«Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии» (стр. 1 )

На правах рукописи

АЛЕНТЬЕВ

СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор Королев Михаил Павлович

Ведущее учреждение

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. »

Защита диссертации состоится 21 июня 2010г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.

Автореферат разослан «___» марта 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой области. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется более новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (, 2008;). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (, 2007; Llovet J. M., 2009).

Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов (, 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами (, , 2006).

Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и метастатического рака с изолированным поражением печени. Однако к моменту диагностики резекция печени возможна только у 10-12% пациентов (Cance W. G. et al., 2000). Кроме того, у 80% пациентов, перенесших резекцию, в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование опухолевого поражения печени ( с соавт., 2003).

На настоящий момент результаты изолированного хирургического лечения метастатического и первичного рака печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удается достичь пятилетней выживаемости в 20-40% ( с соавт., 2008; Little S. A., Fong Y., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения данной группы больных может быть связано вероятнее всего с использованием комбинированных методов лечения. В качестве этапа комбинированной терапии может использоваться адъювантная и неоадъювантная химиотерапия (Nordlinger B. et al., 2009). При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков с помощью эндоваскулярного артериального или портального доступа – селективная химиоинфузия в печеночную артерию или воротную вену и масляная химиоэмболизация печеночной артерии или портальной вены ( с соавт., 2003; , 2008; Ducreux M. et al., 2005).

Применение в регионарной химиотерапии новых эффективных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с метастатическим колоректальным раком (Cohen A. D. et al., 2003). В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности и безопасности использования этих препаратов перед обширными резекциями печени и в послеоперационном периоде, а также для регионарной химиотерапии при нерезектабельных метастазах в печень (Kern W. et al., 2001; Ducreux M. et al., 2005). Объем имеющихся исследований мал и не позволяет оценить эффективность лечения.

Рак поджелудочной железы к началу третьего тысячелетия остается самой прогностически неблагоприятной опухолью. В индустриально развитых странах он находится на 4-5 месте среди причин смертности и сохраняет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости (, 2007; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2005). В мире по заболеваемости рак поджелудочной железы занимает 13 место, а по смертности – 8 место. Основным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический (, 2003). Несмотря на внедрение в клиническую практику расширенных резекций поджелудочной железы с лимфодиссекцией, пластикой сосудов выживаемость при данной патологии остается очень низкой. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I–II стадиями заболевания (, , 2006). Для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы может использоваться регионарное введение современных цитостатиков (гемзар) в неоадъювантном, адъювантном и лечебном режимах ( с соавт, 2003; , 2006; Lorenz M. et al., 2000).

Грозным осложнением опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 20-80% больных злокачественными новообразованиями данной локализации ( с соавт., 2003; , с соавт., 2005; , 2006). Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические манипуляции (, 1996; , , 2003). Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей.

Не менее актуальной в гепатопанкреатобилиарной хирургии является проблема диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии. Социальная значимость данной проблемы возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с ростом заболеваемости циррозом печени, вирусной этиологии (, 2003; Hu K. Q. et al., 2004). Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается около 1 млрд. человек инфицированных вирусом гепатита В и С, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени.

Прогрессирование заболеваний печени и портальной гипертензии сопровождается развитием тяжелых осложнений: кровотечения, асцит, гиперспленизм, злокачественные опухоли и др. Одним из наиболее эффективных методов коррекции портальной гипертензии является наложения декомпрессивных венных анастомозов (, 1976, , 1998; , 2000, с соавт., 2008; Adam R. et al., 1992; Wong L. L. et al., 2002; Livingstone A. S. et al., 2006). Однако в части случаев данные вмешательства сопровождаются развитием тромбоза, стеноза шунта, прогрессированием варикозного расширения вен пищевода, рецидивом асцита (Orloff M. J. et al., 1997; Orea Martinez J. G. 2005). Большинство больных с тромбозом наложенного портокавального анастомоза погибает (, 2008). Тактика лечения больных в данной ситуации остается нерешенной проблемой.

Прогрессирование гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии приводит к развитию геморрагического синдрома, делает невозможным дальнейшее хирургическое лечение больных. Предложенные традиционные оперативные вмешательства - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии - сопровождаются высокой частотой осложнений (, 2008). Перспективным для лечения гиперспленизма является широкое применение малоинвазивных эндоваскулярных методик ( с соавт., 1990; , 1998; , с соавт., 2003; , 2006).

Несмотря на определенные успехи и большой накопленный опыт в гепатопанкреатобилиарной хирургии лечение очаговых и диффузных заболеваний печени, опухолей поджелудочной железы остается нерешенной проблемой. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в последнее время широкое развитие получили методы эндоваскулярной, эндобилиарной хирургии, которые существенно расширили возможности оказания помощи наиболее тяжелой категории больных ( с соавт., 2002; с соавт., 2003; с соавт, 2008; Conn H. O., 1995).

Вместе с тем остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этих сложных видов патологии. Последовательность использования различных эндоваскулярных и эндобилиарных методов лечения в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, опухолями поджелудочной железы недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны путем сочетанного использования методов эндоваскулярной, эндобилиарной и традиционной хирургии.

Задачи исследования:

1.  Определить показания к применению новых неинвазивных и малоинвазивных методов визуализации в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени, а так же в оценке эффективности и прогнозировании результатов комбинированного лечения в гепатопанкреатобилиарной хирургии.

2.  Оценить результаты применения различных видов эндоваскулярных вмешательств в комбинированном и паллиативном лечении первичного и метастатического рака печени, рака поджелудочной железы.

3.  Определить показания к применению и оценить лечебную эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков при механической желтухе опухолевой природы.

4.  Провести сравнительную оценку металлических стентов различной конструкции в коррекции механической желтухи опухолевого генеза.

5.  Усовершенствовать технику эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.

6.  Разработать эффективный метод эндоваскулярной коррекции гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии и оценить ближайшие и отдаленные результаты его применения.

7.  Выработать рациональную тактику применения неинвазивных и малотравматичных современных методов диагностики и лечения у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

-  Впервые для оценки эффективности эндоваскулярного лечения метастатического рака печени применена совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ).

-  Для контроля проходимости портокавальных анастомозов разработана и использована методика магнитно-резонансной ангиографии - шунтографии.

-  На достаточном клиническом материале доказана эффективность масляной химиоэмболизации печеночной артерии с использованием оксалиплатина при колоректальных метастазах в печень

-  Для верификации опухолевого поражения желчных протоков разработана и применена на практике методика эндобилиарной трепан-биопсии.

-  Разработана и применена на практике методика пункционного холедоходуоденоанастомоза при механической желтухе опухолевого генеза.

-  Для остановки эндобилиарного кровотечения из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы впервые успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.

-  Для закрытия микроперфорации холедоха при распаде опухоли желчных протоков успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.

-  Проведена сравнительная оценка проходимости металлических саморасширяющихся стентов с покрытием и без, определены основные причины рецидива механической желтухи после стентирования.

-  Разработана методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией селезеночной артерии (СА), позволяющая эффективно, безопасно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии.

-  Впервые для эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка применен доступ через мезентерикокавальный и спленоренальный «Н»-анастомозы.

-  Разработан способ выполнения селективной катетеризации портокавальных анастомозов.

-  При тромбозе мезентерикокавального Н»-шунта разработана и применена на практике методика реканализации анастомоза.

-  Впервые произведено стентирование декомпрессивного венного анастомоза при его остром тромбозе.

-  Определены показания для стентирования внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) при синдроме Бадд-Киари и циррозе печени.

-  Доказана неэффективность баллонной ангиопластики при стенозах внутрипеченочного отдела НПВ, вызванных синдромом Бадд-Киари и циррозом печени.

Положения, выносимые на защиту:

1.  В комбинированном лечении злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны перспективным является применение эндоваскулярных, эндобилиарных методик в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами.

2.  Масляная химиоэмболизация артерий является безопасным и эффективным методом лечения первичного и метастатического колоректального рака печени, рака поджелудочной железы, который должен применяться как в составе комбинированного противоопухолевого лечения, так и изолированно при паллиативной терапии. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастатическом колоректальном раке печени не приводит к развитию химического гепатита и синдрома «Blue liver».

3.  Эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевого генеза с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием в большинстве случаев позволяет отказаться от наложения обходных билиодигестивных анастомозов благодаря обеспечению длительной, пожизненной проходимости желчных путей. Выполнение обходных билиодигестивных анастомозов оправдано при интраоперационном выявлении неоперабельности опухолевого процесса, при одновременном развитии кишечной непроходимости и механической желтухи, при невозможности внутреннего дренирования желчных протоков (многократные неудачные попытки перевода наружного дренирования во внутреннее).

4.  Применение регионарной химиотерапии у пациентов с купированной опухолевой механической желтухой приводит к увеличению выживаемости и улучшению качества жизни больных.

5.  Методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии, снизить риск геморрагических осложнений при последующих шунтирующих операциях, лигировании вен пищевода, трансплантации печени.

Практическая ценность заключается в следующем:

Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет не только оценить эффективность эндоваскулярного и комбинированного лечения метастатического колоректального рака печени, но и прогнозировать его отдаленные результаты.

Применение УЗИ с ЦДК, МР-ангиографии и КТ-ангиографии в мониторинге проходимости портокавальных шунтов позволяет сократить необходимость использования инвазивных методов визуализации.

Показана высокая эффективность и безопасность стентирования желчных протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов, что позволяет рекомендовать данную методику в большинстве случаев наружно-внутреннего дренирования.

Регионарная химиотерапия у пациентов с купированной механической желтухой позволяет за счет частичного ответа опухоли гепатопанкреато-дуоденальной зоны облегчить перевод наружного дренирования во внутреннее.

Реканализация и стентирование портокавальных анастомозов в случае их острого тромбоза является альтернативой повторных шунтирующих операций.

Поэтапная редукция артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет малоинвазивно купировать гиперспленизм не только у первичных больных, но и при рецидиве тромбоцитопении после перевязки СА и шунтирующих операций.

Выполнение трансюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с циррозом печени класс С (Child-Pugh), выраженным варикозным расширения вен пищевода, пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, явлениями печеночной недостаточности позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений синдрома портальной гипертензии и поставить пациентов на лист ожидания трансплантации печени.

Использование в повседневной практике усовершенствованных методик эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени позволяет уменьшить частоту осложнений и снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга.

Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997); международной научной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН (Москва, 2000), конференции хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002), заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1998, 2001, 2002), VІІІ и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), IX, X, XI, XII Российских онкологических конгрессах (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), XI, XIV, XV и XVI Международных конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Санкт-Петербург, 2007; Казань 2008; Екатеринбург 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, в том числе 18 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Оформлено 5 рационализаторских предложений, получено 3 приоритетные справки на изобретения.

Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиник общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. , Госпиталя УВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 316 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, содержит 43 таблицы. Библиографический список представлен 302 источниками, из них 132 – отечественных и 170 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положен анализ клинических наблюдений за 460 пациентами с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, которые находились на обследовании и лечении в клиниках общей хирургии и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии с 1994 по 2009 год (Таблица 1). Критерием включения больных в основную группу исследования послужила необходимость применения на диагностическом или лечебном этапах интервенционных методик - чрескожных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств. Всего 460 пациентам было выполнено 1829 диагностических процедур (Таблица 2). Лечебные интервенционные вмешательства в количестве от 1 до 21 (всего 1182) произведены 386 больным (Таблица 5, Таблица 6). В контрольную группу входили пациенты, которым выполнялись только традиционные оперативные вмешательства или системная химиотерапия по поводу основного заболевания (n=78).

Пациенты основной группы разделены на две подгруппы:

-  больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны (n=293);

-  больные с синдромом портальной гипертензии (n=167) (Таблица 1).

Таблица 1.   

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны

Основной диагноз заболевания	Число больных
1 подгруппа (больные со злокачественными опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны) n=293
Первичный рак печени (всего)	47
Гепатоцеллюлярный рак	44
Холангиоцеллюлярный рак	2
Гепатохолангиоцеллюлярный рак	1
Метастатический рак печени (всего)	146
Метастазы колоректального рака	102
Метастазы рака желудка	24
Метастазы рака поджелудочной железы	14
Метастазы злокачественного карциноида	6
Рак поджелудочной железы (всего)	78
Рак внепеченочных желчных протоков (всего)	12
Рак большого дуоденального сосочка (всего)	7
Рак желчного пузыря (всего)	3
2 подгруппа (больные с синдромом портальной гипертензии) n=167
Внутрипеченочный блок (цирроз печени)	131
Подпеченочный блок (всего)	30
Тромбоз ствола воротной вены	5
Тромбоз воротной вены и ее притоков	22
Тромбоз долевых ветвей воротной вены	1
Изолированный тромбоз селезеночной вены	2
Надпеченочный блок (всего)	6
Стеноз внутрипеченочного отдела нижней полой вены	1
Стеноз или окклюзия печеночных вен	2
Окклюзия печеночных вен и стеноз нижней полой вены	3
Всего	460

Среди обследованных пациентов мужчин было 244, женщин - 216. Возраст пациентов - от 14 до 82 лет. Основное число наблюдений (76,6%) приходилось на больных трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет.

Распределение больных по характеру патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны представлено в таблице 1. У большинства пациентов первой подгруппы отмечалось метастатическое поражение печени различной этиологии (n=146). У остальных больных диагностированы первичный рак печени (n=47), злокачественные опухоли поджелудочной железы (n=78), внепеченочных желчных протоков (n=12), большого дуоденального сосочка (n=7) и желчного пузыря (n=3).

Таблица 2.   

Диагностические интервенционные вмешательства

Вид исследования	Число исследований
Дигитальная субтракционная артериогепатография	561
Дигитальная субтракционная артериопортография	487
Флебогепатография, концевая окклюзионная флебогепатография	178
Кавография и манометрия	152
Чрескожная спленопортография и манометрия	25
Чрескожная чреспеченочная портография и манометрия	76
Трансюгулярная транспеченочная портография и манометрия	8
Прямая портография и портоманометрия (интраоперационная)	22
Селективная катетеризация портокавального анастомоза	86
Чрескожная чреспеченочная холангиография	152
Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная биопсия	79
Трансюгулярная транспеченочная биопсия	3
Всего исследований	1829

Среди обследованных пациентов мужчин было 244, женщин - 216. Возраст пациентов - от 14 до 82 лет. Основное число наблюдений (76,6%) приходилось на больных трудоспособного возраста - от 20 до 60 лет.