«Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии» (стр. 2 )

У 132 пациентов со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны при поступлении выявлены явления механической желтухи. Распределение больных с механической обструкцией желчных протоков по виду опухоли представлено в таблице 3.

Таблица 3.   

Распределение больных с механической желтухой по локализации и виду опухоли

Гистологическая форма	Число больных
Рак поджелудочной железы	74
Метастатический рак печени	30
Первичный рак печени	6
Рак внепеченочных желчных протоков	12
Рак желчного пузыря	3
Рак большого дуоденального сосочка	7
Всего	132

В группе больных с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны традиционные оперативные вмешательства выполнены 108 из 293 больных, которым в общей сложности произведено 125 оперативных вмешательств (Таблица 4).

Таблица 4.   

Виды традиционных оперативных вмешательств, выполненных у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства	Количество операций
абс.	(%)
Резекция печени	55	44,0
Гастропанкреатодуоденальная резекция	18	14,4
Дистальная резекция поджелудочной железы	6	4,8
Резекция гепатикохоледоха с наложением гепатикоэнтероанастомоза	5	4,0
Резекция левой или правой доли печени с гепатикохоледохом	2	1,6
Лапароскопическая холецистостомия	4	3,2
Холецистостомия из минидоступа	2	1,6
Холецистоэнтероанастомоз	5	4,0
Холедохоэнтероанастомоз	18	14,4
Гепатикоэнтероанастомоз	10	8,0
Всего	125	100

Лечебные интервенционные вмешательства выполнялись у 270 из 293 пациентов этой группы (Таблица 5). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 21 процедуры. В среднем на одного пациента - приходилось около трех вмешательств.

Таблица 5.   

Виды лечебных интервенционных вмешательств у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны

Вид оперативного вмешательства	Число вмешательств
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии	554
Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы	34
Селективная артериальная химиоинфузия	164
Масляная химиоэмболизация воротной вены	24
Механическая эмболизация воротной вены	5
Имплантация кавафильтра	3
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков	132
Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков	40
Пункционный холедоходуоденоанастомоз	4
Всего	960

Во второй основной подгруппе (больные с синдромом портальной гипертензии) большинство составили пациенты с внутрипеченочным блоком воротного кровотока, вызванным циррозом печени (n=131). Подпеченочная форма портальной гипертензии отмечена у 30 больных с нарушением проходимости воротной вены и ее основных притоков (Таблица 1). Надпеченочная форма портальной гипертензии наблюдалась у 6 пациентов и связана с поражением печеночных вен или внутрипеченочного отдела нижней полой вены.

Пациентам второй подгруппы выполнялись традиционные оперативные вмешательства по поводу осложнений синдрома портальной гипертензии: варикозного расширения вен пищевода и желудка, пищеводно-желудочных кровотечений (n=100); диуретикорезистентного асцита (n=15); гиперспленизма (n=13).

На этапе обследования, при выборе метода коррекции портальной гипертензии и ее осложнений, а так же при контроле эффективности традиционных и интервенционных вмешательств пациентам второй подгруппы выполнено 694 диагностических эндоваскулярных пособия (Таблица 2).

Лечебные интервенционные вмешательства произведены у 116 из 167 пациентов этой группы (Таблица 6). Причем в большинстве случаев лечебное пособие производилось неоднократно - от 2 до 7 процедур.

Таблица 6.   

Лечебные интервенционные вмешательства у пациентов с портальной гипертензией

Вид оперативного вмешательства	Число вмешательств
Эмболизация селезеночной артерии	126
Эмболизация левой желудочной артерии	15
Эмболизация правой желудочной артерии	8
Эмболизация гастродуоденальной артерии	4
Имплантация кавафильтра	1
Чрескожная чреспеченочная эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка	8
Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз	15
Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через трансюгулярный интрапеченочный портосистемный шунт	5
Баллонная дилатация устьев печеночных вен	4
Баллонная дилатация внутрипеченочного отдела НПВ	5
Стентирование внутрипеченочного отдела НПВ	3
Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование	5
Реканализация портокавального анастомоза	6
Баллонная дилатация зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза	8
Стентирование зоны стеноза или окклюзии портокавального анастомоза	5
Реканализация венозной магистрали перитонеовенозного шунта	4
Всего	222

Обследование больных обеих основных подгрупп проводилось по алгоритму, включавшему тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, а также лабораторных, инструментальных, рентгенологических и ультрасонографических методов исследования.

Для диагностики синдрома портальной гипертензии и опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны, для выбора вида оперативного лечения, а так же в послеоперационном периоде широко применялись ультразвуковые методы исследования: сканирование в В-режиме и дуплексное сканирование, цветовое и энергетическое допплеровское картирование.

Ангиографические исследования производились в условиях рентгенооперационной при помощи установок для дигитальной субтракционной ангиографии CAS-10A DFP-60A фирмы "Toshiba" (Япония), Polistar и Angiostar фирмы “Siemens” (Германия). Артериография выполнялась по стандартной методике. При необходимости производилась суперселективная катетеризация артериальных ветвей 2-3 порядка с последующим контрастированием.

Для исследования венозного русла применялись следующие методы: селективная флебогепатография, окклюзионная концевая флебогепатография и тонометрия, кавография, прямая портография, чрескожная чреспеченочная портография, чрескожная чресселезеночная спленопортография.

Флебогепатография выполнялась по методике (1987), усовершенствованной в нашей клинике. Так как в предоперационном периоде большинству больных устанавливался подключичный катетер для инфузионной терапии, то для уменьшения травматичности и упрощения процедуры использовался уже существующий подключичный доступ (рац. предложение № 000).

Прямое контрастирование воротной вены и ее притоков осуществлялось с помощью чрескожной чреспеченочной портографии (ЧЧПГ), чрескожной спленопортографии, трансюгулярной транспеченочной портографии и шунтографии через портокавальный анастомоз. Первые две методики широко применялись в клинике до появления дигитальной субтракционной артериопортографии в 1994г.

ЧЧПГ и катетеризация воротной вены выполнялись по методике, разработанной (1985). Выбор ориентиров для пункции производился во время предварительного ультразвукового обследования пациента. После освоения пункции воротной вены под УЗ-контролем, с 1997г. исследование стали выполнять с использованием ультразвукового и рентгенологического методов визуализации.

Для оценки эффективности декомпрессивных операций и подтверждения проходимости портокавальных анастомозов широко применялось такое ангиографическое исследование, как шунтография. В клинике разработан или усовершенствован комплекс ангиографических методов визуализации применительно к исследованию портального кровотока после наложения декомпрессивных венных анастомозов. В зависимости от конкретных условий использовалось несколько способов данного исследования: селективная катетеризация анастомоза бедренным доступом, чрескожным чреспеченочным доступом или трансюгулярным транспеченочным доступом, возвратная портография, КТ-ангиография, МР-ангиография.

Наиболее информативной являлась шунтография, выполняемая при селективной катетеризации анастомоза. Чаще всего применяли бедренный доступ, реже яремный, подключичный, чрескожный или яремный чреспеченочный варианты катетеризации.

Поиск декомпрессивного венного шунта связан с трудностями, обусловленными выраженной вариабельностью места наложения сосудистого соустья и необходимостью проведения катетера через извитые сосуды, деформированные анастомозы. Для облегчения катетеризации соустья предложено рентгеноконтрастное кольцо-метка, которое изготавливалось из танталовой или стальной МРТ-совместимой проволоки диаметром 0.3 мм (рац. предложение № 000). Во время выполнения шунтографии рентгеноконтрастное кольцо показывало локализацию анастомоза (Рис.1). Для атравматичного прохождения через соустье применялись гидрофильные катетеры и проводники, микрокатетерная техника.

Рис.1.  Селективная катетеризация воротной вены через мезентерикокавальный «Н»-анастомоз. Для облегчения поиска шунта используется рентгеноконтрастное кольцо-метка (стрелка).

В качестве неинвазивного метода визуализации анастомоза применялась спиральная компьютерная томоангиография (КТ-ангиография). Исследование производилось с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM PLUS 4A или SOMATOM Volume Zoom фирмы “Siemens” (Германия). Процедура начиналась с выполнения топограммы, на которой ориентируясь на рентгеноконтрастное кольцо-метку выбиралась зона интереса. Больному в течение 35-40 с вводилось в кубитальную вену 100-120 мл (1.8-2.0 мл/кг) 76% контрастного препарата. С задержкой 35-45 с производилось двухсерийное спиральное сканирование с шагом томограммы 0,1 -0,3 см и шагом спирали 0,5 см. В первую фазу исследования получалось изображение как венозных, так и артериальных структур. Во вторую фазу преобладало изображение вен. На основе фронтальных срезов производилась объемная реконструкция изображения в выбранных проекциях с исключением мешающих структур.

Для визуализации портокавальных анастомозов совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2000 г. была разработана и применена на практике МР-ангиография - шунтография. В доступной литературе нет описаний более раннего использования данной методики.

МР-ангиография - шунтография выполнялась после высокопольной МРТ печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки и сосудов на МР-томографе “Magnetom Symphony” фирмы “Siemens” (Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т. Применялась поверхностная матричная катушка для тела CP Body Array Coil (имеющей два сегмента – В1 и В2). Для проведения расчета времени прибытия контрастного вещества в зону интереса выполнялся Test bolus на основе TurboFlash последовательности с параметрами: TR – 1000 мс, TE – 3.2 мс, FA – 10о, матрица – 128 ´ 256, FoV – 400 мм, толщина среза – 10 мм, количество срезов – 40, ТА – 40 сек (без задержки дыхания). Для удобства оценки эти срезы ориентировали в аксиальной плоскости. После получения 4 серий тонких (толщиной 1.5 мм) срезов выполнялась их постпроцессорная обработка с построением 3D-реконструкции. Кроме этого, производился углубленный анализ тонких срезов, что позволило выявить детали анатомического строения сосудов и состояния наложенных венозных шунтов.

Лечебный эффект в группе пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны определяли в соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ в течение всего времени лечения больного: полный эффект, частичный эффект, стабилизация и прогрессирование. Размеры, количество, местоположение опухолевых очагов оценивали при УЗИ, КТ, МРТ по стандартным методикам, изложенным в соответствующих руководствах.

Совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в 2003 г. была разработана и применена на практике методика контроля лечебного эффекта регионарной химиотерапии при метастатическом раке печени с помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ). Диагностическая процедура производилась перед эндоваскулярным вмешательством и через 1 мес. после. Методика заключалась в одновременном выполнении спиральной компьютерной ангиотомографии (внутривенно болюсно вводили 150-200 мл омнипака 350) и позитронно-эмиссионной томографии (внутривенно водили 300-400 MBq 18 F – фтордезоксиглюкозы) с последующим построением реформаций изображения (MPR, FUSION) и получением совмещенных ПЭТ/КТ изображений. Исследование выполняли на компьютерном комплексе «Biograph» фирмы «Siemens»: КТ «Somatom Emotion Duo», ПЭТ «Ecat-exact». Полученные пред - и послеоперационные данные сопоставлялись, оценивались размеры, кровоснабжение очаговых образований печени, накопление ими радиофармпрепарата в динамике. Полученную информацию сопоставляли с результатами УЗИ, КТ, МРТ исследований.

Наиболее значимым критерием эффективности лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны считали выживаемость больных. Рассчитывали показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости с использованием методики Каплан-Мейера (актуриальная выживаемость с учетом дожития). Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника SF-36 (автор – J. Е.Ware, 1992), модифицированного опросника FACT G.

Полученные данные обрабатывались с использованием статистических методов: сравнительного анализа с применением коэффициента Стьюдента и корреляционного анализа. Статистические подсчеты осуществлялись с помощью программ Excel XP, Access XP и Statistica 5.0 для персонального компьютера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эндоваскулярные вмешательства при злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Селективная артериальная химиоинфузия (САХИ) выполнялась следующими доступами: через установленный ангиографический катетер; через имплантированный интраоперационно порт; через имплантированный чрескожно порт.

Первая методика являлась продолжением диагностической ангиографии. Катетер суперселективно устанавливался в сосуд, кровоснабжающий опухоль.

Вторая методика заключалась в подкожной имплантации порта для длительной регионарной химиотерапии во время лапаротомии по поводу удаления первичной опухоли (гемиколэктомия, передняя резекция прямой кишки и др.). Третий способ САХИ осуществлялся с помощью пункционно устанавливаемого постоянного катетера в печеночной артерии (Arai Y. et al., 1992). В клинике применялась усовершенствованная в ЦНИРРИ методика чрескожной имплантации системы для длительной химиоинфузии в печеночную артерию. Пункционно чрезбедренным доступом в гастродуоденальную артерию устанавливался катетер с концевым и боковым отверстиями. Боковое отверстие располагалось на уровне собственной печеночной артерии. Концевое отверстие эмболизировалось спиралью. Периферический конец катетера соединяется на бедре с подкожным портом. Для проведения химиоинфузии пациенту выполнялась пункция приемной камеры порта на бедре и инфузоматом вводилось необходимое количество химиопрепарата ( с соавт., 2007).