«Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии» (стр. 3 )

Для регионарной химиотерапии использовались стандартные схемы химиотерапии, предложенные для конкретных видов опухолей. Для лечения колоректальных метастазов в печень применялись схемы Мейо, XELOX, FOLFOX. При первичном раке печени использовался фарморубицин (60-80 мг/м2).При раке поджелудочной железы применялась монотерапия гемзаром (1000 мг/м2).

При масляной химиоэмболизации выполнялась катетеризация артерий, которые кровоснабжают опухоль. Чаще всего производилась химиоэмболизация собственной печеночной артерии (МХЭПА), раздельная подолевая химиоэмболизация печеночной артерии, химиоэмболизация артерий поджелудочной железы. В катетер под рентгеноскопическим контролем вводили эмульсию цитостатика в масляном контрастном препарате (сверхжидкий липиодол - Lipiodol Ultrafluid, Guerbet Lab., Франция). Химиопрепарат выбирали в зависимости от морфологической структуры опухоли.

Масляная химиоэмболизация артерий поджелудочной железы при опухолях данной локализации выполнялась по впервые предложенной в ЦНИРРИ методике ( с соавт., 2003; , 2006).

Результаты эндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени

Всем пациентам с первичным раком печени основной группы выполнялось комбинированное лечение, которое включало предоперационную регионарную химиотерапию, резекцию печени, послеоперационную регионарную химиотерапию.

Контрольную группу составили 10 больных с резектабельным первичным раком печени, которым выполнялось только хирургическое лечение - резекция печени.

Предоперационная МХЭПА была выполнена у 12 больных с первичным раком печени. Всего 22 процедуры.

Тяжелых осложнений после предоперационной МХЭПА не отмечено. Постэмболизационный синдром купировался в сроки 2-14 дней. Абсцедирования опухоли и других осложнений, требующих оперативного лечения не было. Во всех наблюдениях отмечено уменьшение размеров опухолевого поражения - средний размер опухолевых узлов снизился с 7,8 см до 5,3 см. В 2 (16,7%) случаях зафиксировано уменьшение объемов резекции с расширенной до обычной гемигепатэктомии.

В 3 (9,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров или исчезновения опухолевых очагов. Таким образом, у этих пациентов лечебная регионарная химиотерапия оказалась и предоперационной.

Всего в группе комбинированного лечения больных гепатоцеллюлярным раком печени было выполнено 15 резекций печени различного объема.

Резекция печени после одного курса предоперационной регионарной терапии проходила типично. Макроскопически доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 4 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (2-4 курса). Интраоперационно отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В двух наблюдениях наблюдались фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. В одном случае фиксирована повышенная кровоточивость ткани печени во время разделения паренхимы. Однако при микроскопическом исследовании, каких либо признаков химического гепатита не выявлено. В двух наблюдениях диагностирован жировой гепатоз непораженной опухолью паренхимы печени, связать который с воздействием химиопрепаратов невозможно.

При морфологическом исследовании удаленных препаратов во всех опухолевых узлах отмечались явления некроза и лечебного патоморфоза опухоли различной степени. Однако тотальный некроз очагов отмечен только в одном случае. В ткани опухоли находили большое количество жировых включений (масляный химиоэмболизат). Кроме того, МКП выявляли и в удаленных лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, что свидетельствует о противоопухолевом воздействии процедуры не только на очаги в печени, но и на регионарные лимфоузлы.

Непосредственные результаты резекций печени после предоперационной МХЭПА и без нее не отличались. Явлений печеночной недостаточности не связанных с большим объемом резекции не отмечено. В раннем послеоперационном периоде умер один пациент. Летальный исход развился в связи с исходно тяжелым состоянием пожилого пациента с выраженной сопутствующей патологией.

Полученный опыт свидетельствует, что предоперационная регионарная химиотерапия может выполняться в виде 1 курса МХЭПА, что позволяет избежать осложнений во время последующей резекции печени. Процедура во всех случаях приводит к частичному или полному некрозу опухоли, что уменьшает вероятность интраоперационного метастазирования и снижает риск рецидива опухоли. Кроме того, предоперационная регионарная химиотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли и в 15% случаев снизить объем последующей резекции печени.

Послеоперационная или адъювантная регионарная химиотерапия выполнена 14 пациентам в виде МХЭПА с фарморубицином. Всего 39 процедур. Пациенту проводилось от 3 до 6 курсов терапии. В случае появления измеряемых опухолевых очагов в печени МХЭПА проводилась по стандартной лечебной схеме. При возникновении отдаленных метастазов регионарная химиотерапия отменялась.

Отдаленные результаты прослежены для 14 больных. Медиана выживаемости составила 46,2 мес. У пациентов контрольной группы с изолированным хирургическим лечением первичного рака печени (без регионарной химиотерапии) выживаемость значимо меньше (медиана выживаемости 28,6 мес, р< 0,05). В основной группе у 7 (50%) пациентов развился рецидив опухоли в оставшейся части печени, у 2 больных появились отдаленные метастазы. В контрольной группе местный рецидив диагностирован у подавляющего числа больных (6 из 7).

Таким образом, комбинированное лечение первичного рака печени с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной терапии приводит к увеличению выживаемости больных, снижению частоты рецидивов опухоли в оставшейся части печени. Использование эндоваскулярных методик не сопровождается тяжелыми осложнениями и хорошо переносится пациентами.

При нерезектабельном первичном раке печени выполнялась лечебная регионарная химиотерапия в объеме МХЭПА с механическим компонентом и ХИПА с фарморубицином. МХЭПА проведена 32 пациентам. Из них у 25 больных опухолевое поражение печени было первично нерезектабельным. У 7 пациентов лечебная регионарная химиотерапия производилась в связи с рецидивом опухоли в оставшейся части печени через 3-28 мес после резекции. Всего выполнено 83 курса регионарной химиотерапии. Постэмболизационный синдром после лечебной МХЭПА протекал менее благоприятно в связи с большим объемом поражения печени и жесткой схемой процедуры и продолжался 2-14 сут. В двух случаях купирование постэмболизационного синдрома производилось в условиях отделения интенсивной терапии в связи с развитием явлений печеночной недостаточности тяжелой степени. Отмечен один летальный исход в начале исследования в связи с развитием печеночной комы у больной с гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза печени (Child C). В дальнейшем наличие цирроза печени (Child C) считали противопоказанием к МХЭПА.

Отдаленные результаты прослежены для 24 больных с первично нерезектабельным поражением печени. Наблюдался один полный ответ у пациента с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени Child В. Больной умер через 8 мес после отмены регионарной химиотерапии от прогрессирования хронической печеночной недостаточности на фоне цирроза печени. На аутопсии опухолевых очагов не выявлено.

Частичный ответ после первой процедуры наблюдался у 8 пациентов, у 12 - стабилизация, и у 4 - прогрессирование. Медиана выживаемости составила 19,4 мес. В 3 (12,0%) наблюдениях проведение лечебной регионарной химиотерапии в виде 1-4 курсов МХЭПА позволило добиться возможности резекции печени за счет уменьшения размеров опухолевых очагов.

ХИПА проведена 8 пациентам. Всего выполнено 42 курса регионарной химиотерапии. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения процедуры не отмечено. Системной токсичности химиопрепаратов тяжелой и средней степени тяжести не наблюдалось. У одного пациента с гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза печени Child С прогрессировала печеночная недостаточность, которая привела к гибели больного через 14 сут. после очередного (шестого) курса терапии.

Отдаленные результаты прослежены для 7 больных. Медиана выживаемости составила 10,2 мес.

Таким образом, выживаемость пациентов на фоне МХЭПА оказалась значимо выше, чем при САХИ (медиана выживаемости 19,4 мес против 10,2 мес, р< 0,05). Проведение регионарной химиотерапии у пациентов с первичным раком и циррозом печени связано с высоким риском развития тяжелой печеночной недостаточности. Определение возможности эндоваскулярных вмешательств у данной группы больных должно сопровождаться оценкой функциональных резервов печени. Наличие цирроза печени Child С является противопоказанием для регионарной химиотерапии.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом колоректальном раке печени

В основную группу включены 102 пациента с изолированными метастазами колоректального рака в печень, которым проводилась регионарная химиотерапия. В группу сравнения включены 15 пациентов с нерезектабельными метастазами, которым проводилась системная химиотерапия с использованием оксалиплатина (FOLFOX). Эндоваскулярные вмешательства данным пациентам не выполнялись в связи с технической или анатомической невозможностью процедуры. Группы были сравнимы по возрасту, характеру и объему поражения печени.

У,6%) пациентов с множественными билобарными метастазами колоректального рака в печень опухоль была первично нерезектабельной. У,4%) больных в результате обследования опухолевое поражение печени признано первично резектабельным. На фоне проведения регионарной химиотерапии удалось добиться резектабельности еще у 6 пациентов. Всего с учетом повторных вмешательств было выполнено 40 резекций печени различного объема у 38 больных. При выявлении синхронных метастазов в печень у 7 из 14 пациентов (50%) выполнено симультанное оперативное вмешательство – резекция кишки и резекция печени. В остальных случаях оперативное лечение было разделено на два этапа: 1- резекция кишки, 2- резекция печени.

У всех пациентов с метахронными резектабельными метастазами (n=18) и у 7 больных с синхронными метастазами перед резекцией печени осуществлялась предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии (от 1 до 3 курсов с интервалом 4-6 недель), у 3 из них – в сочетании с предоперационной эмболизацией правой ветви воротной вены.

Количество процедур предоперационной регионарной химиотерапии зависело от ответа опухоли на терапию и колебалось от 1 до 3. Резекция печени производилась через 2-4 недели после последнего курса предоперационной (неоадъювантной) химиотерапии.

В послеоперационном периоде во всех случаях проводилась регионарная послеоперационная химиотерапия - масляная химиоэмболизация печеночной артерии или химиоинфузия в печеночную артерию (4-6 курсов с интервалом 4-6 недель).

При неоперабельном поражении печени производилась лечебная регионарная химиотерапия (масляная химиоэмболизация печеночной артерии и ветвей воротной вены) с использованием до 2001г. фарморубицина у,1%) больных, а в последующем оксалиплатина (элоксатина) у,9%) пациентов курсами один раз в 6-8 недель. Всего у 102 пациентов с метастазами колоректального рака в печень выполнено 490 эндоваскулярных процедур.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с метахронными резектабельными метастазами в печень, 7 пациентам с синхронными метастазами. Кроме того, в 6 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции печени.

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия во всех случаях хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации печеночной артерии наблюдался у всех пациентов, включал боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 37.5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение показателей печеночных ферментов купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-7 сут. После химиоэмболизации ветвей воротной вены постэмболизационный синдром не наблюдался.

После первой процедуры предоперационной регионарной химиотерапии отмечен один полный ответ (2,6%), частичный ответ на лечение наблюдался у 23 больных (60,6%), стабилизация – у 13 пациентов (34,2%), прогрессирование - в одном случае (2,6%).

У 4 (25%) больных на фоне частичного ответа опухоли удалось уменьшить объем последующей резекции печени с расширенной до стандартной гемигепатэктомии.

Проведение неоадъювантной регионарной химиотерапии не привело к значимому увеличению частоты послеоперационных осложнений. Не выявлялись также какие-либо специфические послеоперационные осложнения, связанные с химиотерапией. При гистологическом исследовании резецированной печени признаков химического гепатита (синдром «Blue liver») не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех метастатических очагах определялась III-IV степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Интраоперационно после одного курса предоперационной регионарной терапии доля печени, подвергшаяся эмболизации, выглядела неизмененной. В части случаев отмечались рыхлые спайки с соседними органами, иногда рубцовые втяжения в месте расположения опухолевых очагов. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевых узлов не зафиксировано.

Иная картина наблюдалась в 3 случаях многократных курсов предоперационной регионарной терапии (3 курса). Макроскопически отмечались множественные плотные рубцовые спайки с соседними органами. В одном наблюдении отмечены фиброзные изменения в печеночно-двенадцатиперстной связке, что затрудняло выделение сосудистых структур в ходе резекции печени. Наименее выраженные изменения в здоровой части паренхимы печени наблюдались при суперселективной предоперационной химиоэмболизации опухоли (n=3), что вероятно связано с отсутствием ишемического воздействия на непораженную печеночную ткань.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал позволяет рекомендовать выполнение перед резекцией печени одного курса МХЭПА, что снижает вероятность технических проблем во время резекции печени. Предпочтительнее суперселективная эмболизация опухоли, так как такой вариант регионарной терапии меньше всего воздействует на здоровую паренхиму печени. Кроме того, неоадъювантная регионарная химиотерапия позволяет в 16% случаев снизить объем резекции печени, что уменьшает риск развития тяжелой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 39 пациентов (3-6 курсов с интервалом 4-6 недель). Процедуры во всех случаях хорошо переносились пациентами и не сопровождались выраженными явлениями системной токсичности.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения метастазов колоректального рака в печень с использованием резекции печени. Всего отдаленные результаты прослежены у 37 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 7 лет. У 22 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в оставшейся доле печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением иринотекана. У двух пациентов с рецидивом в оставшейся части печени через 12 и 26 мес после первичной резекции печени соответственно выполнена ререзекция с хорошим клиническим результатом. У 3 больных диагностированы внепеченочные метастазы. Данной группе пациентов проводилась системная химиотерапия с использованием схем FOLFIRI, XELIRI. Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, резекции печени и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 42,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени проводилась в виде МХЭПА. Отдаленные результаты лечебной регионарной химиотерапии (МХЭПА) прослежены у 70 пациентов в сроки от 6 мес до 6 лет. Тяжелых осложнений, связанных с техникой выполнения масляной химиоэмболизации не наблюдалось. У 10 больных с нерезектабельными метастазами печени на фоне регионарной химиотерапии отмечались явления системной гематологической и неврологической токсичности легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по CTC NCIC) (более 5 курсов химиоэмболизации с использованием элоксатина), которые не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии.

При лечебной регионарной химиотерапии у больных с нерезектабельными метастазами в печень с использованием фарморубицина (n=26) медиана выживаемости составила 18,5 мес. Применение элоксатина позволило увеличить выживаемость до 24,2 мес (n=44, p<0,05). Полный ответ зафиксирован суммарно у 4 пациентов (5,7%), частичный ответ у,4%), стабилизация у,2%), прогрессирование у 4 больных (5,7%). Частота полных и частичных ответов значимо выше при применении для лечебной масляной химиоэмболизации элоксатина.

На фоне проводимой регионарной химиотерапии элоксатином у 6 (13,6%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальную резекцию печени.

У 3 пациентов из 4 с полным ответом в сроки от 6 до 24 мес отмечен рецидив заболевания, который проявился у двух больных повторным развитием метастазов в печени, у одного – метастазами в легкие. Ранняя диагностика рецидива стала возможной благодаря применению позитронно-эмиссионной томографии, которая свидетельствовала о появлении опухолевой метаболической активности, при этом компьютерная томография еще не фиксировала наличия очагового образования. Визуализация очагов при КТ и МРТ стала возможной только через 1-2 мес. Данным пациентам возобновлялась лечебная химиотерапия (при поражении печени – МХЭПА с иринотеканом, при поражении легких – системная по схеме FOLFIRI либо XELIRI) Одна пациентка с полным ответом после масляной химиоэмболизации с применением фарморубицина наблюдается в течение 5 лет, рецидива заболевания не отмечено.

В контрольной группе пациентов с нерезектабельным метастатическим поражением печени, которым выполнялась системная химиотерапия по схеме FOLFOX, медиана выживаемости составила 15,6 мес. Полных ответов на химиотерапию не отмечено. У всех больных фиксированы явления системной токсичности химиопрепаратов (неврологической, гематологической, кардиологической) различной степени выраженности (1-4 степень токсичности по шкале CTC NCIC). У одного пациента (8,3%) химиотерапия была отменена в связи с развитием гематологической токсичности 4 степени. Выживаемость при МХЭПА с использованием элоксатина (медиана 24,2 мес) значимо выше, чем при системной химиотерапии (медиана 15,6 мес.)

Таким образом, применение элоксатина для регионарной химиотерапии у неоперабельных пациентов повышает эффективность лечения в сравнении с фарморубицином и системной химиотерапией. МХЭПА с использованием элоксатина позволяет выполнить резекцию печени в 13,6% случаев первично нерезектабельного поражении печени. Применение совмещенной ПЭТ/КТ позволяет с высокой точностью оценивать и прогнозировать результаты комбинированного лечения, в ранние сроки устанавливать рецидив заболевания и своевременно возобновлять лечение.

Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы

Регионарная химиотерапия применена у 45 больных раком поджелудочной железы, среди которых 25 женщин и 20 мужчин (средний возраст 56 лет). Опухоль локализовалась у 34 пациентов в головке, у 2 – в теле и у 9 – в хвосте поджелудочной железы, размеры образования от 4 до 12 см (в среднем 5,5 см). У 18 больных отмечалось метастатическое поражение печени, при этом первичная опухоль была удалена у 14 пациентов.

Показанием к регионарной химиотерапии у 15 пациентов было наличие нерезектабельной местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов (Т4NxM0). Нерезектабельными считали опухоли с поражением двух и более крупных сосудов: чревной и общей печеночной артерии, воротной вены, верхних брыжеечных артерии и вены.

У 18 пациентов с первично резектабельной опухолью регионарная химиотерапия выполнялась по схеме комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Вначале производилась предоперационная (неоадъювантная) масляная химиоэмболизация, далее радикальное оперативное вмешательство (гастропанкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция поджелудочной железы) и послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия.

Предоперационная регионарная химиотерапия произведена 18 больным с первично резектабельной опухолью поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях лечебная регионарная химиотерапия оказалась предоперационной, в связи с появлением возможности резекции местно распространенно опухоли. Всем больным выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль (один сеанс). Использовалась методика, впервые предложенная в ЦНИРРИ ( с соавт., 2003; 2006). В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин).

Предоперационная (неоадъювантная) регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Отмечено одно осложнение - постэмболизационный панкреатит у пациента с опухолью головки поджелудочной железы, потребовавший интенсивной инфузионной, антиферментной, антисекреторной терапии в течение 5 дней. Несмотря на применение сандостатина у пациента отмечена выраженная гиперферментемия (амилаза сыворотки 1580 ед/л на 2 сутки после процедуры). Интраоперационно у данного больного признаков деструкции поджелудочной железы не выявлено.

Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (61,1%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после предоперационной (неоадъювантной) регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у,5%) больных, стабилизация – у 5 пациентов (27,8%), прогрессирование - в 3 случаях (16,7%).

Интраоперационно после предоперационной регионарной химиотерапии поджелудочная железа (вне опухоли) и парапанкреатические ткани выглядели неизмененными. В одном наблюдении отмечено наличие незначительной парапанкреатической гематомы, однако причину ее выявить не удалось (кроме химиоэмболизации пациенту проводилась толстоигольная биопсия опухоли). В части случаев отмечались рыхлые спайки в сальниковой сумке, иногда рубцовые втяжения в опухоли поджелудочной железы. Повышенной кровоточивости, выраженного воспалительного инфильтрата вокруг опухолевого узла не зафиксировано.

При гистологическом исследовании удаленной ткани поджелудочной железы с опухолью признаков ишемического (постэмболизационного) панкреатита не выявлено ни у одного больного. В то же время, во всех опухолевых очагах определялась II-III степень лечебного патоморфоза опухолевых клеток. На месте погибшей опухоли отмечено разрастание соединительной ткани. Тотального некроза опухоли (IV степень лечебного патоморфоза) ни в одном случае выявлено не было. Опухолевая ткань содержала масляный химиоэмболизат, который хорошо визуализировался при специальном окрашивании микропрепаратов. Кроме того, лечебный патоморфоз различной степени выявлялся и в пораженных опухолью лимфоузлах печеночно-двенадцатиперстной связки, которые удалялись во время лимфодиссекции.

Полученные данные свидетельствуют о хорошей переносимости предоперационной регионарной химиотерапии. Накопленный материал подтверждает возможность выполнения перед радикальной операцией одного курса масляной химиоэмболизации, что позволяет уменьшить размеры опухоли, добиться лечебного патоморфоза II-III степени в опухолевой ткани и пораженных регионарных лимфоузлах во всех случаях применения процедуры.

Послеоперационная (адъювантная) регионарная химиотерапия выполнена у 16 пациентов (2-6 курсов с интервалом 3-6 недель) в виде САХИ в чревный ствол с гемзаром. У 4 пациентов адъювантное лечение не производилось в связи с тяжестью состояния (длительный период реабилитации больных после травматичного оперативного вмешательства) или отказом больного. Всего произведено 52 эндоваскулярных вмешательства.

Послеоперационная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было.

Результаты предоперационной, послеоперационной регионарной химиотерапии рассмотрены в контексте комбинированного лечения рака поджелудочной железы. Всего отдаленные результаты прослежены у 19 пациентов с комбинированным лечением в сроки от 6 мес до 5 лет. У 8 больных через 7-26 мес наблюдения и лечения отмечено развитие метастазов в печени, что потребовало возобновления регионарной химиотерапии с применением гемзара. У 3 пациентов прогрессирование заболевания связано с метастазированием в легкие. В одном наблюдении пациентке была выполнена лапароскопическая атипичная резекция легкого по поводу единичного метастаза в среднюю долю правого легкого. У 2 пациентов развилось метастатическое поражение костей скелета. Всем больным с отдаленным метастазированием (кроме метастазов в печень) проводилась системная химиотерапия. Важным моментом в анализе результатов лечения является низкая частота местного рецидива опухоли в зоне резекции (2 пациента). Это свидетельствует о достижении радикальности оперативного вмешательства, несмотря на распространенный характер опухолевого процесса (комбинированные, расширенные вмешательства, в том числе с сосудистой пластикой ,6%) наблюдений).

Медиана выживаемости при комбинированном лечении с использованием предоперационной регионарной терапии, радикального оперативного вмешательства и послеоперационной регионарной химиотерапии составила 28,3 мес.

Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы

Лечебная регионарная химиотерапия произведена 15 больным с первично нерезектабельной опухолью поджелудочной железы. Всем пациентам выполнялась масляная химиоэмболизация сосудов питающих опухоль. В качестве химиопрепарата применялся гемзар (гемцитабин). У 11 больных с поражением головки поджелудочной железы отмечалась механическая желтуха, которая потребовала предварительной декомпрессии желчных протоков.

Лечебная регионарная химиотерапия в большинстве случаев хорошо переносилась пациентами и не сопровождалась выраженными явлениями системной токсичности. Осложнений, связанных с техническим выполнением процедур, не было. Постэмболизационный синдром после масляной химиоэмболизации наблюдался у 11 пациентов (73,3%), включал боли в правом подреберье, эпигастрии, иногда опоясывающего характера, повышение температуры тела до 37,5º С, тошноту, реже рвоту. Эти симптомы (1-2 степень токсичности по шкале CTC NCIC), а также повышение уровня ферментов поджелудочной железы купировались на фоне консервативной терапии в течение 2-5 сут.

Полных ответов после лечебной регионарной химиотерапии не наблюдалось. Частичный ответ на лечение определялся у 8 (53,3%) больных, стабилизация – у 4 пациентов (26,7%), прогрессирование - в 3 случаях (20,0%). На фоне проводимой регионарной химиотерапии гемзаром у 2 (13,3%) больных с частичным ответом удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство. Медиана выживаемости составила 14,2 мес.

Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии

Чрескатетерная эндобилиарная биопсия выполнялась по трем основным методикам:

-  браш-биопсия с использованием цитологической щеточки (n=46),

-  щипцовая биопсия (с помощью бронхоскопических биопсийных щипцов по методике, разработанной в клинике) (n=28),

-  трепан-биопсия полуавтоматической биопсийной иглой по методике, разработанной в клинике (n=5).

Браш-биопсия позволяла получить только цитологический материал. Она сочеталась с цитологическим исследованием желчи, полученной после извлечения щеточки. Эффективность методики оказалась достаточно низкой. Несмотря на многократное повторение процедуры подтверждение злокачественной природы стриктуры было получено только в 22% случаев (10 пациентов). Осложнений связанных с выполнением процедуры не наблюдалось.

Щипцовая биопсия оказалась более информативной. Она позволяла выполнять полноценное морфологическое исследование материала. При безуспешности первой попытки производили повторный забор материала. Подтверждение опухолевого поражения получили в 75% наблюдений (21 больной).

Трепан-биопсия полуавтоматической гибкой биопсийной иглой выполнялась через проводниковый катетер или металлическую изогнутую канюлю, подведенные к зоне опухолевой стриктуры (приоритетная справка на изобретение № от 5.12.2008). Методика применена в 5 наблюдениях, когда браш-биопсия и повторное применение эндоскопических щипцов не позволили установить морфологический диагноз. Неудачи связаны с отсутствием прорастания опухоли в стенку протока. При трепан-биопсии во всех случаях получено достаточное количество материала для верификации диагноза.

В одном случае отмечено появление умеренной гемобилии через 1 ч после трепан-биопсии. Это потребовало установки в месте забора материала раздутого баллонного катетера, который осуществил прижатие места пункции на 60 мин. На фоне интенсивной гемостатической терапии кровотечение было остановлено.

Таким образом, браш-биопсия является малотравматичной процедурой, которую можно безопасно повторять несколько раз. Несмотря на невысокую информативность данная методика может выполняться всем пациентам в связи с низкой вероятностью развития неблагоприятных последствий. Учитывая риск развития осложнений (кровотечение, перфорация) инвазивные методики биопсии должны применяться при невозможности забора материала другими более безопасными способами (эндоскопически при прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку, чрескожно чреспеченочно при метастазах в печень). Риск пункционной чрескожной биопсии опухоли поджелудочной железы или протоков сопоставим с таковым при эндобилиарной методике. Выбор доступа в данном случае должен осуществляться индивидуально. Наличие асцита, размеры опухоли менее 2,0 см, трудности визуализации очага – причины, повышающие риск чрескожных пункционных методик. В таких ситуациях предпочтение должно отдаваться эндобилиарному доступу.

Результаты чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков было основным вмешательством, направленным на купирование явлений механической желтухи. За период с 1994 по 2008 год под непосредственным наблюдением в клиниках находилось 132 пациента, которым выполнен один из видов чрескожного дренирования.

После установления механической природы желтухи и уточнения ее причины всем пациентам выполнялась ЧЧХГ.

С 1994 по 1997г. ЧЧХГ производилась только с использованием рентгеноскопии. После освоения методики пункции желчных протоков под УЗ-контролем методом «свободной руки» большинство процедур выполняли при сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации иглы. Особенно актуальным оказалось применение сочетанного контроля при затруднении ультразвуковой навигации:

-  при попадании воздуха в брюшную полость после лапароцентеза и эвакуации асцитической жидкости (2 пациента),

-  после наложения пневмоперитонеума при неэффективной лапароскопической холецистостомии (1 больной),

-  из-за присасывания воздуха через иглу при «аспирационном» способе выявления внутрипеченочных протоков во время многократных попыток пункции (2 пациента).

В перечисленных случаях ЧЧХГ производилась или продолжалась с преимущественным использованием рентгеноскопической методики.

При выполнении ЧЧХГ под изолированным контролем рентгеноскопии (18 больных) дальнейшая катетеризация протоков была успешной только у 15 пациентов (83,3%). В трех наблюдениях процедура не удалась в связи с неудачным углом пункции протоков, высокой плотностью печени. Наружно-внутреннее дренирование произведено во время первой процедуры у 4 больных (26,6%), наружное отведение желчи у,3%). Повторные попытки реканализации опухолевой стриктуры были успешными еще у 3 пациентов.

Использование сочетанной ультразвуковой и рентгенологической визуализации при пункции протоков позволило выполнить катетеризацию протоков с первой попытки у 106 из 108 больных (98,1%). Во время повторной процедуры катетеризация была успешной еще у одного пациента. В одном случае многократные пункции были безуспешными из-за узких протоков и цирротического изменения печени. Пациенту выполнена лапаротомия, бужирование опухолевой стриктуры, наружное дренирование желчных протоков.

Первичное наружно-внутреннее дренирование произведено у большинства пациентов –,7%), наружное отведение желчи у,3%) больных. Повторные попытки реканализации были успешными у 16 пациентов. Наружный дренаж суммарно остался у 20 больных (18,5%).

Сравнение результатов пункции под контролем различных методов визуализации свидетельствует о необходимости сочетанного применения ультразвукового и рентгеноскопического контроля. Это позволяет добиться высокой эффективности и практически сводит вероятность неудачи к нулю. Правильный выбор точки и направления вкола позволяют у большинства пациентов выполнить первичное наружно-внутреннее дренирование.

У 6 пациентов с первичным наружным дренированием после купирования явлений механической желтухи проводилась регионарная химиотерапия: селективная артериальная химиоинфузия, масляная химиоэмболизация (в зависимости от локализации опухоли и особенностей ее ангиоархитектоники). На фоне частичного ответа или стабилизации у всех 6 больных удалось выполнить реканализацию опухолевой стриктуры и установить наружно-внутренний дренаж или стентировать протоки. Таким образом, регионарная химиотерапия позволяет улучшить результаты чрескожного дренирования желчный протоков, повысить качество жизни пациентов.

Основными показателями эффективности дренирования желчных протоков являются: динамика снижения уровня билирубина, уровень печеночной недостаточности, качество жизни больного.

Наиболее эффективным оказалось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, позволившее в большинстве случаев снизить уровень билирубина до субнормальных показателей (50 мкмоль/л) к 21 суткам. Наружное дренирование первые 5-7 сут. быстрее купирует механическую желтуху. Однако к 7-10 дню при наружном отведении желчи у пациентов начинает прогрессировать печеночная недостаточность с желтухой смешанного генеза (паренхиматозной и механической), что ухудшает динамику снижения уровня билирубина. Кроме того, у данной группы пациентов к 10-14 дню при наружном отведении желчи прогрессируют явления гипо- и диспротеинемии, происходит снижение уровня электролитов плазмы. Все это отражается на профиле качества жизни пациентов.