрические данные	1-я группа (n=131)	2-я группа (n=116)	3-я группа (n=93)	Контроль (n=146)
Рост (см)	175,57±0,5	175,85±0,7	176,76±0,7	175,24±0,4
МТ при призыве (кг)	61,07±0,5* p1<0,05	63,1±0,71* р2<0,05	64,69±0,79 р3<0,05	65,6±0,64
МТ при поступлении (кг)	59,43±0,42* p1<0,05	61,91±0,7* р2<0,05	64,02±0,79 р3<0,05	64,35±0,56
Динамика МТ (кг) призыв/заболевание	-1,33±0,19 р1<0,05	-1,19±0,20 р2<0,05	-0,67±0,18 р3<0,05	-1,25±0,2
ИМТ при призыве (кг/м²)	19,83±0,16* p1<0,05	20,44±0,2* р2<0,05	20,75±0,28 р3<0,005	21,48±0,19
ИМТ при поступлении (кг/м²)	19,41±0,15* p1<0,05	20,04±0,21 р2<0,05	20,53±0,27 р3<0,05	20,96±0,17

Условные обозначения: * - достоверность различий (р<0,005) в сравнении с

контролем; р1 - достоверность различий между 1-ой и 2-ой группой; р2 - достоверность различий между 2-ой и 3-ой группой. р3 - достоверность различий между 1-ой и 3-ой группой.

Средняя МТ больных с ВП при поступлении в госпиталь у больных 1-ой и 2-ой групп достоверно (р<0,05) отличалась от 3-й группы и контроля и имела более выраженную отрицательную динамику, чем у пациентов 3-ей группы. Потеря МТ считается выраженной, если величина отклонения фактической МТ от обычной составляет за неделю 2%, за месяц - 5%, за 3 месяца - 7,5%, и за 6 месяцев - более 10% ( и др., 1985). В нашем исследовании потеря МТ составляла в среднем 7,6% в 1-ой, 5.8% - во 2-ой, 5.6% - в 3-ей группах и 1,1% - в контроле. Результаты, полученные при анализе средних показателей ИМТ при призыве и при поступлении в госпиталь, были аналогичными.

В клиническое обследование больных ВП включалась оценка общего состояния при поступлении, выраженность симптомов интоксикации, температуры тела, цвета кожных покровов, кроме того, оценивали кашлевой синдром. Состояние при поступлении оценивали как тяжелое в 32,1% случаев в 1-й группе, из них 0,8% как крайне тяжелое и в 9,8% во 2-ой. В 3-ей группе пациентов с тяжелым состоянием не было. Больных в удовлетворительном состоянии было меньше всего в 1-й группе – 1,5% случаев. Во 2-ой и в 3-ей группах больных ВП с удовлетворительным состоянием было соответственно 19,8% и 78,5%.

Выраженность симптомов интоксикации определяли при поступлении по жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра по критериям указанным и др. (1987). Выраженная интоксикация определялась симптомами: «адинамия, затемнение сознания, бред» ( и др., 1998; , 2001; Bartlett J. et al., 2000; American Thoracic Society., 2001). Наиболее тяжелые проявления симптомов интоксикации с признаками энцефалопатии чаще всего встречались в 1-й группе – 29,8%, в 5-ть раз реже во 2-ой – 6,0% (р<0,0001) и отсутствовали в 3-ей. Умеренно выраженные признаки интоксикации практически одинаково наблюдалась у больных ВП в 1-ой и 2-ой группах и достоверно реже у пациентов 3-ей группы. У 17,2% больных 3-й группы симптомы интоксикации при поступлении отсутствовали.

Окраску кожных покровов учитывали согласно принятым критериям при достаточном естественном или искусственном освещении по пяти признакам ( и др., 1987; и др., 1998; , 2000). Землистая окраска кожи отмечена только у 2-х больных (1,5%) 1-ой группы, умерших в первые трое суток. Акроцианоз достоверно чаще наблюдался среди пациентов 1-ой и 2-ой групп, по сравнению с 3-ей это же касалось и бледных кожных покровов. Достоверно чаще (37,1% случаев) гиперемированные кожные покровы определялись у больных 2-й группы по сравнению в 1-ой и 3-ей группами. Нормальная окраска кожных покровов достоверно (р<0,0001) преобладала среди больных 3-ей группы. Лихорадка свыше 38°С наблюдалась среди пациентов 1-ой и 2-ой групп, у больных 3-ей группы температура в основном носила субфебрильный характер. При поступлении больных с ВП оценивали кашлевой синдром. Достоверных различий в характеристике кашлевого синдрома между больными 1-й и 2-й группами установлено не было. Сухой кашель достоверно (р<0,001) чаще встречался у больных 3-й группы по сравнению со 2-й. Частота встречаемости кашля со слизистой и/или гнойной мокротой в группах достоверно не отличалась. Среди пациентов 1-ой и 2-ой групп достоверно чаще (р<0,005; р<0,0001) по сравнению с 3-ей наблюдался кашель с геморрагической мокротой. У 1,3% больных 1-й группы, 4.3% - 2-ой и 3.2% - 3-ей кашель отсутствовал.