Внутренние болезни (стр. 46 )

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные заболе­вания. Эти проблемы особенно часто встречаются в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении 1 — 2 органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры может быть расценено как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит может быть расценен как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допус-

518

Таблица 19. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА) пересмотра 1982 г.

Критерии

Определение

1.  Высыпания в ску­
ловой области

2.  Дискоидные высы­
пания

3.  Фотосенсибилизация

4.  Язвы полости рта

5.  Артрит

6.  Серозит

7.  Поражение почек

8.  Неврологические
нарушения

9.  Гематологические
нарушения

10.  Иммунные наруше­
ния

11.  Антинуклеарные
антитела

Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах с распространением на носогубные складки

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозами и атрофией

Кожные высыпания в результате необычной реакции на облу­чение солнцем

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные

Артрит двух или более периферических суставов без развития эрозий суставных поверхностей

Плеврит, перикардит (сухой, выпотной) Персистирующая протеинурия более 500 мг/сут

Судороги и психоз (не связанные с приемом лекарственных средств или с метаболическими нарушениями вследствие уре­мии, электролитного дисбаланса)

Гемолитическая анемия

Лейкопения менее 4-109/л

Лимфопения (менее 1,5-109/л) при 20 исследованиях и более

Тромбоцитопения (менее 10-109/л), не связанная с приемом

лекарственных препаратов

Положительный LE-клеточный тест

Антитела к ДНК и нативной ДНК в повышенных титрах

Повышение титра антител, связанное или не связанное с при­емом лекарственных препаратов, способных вызвать лекарст­венную волчанку

кается, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), ге­моррагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болез­ней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциации с ревматизмом возникает, как пра­вило, у подростков и юношей в дебюте заболевания — при наличии артри­та и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного боль­шей остротой проявлений, преимущественным поражением крупных сус­тавов, скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагнос­тического значения предшествующей инфекции (ангине), поскольку она может явиться неспецифическим фактором, вызывающим появление кли­нических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента появления признаков поражения сердца (ревмокардит), после­дующее динамическое наблюдение позволяет выявить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и возникает недостаточность мит­рального клапана, то она выражена незначительно, без отчетливых гемо-

519

динамических нарушений, митральная регургитация выражена нерезко. В отличие от СКВ в острой стадии ревматизма отмечается лейкоцитоз, LE-клетки, АНФ не обнаруживаются.

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптома­тики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения новых суставов, наличия «утренней скованности». Дифференциация осно­вывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролифератив-ного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в дви­жение пораженные суставы, стойкости суставных поражений. Эрозии сус­тавных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исклю­чительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагнос­тика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При ХАГ могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; могут обнару­живаться лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При диффе­ренциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недо­статочности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (речь идет о первичном ИЭ) быстро выявляется поражение сердца (развитие недостаточности аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевре­менно проведенный посев крови выявляет рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптома­тической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет ли­хорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими форма­ми из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дерматомиозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность усугуб­ляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-кле-ток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только дли­тельное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить пра­вильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитыва­ет все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диа-

520

гноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно - или олигосин-дромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения орга­нов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (на­пример, при люпус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточнос­ти и пр.); 4) указание на проводимую терапию (например, кортикостерои-дами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

Лечение. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана ком­плексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подав­ление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтро­лируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносу-прессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной пато­логии при лечении СКВ используются основные иммуносуирессоры: кор-тикостероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производ­ные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддер­живающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологи­ческий процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цитостатиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносу­прессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов не­стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не назначают, кортикостероиды даже при минимальной активности патологического про­цесса остаются средством выбора. Больные должны находиться на диспан­серном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболева­ния врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина, хлоро-хина) или гидроксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патоло­гический процесс внутренних органов), а также признаков активности не­обходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию кортикостероидами.

Из сказанного вытекает, что основным методом лечения СКВ являет­ся кортикостероидная терапия. При проведении кортикостероидной тера­пии следует придерживаться следующих принципов:

1)  начинать лечение кортикостероидами только при достоверном диа­
гнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2)  доза кортикостероидов должна быть достаточной для подавления
активности патологического процесса;

3)  лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления
выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нор-

521

мализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, по­ложительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;

4)  после достижения эффекта следует постепенно переходить на под­
держивающие дозы;

5)  обязательна профилактика осложнений кортикостероидной тера­
пии. Кортикостероидная терапия показана при II и III степени активности
патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром тече­
нии СКВ. Больным со II степенью активности назначают 30 — 50 мг, при
III степени — 50 — 90 мг/сут. Если через 24 — 48 ч состояние больного не
улучшается, то первоначальную дозу увеличивают на 25 — 30 %, и если эф­
фект намечается, то дозу оставляют без изменений. После достижения
клинического эффекта (что обычно бывает после 2 мес кортикостероидной
терапии, при нефротическом синдроме или признаках поражения почек —
спустя 3 — 5 мес) дозу преднизолона постепенно снижают, при этом следу­
ет соблюдать определенные правила. При дозе 50 — 80 мг снижают по 5 мг
в неделю, при дозе 20 — 50 мг — по 2,5 мг в 2 нед, далее — по 1А таблетки
в 3 — 4 нед до поддерживающей дозы (5 мг — для женщин; 7,5 мг — для
мужчин), которую принимают годами.

Для предупреждения побочных действий кортикостероидов применя­ют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) ана­болические препараты (метандростенолон по 5 — 10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, перифери­ческие вазодилататоры); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при разви­тии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсу­лина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые сред­ства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда не­обходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривен­но ежедневно в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») актив­ности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно прово­димую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее до­стигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цере-броваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия (иногда добавляют 1000 мг ка­кого-либо цитостатика, например циклофосфана, внутривенно) приоста­навливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддержи­вающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у боль­ных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение кортикостероидами не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии ослож-

522

нений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) неперено­симостью кортикостероидов; 3) резистентностью к терапии кортикостеро-идами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях назна­чают цитостатики циклофосфан или азатиоприн (имуран) в дозе 1—3 мг на 1 кг массы тела в сочетании с 10 — 30 мг преднизолона на 4 —6 мес до стойкого улучшения. Далее дозы уменьшают до поддерживающих и лече­ние продолжают в течение V2 —3 лет. В дальнейшем можно возратиться к терапии кортикостероидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков слу­жат: 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезно­вение стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнениями цитостатической терапии являются:

1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические яв­ления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении менее 3,0-109/л дозу препарата следует снизить до 1 мг на 1 кг массы тела, а при дальнейшем нарастании лейкопе­нии препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпо­ральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позво­ляют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повы­шать чувствительность клеточных рецепторов к кортикостероидам, умень­шать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тя­желом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваску-лит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддаю­щихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Сле­дует отметить, что при наличии цитопенического синдрома экстракорпо­ральные методы не используются.

Прогноз. В последние годы в связи с эффективными методами лече­ния прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ре­миссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика. Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики выде­ляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родст­венники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным по­ражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание со­единительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространен­ными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распро­страненного синдрома Рейно. Это определение болезни, данное -

523

новой (1989), хорошо отражает существо ССД — фиброзную «трансфор­мацию» соединительной ткани, являющейся «каркасом» внутренних орга­нов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Подобное без­удержное развитие фиброза связано с избыточным коллагенообразовани-ем в связи с нарушением функционирования фибробластов.

Этиология. В настоящее время придается значение вирусам, так как имеются косвенные свидетельства их роли в возникновении ССД: обнару­жены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генетическая предрас­положенность к ССД, так как у родственников больных обнаруживают из­менения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болезни и ее обострениям, следует отнести охлаждение, травмы, нарушение нейро-эндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Болезнь в 8— 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патогенез. Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) происходит повреждение РНК и ДНК в фибробластах, что повышает синтез коллагена из проколлагена. Это ак­тивирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов ос­новного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиб-розно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происходит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение виру­са, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (ау-тоантитела). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в мик­роцирку ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пора­жение сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схема 29).

Классификация. В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем (табл. 20).

Таблица 20. Рабочая клиническая классификация системной склеродермии

Характер течения	Стадия	Клипико-морфологическая
кожи и периферических сосудов	опорно-двигателыюго аппарата	сердца
Быстро про­грессирующее Хроническое	I (начальная) II (генерализован­ная) III (терминальная)	«Плотный отек», индурация, гипер­пигментация, телеангиэктазия, синдром Рейно	Артралгия, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз	Миокардио-дистрофия, кардиосклероз, порок сердца (чаще недоста­точность)

Клинические формы: I. Типичная форма (с характерным поражением кожи).

524

Схема 29. Патогенез системной склеродермии

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродер­мию», включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и «склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 % всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единствен-

характеристика поражений

пищеварительной системы

нервной системы

Интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит

Эзофагит, дуоденит,

спруподобный

синдром

Истинная склеродер-
мическая почка,

хронический диф­фузный гломеруло-нефрит, очаговый гломерулонефрит

Полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные сдвиги

II. Атипичные формы: с очаговым поражением кожи, преимущественно висцеральная, суставная, мышечная, сосудистая.

525

ным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присо­единяется уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием остеолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внут­ренних органов (пищевода, сердца, легких).

Быстро прогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброз­ными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год болезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермичес-кой почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения:

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные из­менения при подостром и вазоспастические — при хроническом течении.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и полисис­темность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротичес­ких, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина. Болезнь отличается полиморфностью и поли-синдромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не могли бы быть вовлечены в патологический процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологичес­кий процесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффек­тивности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присо­единяется поражение органов (типичная форма); в других случаях (ати­пичная форма) в клинической картине с самого начала доминирует пора­жение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудняет диагностику. По мере течения болезни можно составить пред­ставление о характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся именно при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в результате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические нару­шения при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распро­страняются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онеме­ния в области губ, какой-либо части лица, кончика языка. Предъявляются жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»). Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта (трудно of крыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудание (иногда значительное) отмечается обычно при прогрессировании и генерализации болезни.

Проводившаяся ранее терапия: кортикостероиды (длительность, дозы), а также другие средства (D-пеницилламин, аминохинолиновые производные, нестероидные противовоспалительные препараты, физиоле­чение) — позволяет косвенно судить о характере течения и остроте про­цесса.

526

После I этапа (при длительном течении болезни) можно сделать оп­ределенное заключение о диагнозе. Сделать это в самом начале бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболевания, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетель­ствующие о поражении органов и систем и их функциональной недоста­точности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи наблюдается у подавляющего большинства больных и выражается в пос­ледовательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуще­ственной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистой оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез­ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерас-правляющиеся складки, постепенно теряется способность широко раскры­вать рот (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преиму­щественного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродермического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролифе-ративных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродермической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фаланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный интерстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротически­ми изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возмож­ны болезненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей кальция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром нарушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и III этапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протека­ющего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь и при выявлении двустороннего базального пнёвмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании развивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии правого желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия проявляет себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины, одышкой, резким снижением толерантности к физической на-

527

грузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипер­трофией правого желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных про­явлений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда — митральной недостаточности. Сочетание кардио­склероза и митральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сердечной недостаточности со всеми характерными ее признака­ми. Перикардит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — проявляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно), в выра­женных случаях приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, те-леангиэктазиям.

Поражение почек при ССД обусловлено патологией сосудов и проявля­ется в виде очагового или диффузного гломерулонефрита. При поражении почек в виде изолированной патологии мочевого осадка физикальное иссле­дование не выявляет никаких существенных патологических признаков. Диффузный гломерулонефрит с формированием АГ приводит к увеличению левого желудочка, акценту II тона во втором межреберье справа от грудины.

В основе поражения ЦП С лежат сосудистые, дистрофические и фиб­розные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневрита с наруше­нием рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявлен­ных изменений весьма различная — от субклинических до значительно выраженных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущест­венном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания вис­церальных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностических ошибок, если на первый план выступает поражение како­го-нибудь одного органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска возможно: 1) определить степень активности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внут­ренних органов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соедини­тельной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе-цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспро-теинемия с повышением уровня осг - и у-глобулинов; 6) появление СРВ; в) увеличение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по обнаружению ревматоидного фактора (выявляется в 40 —50 % случаев), антинуклеарных антител (в 30 —90 %), LE-клеток (в 2 —7 %). В отличие от СКВ все эти показатели при СКД выявляются в значительно меньшем титре и реже.

В настоящее время диагностическое значение придается так называе­мым склеродермическим антителам: антитело Scl-70 и антитело к центро­мере (центромера является элементом хромосомы).

528

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллаге­на, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермической почке» (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч­ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с увели­чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосудов и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается А Г, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца Г), иногда нарушения внутриже луд очковой проводимости. Рентге­нологически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнаружить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также дифференцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60 — 70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного трак­та, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффузного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются ха­рактерные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Однако данные морфологического исследования не оказывают решающего значения в постановке диагноза.