Механизмы формирования гемостазиопатий при абдоминальном сепсисе желчного происхождения

На правах рукописи

БОТАШЕВ Алибек Амырбиевич

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГЕМОСТАЗИОПАТИЙ

ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ СЕПСИСЕ

ЖЕЛЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

(экспериментальное исследование)

14.01.17 – хирургия

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Краснодар – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные консультанты:

заслуженный изобретатель РФ, лауреат премии Правительства РФ и РАМН, доктор медицинских наук, профессор ;

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РСФСР, премии Правительства РФ и РАМН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор .

Официальные оппоненты:

, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, заведующий кафедрой;

, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии лечебного факультета, профессор кафедры;

, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтической академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра физиологии и патологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 июня 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России ( Краснодар, ул. Седина, 4,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан « » ____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор Шейх-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема желчного перитонита (ЖП) приобрела особую актуальность на фоне мировой тенденции роста количества больных с желчнокаменной болезнью (, , , 2010; , 2011), которым наиболее часто выполняют лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) (, 2007; , , 2009).

В мире ежегодно выполняются более 2,5 млн. лапароскопических операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, что существенно увеличивает число таких послеоперационных осложнений, как желчеистечение (, 2009; C. Sciumè et al., 2006). Согласно современной статистики частота повреждений только желчных протоков при ЛХЭ в период освоения метода и накопления опыта возрастает от 0,8 до 3,5% (, 2009; и др., 2011; D. R. Flum et al., 2003). При этом рост летальности прямо коррелирует со сроком поставленного диагноза и возрастом больного ( и др., 2008; X. C. Qu et al., 2006).

В организме существуют два основных детоксицирующих органа – печень, осуществляющая защиту организма посредством окислительных реакций и микрофлора желудочно-кишечного тракта, использующая гидролитические процессы. Нарушение метаболических функций печени и синдром кишечной недостаточности при перитоните – ответная реакция организма на действие инфекции ( и др., 1998; , , 2004). По мере прогрессирования патологического процесса, происходит изменение микробиоценоза кишечника, транслокация токсинов и микроорганизмов во внутренние среды организма с развитием абдоминального сепсиса (, 2004; , 2006).

В последнее время вышли статьи, в которых ставится вопрос: «Почему в течение первых 5 лет после перенесенного в молодом возрасте перитонита у 35% пациентов внезапно возникают сердечно-сосудистые заболевания, из которых 65% пациентов умирают от их осложнений в течение 10 лет?» (, , 2008). Сегодня можно считать установленным, что причиной данных осложнений является активация процессов свободно-радикального окисления (СРО) в организме, вызывающая модификацию аминокислот, пептидов, белков (, , , , 2007; R. Stocker, J. F. Keaney, 2004), повреждение мембран клеток крови и эндотелия сосудов (, 2012), приводящие к дисбалансу медиаторов воспаления, обеспечивающих выработку антикоагулянтных, антитромбоцитарных и фибринолитических соединений (, , ёва, 2008; H. Koukkunen et al., 2001).

До настоящего времени хирурги ведут споры по выбору способа лечения желчного перитонита (, , 2006), при котором частота неудовлетворительных случаев составляет от 2,4 до 10,7% (, , 2003), что делает проблему его лечения актуальной. Все это является причиной проведения системного исследования желчного перитонита, которое позволит предложить наиболее информативные методы диагностики и разработать патогенетическое лечение, отличающееся своей эффективностью, доступностью и не обремененностью в финансовом отношении. Одним из таких способов является применение кишечного диализа (КД) и непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови с использованием натрия гипохлорита (НГХ) (, , , , 2012). Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования, определило её цель и задачи.

Цель исследования – изучить основные механизмы формирования гемостазиопатий при экспериментальном абдоминальном сепсисе желчного происхождения (АСЖП) и разработать патогенетически обоснованный способ его лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизмов формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

2. У животных с 24-часовым желчным перитонитом изучить механизмы формирования абдоминального сепсиса.

3. Разработать, патогенетически обосновать, применить в эксперименте и запатентовать новый способ лечения гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

4. Исследовать роль фагоцитарного звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

5. Исследовать роль цитокинового звена иммунной системы в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

6. Определить участие индуцибильного оксида азота (NO) эндотелия сосудов, нейтрофилов (НЛ) и тромбоцитов (Тр) в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

7. Установить значение эндотелиальной дисфункции в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

8. У животных с АСЖП оценить интенсивность воспалительной реакции по уровню свободно циркулирующих молекул клеточной адгезии (МКА).

9. Определить значение нарушенных звеньев гемостаза в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

10. Установить значение нарушений реологических свойств крови и структурно-функциональных параметров эритроцитов в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

11. Оптимизировать показания применения КД и НЭХО крови с использованием НГХ при лечении экспериментального АСЖП.

12. Определить роль морфофункциональных и морфометрических изменений в париетальной брюшине и тонкой кишке в механизме формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП.

13. Оценить эффективность предлагаемого способа лечения экспериментального АСЖП.

Новизна исследования. В результате проведенных исследований впервые:

‑ предложен системный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход исследования механизма формирования гемостазиопатий при АСЖП;

‑ на основании комплексного клинико-лабораторного и морфофункционального исследования животных с желчным перитонитом, показана ведущая роль условно-патогенной микрофлоры и иммуносекреторных изменений в защитно-барьерной функции тонкой кишки и париетальной брюшины при развитии синдрома системной воспалительной реакции, по типу абдоминального сепсиса;

‑ разработан, патогенетически обоснован, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией» (Патент РФ № 000 от 01.01.2001, Бюл. №34);

‑ выявлены положительные и негативные стороны использования НГХ при КД и НЭХО крови в процессе лечения гемостазиопатий у животных с экспериментальным АСЖП;

‑ разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий при АСЖП;

‑ расширены возможности применения полученных результатов в области абдоминальной хирургии и клинической патофизиологии;

Научно-практическая значимость. Разработана концепция механизма формирования гемостазиопатий у животных с АСЖП. В ходе исследования разработан алгоритм лабораторного мониторинга и лечения АСЖП, включающий применение КД и НЭХО крови с использованием НГХ в зависимости от варианта и стадии течения ДВС-синдрома. Полученные материалы имеют существенное значение для хирургической гастроэнтерологии, обосновывают правомочность развития системного воспаления и целесообразность реализации новой стратегии диагностики и лечения гемостазиопатий. Основные положения исследования могут служить материалом для дальнейшего изучения механизмов регуляции нарушенных звеньев гомеостаза, поиска молекулярных мишеней, подверженных воздействию окислительного стресса и оптимизации известных схем лечения больных с абдоминальным сепсисом. Установленные данные расширяют и углубляют современные представления о патогенезе и морфогенезе АСЖП.

Структура и объем работы. Работа изложена на 345 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеристика материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, литературного указателя, включающего 667 источника (399 отечественных и 268 иностранных) и приложения. Работа иллюстрирована 39 диаграммами, 25 таблицами, 49 микрофотографиями и 2 схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач проведено экспериментальное исследование на 48 собаках-самцах, весом 14,7±1,5 кг, которые были разбиты на четыре группы: в 1-ю интактную группу (ИГ) для определения лабораторных показателей нормы вошли 48 животных; во 2-ю контрольную группу (КГ) ‑ 44 животных, которым создавали модель 24‑часового ЖП; 3-я группа сравнения (ГС) и в 4-я основная группа (ОГ) содержали по 20 животных в каждой с моделью 24-часового ЖП. Все исследования проводились до, после создания модели ЖП, на 1, 3, 7, 10 и 30 сутки. На каждый срок из эксперимента выводились по 4 животных для забора аутопсийного материала. Эксперименты проводились в соответствие с действующими законодательными и нормативными актами, заложенными в Хельсинской Декларации ВМА от 1964 года; Рекомендациями комитетов по этике биомедицинских исследований ВОЗ и EF GCP; Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» (№61-ФЗ от 01.01.2001); правилами лабораторной практики (пр. МЗСР № 000н от 01.01.2001). Дизайн исследования включал 16 разделов.

I. Создание модели экспериментального желчного перитонита. Суть модели заключается в том, что животным предварительно создавали очаг деструкции мягких тканей на наружной поверхности тазовой конечности, путем введения 10% раствора кальция хлорида из расчета 0,25 мл/кг. Через 48 часов после создания очага деструкции, животным в брюшную полость троекратно вводили аптечную желчь с интервалом 8 часов из расчета 1,5 мл/кг массы (Патент РФ № 000 «Способ моделирования желчного перитонита» / , , и др. от 10., Бюл. №31) в то время, как животным интактной группы в брюшную полость вводился эквивалентный объем стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

II. Лечение животных с экспериментальным АСЖП. Для реализации поставленной цели был разработан, патогенетически обоснован, применен в эксперименте и запатентован «Способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией» (Патент РФ № 000 / , , , от 01.01.2001, Бюл. №34). Протокол лечебных мероприятий состоял в следующем: животным группы сравнения и основной группы выполняли лапаротомию, удаление перитонеального экссудата и интубацию тонкой кишки. После этого животным группы сравнения проводился кишечный диализ (КД) сбалансированным по химусу солевым корригирующим раствором в сочетание с энтеросорбцией 10% раствором энтеродеза, а животным основной группы проводился КД с использованием 0,06% раствора НГХ. В обоих случаях КД выполнялся однократно. Перед выходом из операции проводилась комбинированная санация брюшной полости антисептиком с дополнительным введением в брюшную полость 0,03% иммобилизированного раствора НГХ в геле карбоксиметилцеллюлозы. После этого животным группы сравнения выполнялась инфузия 0,9% раствора NaCl в качестве средства дезинтоксикации, а животным основной группы НЭХО крови 0,04% раствором НГХ. Инфузия растворов повторялась через 12 часов. Объем вводимых растворов определялся из расчета 1/10 ОЦК. Эффективность лечения оценивалась по клинике, динамике количественных и качественных изменений в организме животных.

III. Клинические исследования заключались в оценке общего состояния животных, температуры, пульса, частоты дыхания, болезненности брюшной стенки и т. д.

IV. Макроскопические исследования состояния органов брюшной полости проводилось после вскрытия брюшной полости (наличие выпота, объём, характер, запах, цвет), состояние брюшины и тонкой кишки (цвет, фибринозные наложения и др.).

V. Микробиологические исследования. Идентификацию микроорганизмов осуществляли, как классическим методом, так и с помощью совмещенного с компьютером полуавтоматического бактериологического анализатора auto-SCAN-4 фирмы Baxter-Dade (США).

VI. Гематологические исследования проводили на автоматическом анализаторе «Medonic CA-620» (Швеция). Лейкоцитарная формула крови определялась методом (1987), а лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) методом -Калифа (1941).

VII. Исследование фагоцитарного звена иммунитета проводилось определением содержания в НЛ катионного белка (КБ) (, , 1999) и миелопероксидазы (МПО) (, , , 1992). Степень активации и функциональный резерв НЛ определялся с помощью спонтанного и стимулированного НСТ-теста по количеству и распределению в цитоплазме формазан-позитивных гранул. Бактериальный фагоцитоз изучался по степени завершенности, поглотительной способности и переваривающей функции НЛ с использованием тест-культуры Staph. aureus Р209.

VIII. Исследование цитокинового звена иммунитета и межклеточных взаимодействий проводили на содержание в сыворотке крови интерферон-γ (INFγ), про - (IL-1α, IL-1β, IL-6, IL-8) и противовоспалительных интерлейкинов (IL-4, IL-10) методом ИФА на аппарате Stat Fax 4200 (США) с использованием наборов для лабораторной диагностики собак компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit. Лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию (ЛТА) изучали по методике , , (1999).

IX. Исследование защитно-барьерной функции тонкой кишки проводили методом ИФА на аппарате Stat Fax 4200 (США) с определением в содержимом тонкой кишки уровня иммуноглобулинов классов IgG, IgА, IgМ и секреторного иммуноглобулина A (SIgA) с использованием наборов для лабораторной диагностики собак компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit.

X. Исследование маркеров эндотелиальной дисфункции проводили методом ИФА на аппарате Stat Fax 4200 (США) с определением Et-1, Е - и Р-селектина, эндотелиального, нейтрофильного и тромбоцитарного оксида азота с использованием наборов для лабораторной диагностики собак компании «Cusabio Biotech» Canine Elisa Assay Kit. Количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) изучали методом J. Hladovec, I. Prerovsky, V. Stanec, J. Fabian (1978).

XI. Гемостазиологические исследования проводились на коагулометре ЭМКОС. Баркаган, , 2001). Анализ системы гемостаза проводился по данным развернутой гемостазиограммы. описывающей состояние сосудисто-тромбоцитарного звена (СТЗ) гемостаза, всех фаз коагуляционного каскада, посткоагуляционной фазы, антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов крови. Состояние СТЗ гемостаза оценивалось по количеству и агрегационной активности тромбоцитов (Тр) (агрескин-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул); Состояние коагуляционного звена гемостаза исследовалось с помощью следующей серии тестов: I фаза ‑ активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (АЧТВ-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул); II фаза – протромбиновое время (ПТВ) (Техпластин-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул); III фаза ‑ определение тромбинового времени (ТВ) (Тромбо-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул), определение содержания фибриногена (ФВ) (, , 2001) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (РФМК-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул). Антикоагулянтный потенциал оценивался по активности антиромбина III (АТ-III) (Антитромбин-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул). Фибринолитический потенциал исследовался в тестах спонтанного эуглобулинового лизиса (СЭЛ) (Фибринолиз-тест, «Технология-Стандарт», Барнаул) и Хагеман фактор-зависимого фибринолиза (XЗФ) по методике (1981).

XII. Реологические исследования проводили на ротационном вискозиметре АКР-2 (Россия) с определением вязкости крови (ВК) в диапазоне скоростей сдвига (20-300 с-1) при стандартном 0,45 л/л гематокрите (Ht) (, , , , 1997) с расчетом индексов агрегации (отношение ВК при скорости сдвига 20 с-1 к ВК при скорости сдвига 100 с-1) и деформируемости (отношение значений вязкости крови при 200с-1 к значениям при 100 с-1) эритроцитов (ИАЭ и ИДЭ) и построением гемореологических кривых (, , 1995; , , 1996). Определение тромбоцитарно-эритроцитарной адгезии (ТЭА) проводили в камере Горяева в мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимза.

XIII. Гистологические исследования аутопсийного материала париетальной брюшины и тонкой кишки проводили на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином с помощью тринокулярного микроскопа Olympus. Обьектив ´10 и ´40, окуляр ´7.

XIV. Гистохимические исследования аутопсийного материала париетальной брюшины и тонкой кишки проводили на срезах, окрашенных по методике Пикро-Маллори с помощью тринокулярного микроскопа Olympus. Обьектив ´40, окуляр ´7.

XV. Морфометрические исследования параметров среднего размера (СР, мкм2) и объемной доли (ОД, %) «зрелого» фибрина, проводили планиметрическим методом на срезах париетальной брюшины и тонкой кишки с помощью тринокулярного микроскопа Olympus и окулярной сетки (, 1990). Обьектив ´90, окуляр ´7.

XVI. Статистические исследования выполнены с помощью пакета прикладных программ "Microsoft Exel" и "Statistica 6,0" для "Windows" (StatSoft. Inc). Оценку достоверности различий для нормально распределенных признаков проводили с использованием t-критерия Стьюдента (В. Госсета), а для зависимых и независимых признаков – критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, соответственно. При проведении множественных сравнений использовали поправку Бонферрони. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляции Пирсона (С. Гланц, 1999). При построении кривых использовалась методика сглаживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Макроскопически в брюшной полости животных с ЖП определялось до 200-250 мл мутного, серозно-фибринозного выпота с примесью желчи. При бактериологическом исследовании перитонеального экссудата определялась грамотрицательная микрофлора: Escherichia coli (50,2±5,1%), Klebsiella spp. (29,2±4,5%), Enterobacter spp. (20,8±3,8%) и другие (17,8%). Из грамположительных бактерий чаще других высевалась Enterococcus spp. (30,9±3,3%). В количественном отношении также преобладала грамотрицательная ‑ Escherichia coli (6,20±0,20 lg КОЕ/мл), Klebsiella spp. (5,40±0,40 lg КОЕ/мл), Enterobacter spp. (5,30±0,38 lg КОЕ/мл) и грамположительная флоры ‑ Enterococcus spp. (5,10±0,31 lg КОЕ/мл). В содержимом тонкой кишки у большинства животных с ЖП в большинстве случаев выявлен рост Escherichia coli (69,9±4,8%), Klebsiella spp. (44,5±4,3%), Staphylococcus spp. (42,2±2,7%) и Enterobacter spp. (39,2+2,6%), относящихся к аэробной и факультативно-анаэробной микрофлоре. Одновременно определена высокая концентрация Escherichia coli (7,75±0,65 lg КОЕ/мл), Enterococcus spp. (6,45±0,62 lg КОЕ/мл) и Enterobacter spp. (5,1±0,32 lg КОЕ/мл). Полученные данные указывают о выявленном дисбактериозе, что служит причиной контаминации перитонеального экссудата. При изучении состояния защитно-барьерной функции слизистой у животных с ЖП в содержимом тонкой кишки был выявлен достоверный рост концентрации иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM и SIgA (p<0,05), указывающий с одной стороны о внутрипросветной секвестрации плазменных белков, а с другой – о повышенной проницаемости слизистой оболочки. Полученные данные нашли подтверждение при исследовании крови: из 44 животных с ЖП в 72,7±4,4% случаях, установлено наличие портальной и в 15,9±1,2% системной бактериемии, и только в 11,4% случаях кровь была стерильной.

Таким образом, сочетание выраженного дисбактериоза в условиях пареза и нарушения кровоснабжения кишечника, играет важную роль в повышение проницаемости слизистой оболочки и транслокации симбионтной микрофлоры во внутренние среды организма с развитием синдрома системного воспаления, по типу абдоминального сепсиса.

Синдром системного воспаления требует углубленного представления роли сопряженных с гемостазом систем иммунитета, и в первую очередь, нейтрофилов, обладающих мощным оксидативным, протеолитическим и бактерицидным потенциалом (, 1998).

Так, при исследовании спонтанного и стимулированного НСТ-теста НЛ у животных с АСЖП наблюдается достоверное снижение количества формазан-позитивных клеток (ФПК), процента фагоцитоза, фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и количества НЛ, способных поглощать и переваривать микробные клетки. Все это свидетельствует о появление в крови активных НЛ с секрецией содержимого лизосомальных гранул, способствующей дополнительной активации клеточного и гуморального звеньев системы гемостаза, углубляющего смещение гемостазиологического равновесия в сторону ДВС и свидетельствующие о нарушение межклеточных взаимодействий типа «нейтрофил-тромбоцит-эндотелий». Начиная с 3-х суток заболевания в исследуемых группах происходят разнонаправленные изменения, а именно спонтанный НСТ-тест НЛ в группе сравнения приходит к норме на 7-е сутки, а в основной ‑ на 3-и сутки. Несколько иная картина наблюдалась при лечении животных со стороны стимулированного НСТ-теста, которая в группе сравнения приходила к исходным величинам на 10-е сутки, а в основной группе на 7‑е сутки.

Таким образом, более ранняя активация фагоцитарного звена иммунитета в основной группе при лечении АСЖП, по-видимому, связана с гипохлорит-индуцированным формированием прайминга НЛ, их готовности к реализации кислородзависимого фагоцитоза со снижением степени выраженности лабораторных признаков ДВС, за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

При изучении сопряженности абдоминального сепсиса с цитокиновым звеном иммунитета у животных контрольной группы обнаружено некоторое повышение уровня IL-1α (p>0,05) и почти двукратное повышение IL-lβ в крови (p<0,001) относительно интактных животных (рис. 1 а, б). Уместно предположить, что это может быть связано с экспрессией цитокинов на эндотелий, направленное на реализацию тромбоза и воспаления, которое подтверждается сильной прямой связью между уровнем содержания IL-1 и ФВ (г= 0,89; р<0,001) и умеренной связью IL-1 и NO в суспензии НЛ (г = 0,74, р<0,05).

а б

Рис. 1. Динамика уровня IL-1α (а) и IL-1β (б) при лечении АСЖП.

При лечении у животных в группе сравнения, наблюдался однонаправленный рост IL-1α и IL-1β с максимальными изменениями, приходящимися на 3-сутки (p<0,001) и нормализацией показателей на 10-е сутки (p>0,05) (рис. 1 а, б). В то же время в основной группе нормализация показателей отмечалась уже на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 1б), что может быть результатом активной деконтаминации содержимого тонкой кишки после проведения КД и детоксикации организма при НЭХО крови с использованием НГХ.

Одновременно, у животных с АСЖП отмечалось 4-кратное повышение уровня IL-6 относительно интактных животных (р<0,001) (рис. 2 а), что связано с активацией НЛ и интенсивностью воспаления. При корреляционном анализе обнаружена сильная прямая связь с одной стороны между IL-6 и количеством Тр (r= 0,78, p<0,05), а с другой – содержанием ФВ (r= 0,89, p<0,05), соответственно. Одновременно выявлена умеренной силы обратная корреляционная связь с одной стороны между уровнем IL-6 и АТ III (r= -0,67, p<0,05), а с другой – между IL-6 и ХЗФ (r= -0,69, p<0,05), соответственно, что указывает на участие IL-6 в активации сосудисто-тромбоцитарного и антикоагуляционного звена гемостаза. При лечении животных нормализация IL-6 в группе сравнения, приходилась на 7-е сутки (p>0,05), в то время, как в основной группе только на 10-е сутки (p>0,05) (рис. 2 а), что можно объяснить, по-видимому, окислением НГХ реактивного участка ингибитора протеиназ, в результате которого последний теряет возможность инактивировать эластазу, выделяемую стимулированными НЛ.

а б

Рис. 2. Динамика уровня IL-6 (а) и IL-8 (б) при лечении АСЖП.

Общеизвестно, что основным хемокином, вызывающим приток НЛ в очаг воспаления является IL-8, исследование которого у животных с АСЖП показало почти 3-кратное повышение его уровня в крови (p<0,001) (рис. 2б). В ходе лечения отмечалась разнонаправленная динамика IL-8, а именно на 1-е сутки в группе сравнения происходило его снижение до 61,0±5,1 пкг/мл, а в основной группе повышение до 91,0±6,3 пкг/мл против 86,4±8,9 пкг/мл у животных контрольной группы. В обоих случаях уровень IL-8 оставался достоверно высоким относительно интактных животных (р<0,001), что по-видимому связано с активацией миграции нейтрофилов, моноцитов, Т-лимфоцитов и фибробластов в очаг воспаления. И только к 7-м суткам показатели IL-8 приходили к исходным значениям (р>0,05) (рис. 2б).

Доказано, что в случае недостаточности местных защитных реакций увеличивается секреция противовоспалительных цитокинов (, , , 2008).

Так, у животных с АСЖП отмечалось достоверное увеличение уровня IL-4 и IL-10 относительно интактных животных (р<0,05) (рис. 3а, б), которое направлено на игибирование экспрессии тканевого фактора (TF) и усиление секреции активатора плазмина.

На фоне лечения, в группе сравнения в течение первых трех суток наблюдался дальнейший рост показателей, достигающие своих максимальных значений на 3-и сутки относительно животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 3 а, б). Оба показателя приходили к исходным значениям на 10-е сутки. Более высокое содержание IL-10 в группе сравнения можно рассматривать, как предиктор развития абдоминального сепсиса.

а б

Рис. 3. Динамика уровня IL-4 (а) и IL-10 (б) при лечении АСЖП.

Противоположная картина наблюдалась в основной группе, когда с первых суток лечения наблюдалось снижение уровня IL-4 и IL-10, относительно животных контрольной группы, которое однако оставалось еще достоверно значимым относительно животных интактной группы (р<0,05) (рис. 3 а, б). Нормализация IL-4 в основной группе происходила на 3-и сутки, а IL-10 ‑ только на 7-е сутки (p>0,05), что объясняется, разным по силе эффектом НГХ при КД и НЭХО крови на синтез IL-4 и IL-10, позволяющих регулировать, а в финале и прерывать миграционный поток лимфоцитов в очаг воспаления.

Согласно данным литературы при перитоните под влиянием гуморальных факторов, происходит активация нейтрофилов и тромбоцитов ( и др., 2008).

В ходе исследований у животных с АСЖП установлено достоверное увеличение в 2,5 раза продукции NO в суспензии НЛ относительно интактных животных (p<0,01) что может быть связано с повышением уровня провоспалительных цитокинов, активирующих индуцибильную (iNOS) синтазу, эффект которого направлен на поддержание баланса структурных и функциональных нарушений в организме (рис. 4а). Последнее нашло подтверждение наличием корреляционной связи между уровнем NO в суспензии НЛ и содержанием IL-l и IL-6 (г = 0,72, р<0,05 и г= 0,78, р<0,05), соответственно.

а б

Рис. 4. Динамика NO в суспензии НЛ (а) и Тр (б) при лечении АСЖП.

Не исключено, что экспрессия индуцибульного NO НЛ с одной стороны направлено на повреждение мембран клеток, уничтожение патогенной микрофлоры, окисление биологических молекул и токсинов, а с другой стороны, она выступает, как антитромбогенный фактор с возможностью ингибирования экспрессии адгезивных молекул эндотелия, влияя тем самым не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход. При лечении животных наблюдалось снижение продукции индуцибильного NO в суспензии НЛ (p<0,05), которое в группе сравнения приходило к исходным цифрам на 10-е сутки (p>0,05), а в основной группе на 7-е сутки (p>0,05), соответственно (рис. 4а). Более ранняя нормализация продукции NO в суспензии НЛ в основной группе, наблюдается за счет гипохлорит-индуцированного воздействия на формирование прайминга НЛ, их готовности к реализации кислородзависимого фагоцитоза, снижения степени выраженности лабораторных признаков ДВС за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

До настоящего времени роль тромбоцитов в синтезе NO в хирургии изучена недостаточно ( и др., 2008).

При исследовании продукции NO в суспензии Тр у животных с АСЖП, отмечалось достоверное увеличение её содержания относительно интактных животных (p<0,05) (рис. 4 б), которое может быть направленно на повышение адгезивной и агрегационной активности Тр к эндотелию. На первые сутки лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее повышение продукции NO (p<0,05), которое начиная с 3-х суток в группе сравнения снижалось и приходило к исходным цифрам на 7-е сутки (p>0,05), в то время, как в основной группе оно приходило к исходным величинам уже на 3-и сутки (p>0,05) (рис. 4 б), что может быть направлено на блокаду каскадных расстройств в системе гемостаза, как результат гипохлорит-ингибирующего воздействия на активность фосфолипазы С и процессы образования тромбоксана А2 в тромбоцитах.

Большинство авторов считают, что мишенью флогогенных цитокинов является эндотелиальная сосудистая выстилка.

В ходе исследования у животных с АСЖП установлено достоверное увеличение продукции индуцибильного NO в крови относительно интактных животных (р<0,05) (рис. 5), которое можно объяснить, как реакцией париетальной брюшины на боль вызванную введением желчи в брюшную полость, так и гиперактивацией НЛ при транслокации микрофлоры из просвета кишечника в брюшную полость; и, наконец, подавлением агрегации Тр, экспрессии TF и МКА.

Рис. 5. Динамика NO в крови при лечении АСЖП.

При проведении корреляционного анализа установлена сильная прямая связь с одной стороны между содержанием NO крови, а с другой - уровнем INFγ (г = 0,92, р<0,001), содержанием ФВ (г= 0,86, р<0,001) и Et-1 (г = 0,86, р<0,001), соответственно. Все это указывает, что NO, влияет не только на выраженность воспалительного процесса, но и на его исход, отражая процессы, происходящие в очаге воспаления и непосредственно в эндотелии сосудов. На фоне лечения, динамика изменения NO в крови у животных исследуемых групп имела разную направленность. Так, в группе сравнения начиная с первых суток отмечалось постепенное снижение продукции NO относительно животных контрольной группы, однако эти изменения в течение первых трех суток оставались еще достоверно значимыми относительно интактных животных (р<0,05), приходя к исходным величинам только на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 5). Обнаруженное снижение синтеза NO у животных в группе сравнения, по-видимому, обусловлено эффектом детоксикации энтеродезом продуктов внутрикишечного содержимого при проведении кишечного диализа. В основной же группе наоборот, начиная с первых суток наблюдалось увеличение продукции NO, которое достигало максимальных значений на 7-е сутки (р<0,001) с последующей нормализацией на 10-е сутки (р>0,05), что указывает на гипохлорит-повреждающий эффект эндотелия сосудов.

Общеизвестно, что сепсис протекает на фоне активации процессов СРО и эндотелиальной дисфункции (, , 2011).

Исследованиями проведенными на животных с АСЖП установлено более чем 3-кратное повышение в крови количества ДЭ (р<0,001) и в 1,3 раза уровня Et-1 (р<0,05), указывающие на эндотелиальную дисфункцию (рис. 6). При корреляционном анализе установлена сильная прямая связь между уровнем Et-1 и концентрацией IL -1β, IL-8 (г = 0,78, р<0,01; г = 0,92, р<0,001), которую можно объяснить прямой зависимостью между фактом повреждения эндотелия и синтезом провоспалительных цитокинов.

а б

Рис. 6. Динамика ДЭ (а) и Et-1 (б) при лечении АСЖП.

В ходе лечения в группе сравнения в течение первых трех суток наблюдалось снижение количества ДЭ и Et-1 относительно животных контрольной группы (р<0,05) (рис. 6), которое однако оставалось достоверно высоким относительно животных интактной группы (р<0,05) и приходило к исходным значениям на 7-е сутки (р>0,05). Напротив, в опытной группе показатели ДЭ и Et-1 в течение первых трёх суток достоверно повышались, достигая своих максимальных значений на 3-и сутки (р<0,05) (рис. 6), приходя к исходным величинам на 10-е сутки (р<0,05), что может указывать о гипохлорит-повреждающем эффекте эндотелия сосудов.

К числу вазоактивных факторов, также относятся свободно циркулирующие МКА (Е - и Р-селектин). У животных с АСЖП наблюдался в 1,8 раза рост концентрации Е-селектина относительно интактных животных (p<0,05) (рис. 8а), что может быть результатом экспрессии эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов для адгезии НЛ к эндотелию, аккумуляции и их задержки. При проведении корреляционного анализа выявлена сильная обратная связь между уровнем Е-селектина и Et-1 (г= -0,90, р<0,01), что подтверждает роль НЛ в процессе адгезии к эндотелию. Одновременно, у животных отмечался рост в 1,5 раза уровня Р-селектина (p<0,05) (рис. 8б), что связано со стабилизацией НЛ на поверхности эндотелия и последующей их миграцией в очаг повреждения.

а б

Рис. 8. Динамика Е - (а) и Р-селектина (б) при лечении АСЖП.

В процессе лечения в исследуемых группах наблюдался однонаправленный рост уровня Е - и Р-селектина вплоть до 3-х суток относительно интактных животных (р<0,001) (рис. 8 а, б), что может отражать выраженность воспалительного процесса. При этом в группе сравнения уровень Е - и Р-селектинов приходил к исходным величинам на 7-е сутки (р>0,05) (рис. 8 а), в то время, как в основной группе, только на 10-е сутки (р>0,05) (рис. 8 б). Вполне возможно, что в основной группе высокий уровень циркуляции МКА, может быть результатом гипохлорит-ингибирующего нарушения чувствительности рецепторного аппарата клеток ответственных за миграцию НЛ в зону повреждения.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что в ранние сроки заболевания в организме происходят метаболические и функциональные расстройства, причиной которых является появление высокоспецифичных маркеров эндотелиальной дисфункции и межклеточных взаимодействий в системе «эндотелий-лейкоциты-тромбоциты», лежащие в основе, как развития системных воспалительных реакций, так и смещения гемостазиологического равновесия. Выявленная в большинстве случаев разнонаправленность конечных эффектов используемых методов лечения на функциональное состояние эндотелия позволяет предположить, что патогенез течения АСЖП в исследуемых группах различен.

Расстройства системы гемостаза являются неизбежным звеном патогенеза перитонита, которое нередко способно существенно повлиять на течение и исход заболевания (, , 2010).

В ходе исследования СТЗ гемостаза у животных с АСЖП обнаружено достоверное повышение количества Тр относительно интактных животных (p<0,001), что может быть результатом увеличения числа старых клеток, которые отражают интенсивный, часто скрытый механизм активации тромбоцитарного звена гемостаза и их участие в ДВС (тромбоцитопатия потребления). Одновременно у животных наблюдалось достоверное усиление адгезивно-агрегационных свойств Тр (p<0,05), что являлось отражением системного воспаления. При лечении животных в группе сравнения количество Тр начиная с первых суток, постепенно снижалось и приходило к исходному уровню на 10-е сутки (p>0,05), в то время, как в основной группе это происходило на 7-е сутки (p<0,05). Более ранняя нормализация количества тромбоцитов в основной группе указывает на экстенсивный механизм активации СТЗ гемостаза за счет активного перераспределения тромбоцитов в сосудистом русле и их участие в процессе воспаления и репарации.

В процессе лечения в группе сравнения наблюдалось дальнейшее усиление адгезивно-агрегационных свойств Тр, максимальные значения которых приходились на 3-и сутки относительно интактных животных (p<0,001). В основной группе, наоборот, в те же сроки происходило угнетение адгезивно-агрегационных свойств Тр (p<0,001), которое может иметь многогранный характер: во-первых, возможность наличия микрогемолиза эритроцитов в результате НЭХО крови НГХ и выходом в кровь индуктора агрегации тромбоцитов АДФ; во-вторых, эффект угнетения адгезии и агрегации тромбоцитов НГХ через активацию процессов ПОЛ; и в третьих, ингибирующее действие НГХ, как результат модификации мембраны Тр с нарушением внутриклеточной трансдукции сигнала и формирование фибриногеновых «мостиков» между клетками.

Таким образом, полученные результаты, свидетельствуют о разнонаправленных изменениях СТЗ гемостаза при лечении экспериментального АСЖП, причиной которого могут быть различные точки их приложения.

При изучении коагуляционного звена гемостаза при экспериментальном АСЖП наблюдалось достоверное укорочение АЧТВ, относительно интактных животных (p<0,05), которое указывало на умеренную активацию «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза с развитием протромботического состояния (рис. 9а).

а б

Рис. 9. Динамика АЧТВ (а) и ПТВ (б) при лечении АСЖП.

В процессе лечения в исследуемых группах обнаружено разнонаправленное изменение фазы протромбиназообразования. Так, в группе сравнения вплоть до 3-х суток наблюдалось дальнейшее укорочение АЧТВ (p<0,05), которое приходило к исходным величинам только на 10-е сутки (p>0,05), что свидетельствовало о развитии феномена контактной активации и гиперкоагуляции. В то же время, в основной группе отмечалось удлинение АЧТВ, которое возвращалось к исходным значениям на 7-е сутки (p>0,05) (рис. 9,а) и указывало на избыток в плазме антикоагулянтов. Полученный результат свидетельствует в пользу тенденции развития состояния гипокоагуляции, как за счет потребления факторов I фазы коагуляционного звена гемостаза, так и ингибирования процессов фибринообразования под действием НГХ.

Для оценки коагуляционного звена гемостаза у животных с АСЖП изучали ПТВ, значения которого превышали таковые у интактных животных (p<0,05) (рис. 9,б), указывая на умеренное угнетение «внешнего» механизма в результате избытка в крови продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), обладающие антитромбиновым действием. В группе сравнения угнетение ПТВ продолжалось вплоть до 7-х суток (p<0,05) (рис. 9,б), причиной которого может быть ингибитор пути тканевого фактора (TFPi), оказывающий действие в месте образования комплекса TF-VIIa. В основной группе наоборот происходило дальнейшее удлинение ПТВ (рис. 9,б), которое достигало своих максимальных значений на 7-е сутки (p<0,05) и было обусловлено окислительной модификацией НГХ II, V, VII и X факторов свертывания крови, отвечающих за реализацию «внешнего» механизма и ингибирование процессов протромбинообразования. Нельзя исключить и действие НГХ на про - и антикоагулянтную активность эндотелия, когда под влиянием окисленных липопротеидов может происходить экспрессия TFPi, который связываясь с фактором Ха, ингибирует образование протромбиназы. Вместе с тем, эндотелий может освобождать прокоагулянтный TF, активирующий фактор VII, который ускоряет активацию фактора X, запуская тем самым «внешний» механизм свертывания крови.

При изучении конечного этапа свертывания крови у животных с АСЖП наблюдалось достоверное удлинение ТВ и увеличение содержания ФВ (p<0,05-0,01) (рис. 10,а), которое может быть связано с накоплением в крови ПДФ, повышением проницаемости эндотелия с образованием фибрина и нарушения межклеточных взаимодействий по типу «тромбоцит-эндотелий», «тромбоцит-тромбоцит», «тромбоцит-эритроцит», «тромбоцит-нейтрофил», «нейтрофил-эндотелий», «нейтрофил-нейтрофил», приводящих к расстройству микроциркуляции, трофики и ретенции токсинов.

В процессе лечения в группе сравнения наблюдалось постепенное укорочение показателей ТВ, которое достигало своих исходных значений на 3-и сутки (р>0,05) (рис. 10,а), что указывало на угнетение «внешнего» и «внутреннего» механизма коагуляционного звена гемостаза, в то время, как в основной группе, наоборот, на 3-и сутки отмечалось максимальное его удлинение (p<0,05), свидетельствующее об ингибирование процессов фибринообразования.

а б

Рис. 10. Динамика ТВ (а) и ФВ (б) при лечении АСЖП.

Одновременно в группе сравнения отмечалось снижение уровня ФВ относительно контрольной группы, которое при этом осталось в течение первых трех суток еще достоверно высоким относительно интактных животных (p<0,05) (рис. 10,б), в то время, как в основной группе, отмечался рост уровня ФВ вплоть до 3-х суток относительно показателей контрольной группы (p<0,05) с последующей нормализацией показателя на 10-е сутки (p>0,05). Более раннюю нормализацию содержания ФВ у животных в группе сравнения, по-видимому, можно объяснить детоксицирующим эффектом энтеродеза при КД. Более длительная продолжительность гиперфибриногенемии у животных основной группы может быть связано стимулирующим действием НГХ на функцию печени, направленную на синтез ФВ и отложение фибрина в брюшной полости. Данное предположение объясняется, с одной стороны, механическими свойствами ФВ, образующего первичный волокнистый каркас, а с другой – химическими свойствами ФВ, обладающего высокой сорбционной активностью.

Одновременно у животных наблюдалось достоверное повышение уровня РФМК (p<0,05) (рис. 11), которое указывало на присутствие в крови активного тромбина с нарушением процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования неполноценного фибрина.

Рис. 11. Динамика РФМК при лечении АСЖП.

Начиная с первых суток лечения, как в группе сравнения, так и в основной группе наблюдалось достоверное повышение уровня РФМК (p<0,05). При этом в группе сравнения оно наблюдалось до 7-х суток, в то время, как в основной группе ‑ только в первые трое суток (p<0,05) (рис. 11). Полученные результаты указывают, что высокий уровень РФМК в группе сравнения связан с тромбинемией и нарушением его элиминации, а в основной группе, оно обусловлено нарушением процесса преобразования ФВ под действием НГХ в нерастворимый фибрин, за счет вступления НГХ в реакцию гидроксилирования с растворимым фибрин-мономером и превращением его в неактивную форму.

Общеизвестно, что значительная роль в антикоагулянтном потенциале крови принадлежит АТ III, который способен ингибировать большинство энзимов прокоагулянтной системы.

Так, у животных с АСЖП отмечалось достоверное снижение АТ-III относительно интактных животных (p<0,05) (рис. 12,а), что указывало на угнетение антикоагулянтного звена гемостаза и тромбофилическую направленность изменений вследствие блокады каскада ферментативных реакций плазминового или гепарин-АТ-III комплекса. Другим возможным механизмом снижения содержания АТ-III могло быть непрерывное его потребление постоянно образующимся тромбином.

а б

Рис. 12. Динамика АТ III (а) и СЭЛ (б) при лечении АСЖП.

На 1-е сутки лечения у животных исследуемых групп, наблюдалось дальнейшее снижение активности АТ-III (p<0,05) (рис. 12,а), которое затем стало медленно повышаться. В группе сравнения уровень активности AT III уже на 7-е сутки не отличался от показателей интактных животных (p>0,05), а в основной группе он приходил к исходным величинам только 10-е сутки (p>0,05) (рис. 12а). Данный факт, по-видимому, обусловлен окислением НГХ реактивного участка ингибитора протеиназ, в результате которого он терял способность инактивировать эластазу выделяемую стимулированными НЛ, способную подавлять активность АТ-III.

Для оценки «внешнего» механизма активации фибринолитического звена гемостаза исследовано состояние плазминовой системы крови.

В ходе исследования у животных с АСЖП наблюдалось достоверное удлинение времени спонтанного эуглобулинового лизиса (СЭЛ) относительно интактных животных (p<0,05) (рис. 12б), что может свидетельствовать о подавлении антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов за счет ингибирования активности клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин. На фоне лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее удлинение времени СЭЛ (p<0,05), которое в группе сравнения продолжалось и далее, достигая своих максимальных значений на 3-сутки (p<0,05) (рис. 12б), что связано с продолжающимся ингибированием клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин, в то время, как в основной группе, отмечалось его укорочение с нормализацией СЭЛ на 7-е сутки. Более ранняя нормализация фибринолитического звена гемостаза в основной группе, по-видимому, происходила за счет активации фибринолитической активности плазмы по «внешнему» механизму, которая обусловлена массивным высвобождением клеточного и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин и быстрым расщеплением фибрина с выходом ПДФ из сосудистого русла.

При исследовании «внутреннего» механизма активации фибринолитического звена гемостаза у животных с АСЖП наблюдалось достоверное удлинение XЗФ (р<0,001) (рис. 13), свидетельствующее об угнетении фибринолитической звена гемостаза.

Рис. 13. Динамика ХЗФ при лечении АСЖП.

На первые сутки лечения в исследуемых группах наблюдалось дальнейшее достоверное удлинение показателей XЗФ, относительно интактных животных (р<0,05) (рис. 13). При этом в группе сравнения показатели XЗФ достигали своих максимальных значений на 3-и сутки (р<0,001), а в основной группе – на 1-е сутки. В дальнейшем динамика XЗФ в исследуемых группах носила разнонаправленный характер. В группе сравнения начиная с 7-х суток происходило укорочение показателя, который однако оставался достоверно высоким вплоть до 10-х суток (р<0,05), а в основной группе данное укорочение наблюдалось с 3-х суток и приходило к исходным цифрам на 10-е сутки (р>0,05). Более раннее восстановление фибринолитической активности в основной группе, могло происходить за счет трансформации НГХ фактора XII в XIIa, которая, в свою очередь стимулировала трансформацию плазминогена в плазмин, путем усиления трансформации прекалликреина. Далее происходило расщепление фибрина с ускоренным выходом ПДФ из сосудистого русла.

Для оценки эффективности проводимого лечения АСЖП в работе был использован факторный анализ с применением метода главных компонент в трехмерном пространстве, где представлены средние расстояния от центра кластера интактных животных до точек, характеризующие координаты каждого животного в изучаемых группах (рис. 14).

Рис. 14. Динамика средних расстояний от центра кластера интактных животных до точек, характеризующих каждого животного в исследуемых группах. * – достоверность относительно интактных животных.

Исследования показали, что средние расстояния в группе сравнения и в основной группе во все сроки наблюдения достоверно превышали средние расстояния для интактных животных от центра их кластера равное 2,5 ед. (p<0,001). При лечении максимальные изменения наблюдались в основной группе на 3-и сутки, когда среднее расстояние снижалось до 4,8 ед. (p<0,05) и до 5,3 ед. в группе сравнения против 6,5 ед. в контрольной группе (p<0,05). Полученные результаты указывают, что расстояние между координатами центра кластера животных основной группы и интактных животных, имеет тенденцию к нормализации (p<0,05), в то время, как в группе сравнения данная динамика была статистически не значима (p>0,05).

Изучение состояния реологических свойств крови, является важным разделом в механизме формирования гемостазиопатий при перитоните.

В ходе исследования у животных с АСЖП выявлено достоверное повышение показателей ВК на всех скоростях сдвига в контрольной группе против интактной группы (р<0,05) и только при скорости сдвига ≤40 с‑1 различия между ними исчезали (р>0,05), а затем вновь приобретали достоверность при скорости сдвига >50 с–1 (р<0,05), что свидетельствует об ухудшение реологических свойств крови и нарушение магистрального кровотока. На 1-е сутки реологические кривые в диапазоне от 20 до 200 с–1 по факту возрастания ВК, располагались в следующем порядке: интактная группа <2 <3 <4 группы (рис. 15 а), а на 3, 7 и 10 сутки они находились уже в ином порядке: интактная группа < 3 < 2 <4 группы (рис. 15 б).

а б

Рис. 15. Динамика ВК при различных скоростях сдвига на 1-е (а) и 3-и сутки (б) при лечении АСЖП.

Проведенный анализ показал, достоверное различие показателей ВК во всех исследуемых группах и во все сроки наблюдения относительно интактных животных при АСЖП. При этом высокую зависимость ВК выявленную у животных основной группы при всех скоростях сдвига, можно объяснить повышением агрегационной функции эритроцитов и снижением их способности к деформации под действием НГХ. На основании вышеизложенного следует, что нарушение гемостаза и реологических свойств крови при АСЖП является мощным провоспалительным сигналом, реализующимся как за счет активации коагуляционного каскада, так и изменения реологических свойств крови. Полученные данные еще раз показали единство механизмов активации в ответ на факторы как биохимической, так и биофизической природы и тем самым расширили современные представления о патогенезе гемостазиологических и реологических нарушениях крови при АСЖП.

Общеизвестно, что триггером активации свертывающей системы крови при перитоните являются структурные компоненты бактериальных клеток, которые индуцируют системную воспалительную реакцию, характеризующуюся морфофункциональные изменения органов брюшной полости (, , 2009).

При гистологическом исследовании биоптатов париетальной брюшины и тонкой кишки, окрашенных гематоксилин-эозином у большинства животных с АСЖП наблюдалась картина серозно-фибринозного воспаления, характеризующаяся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, умеренной лейкоцитарной инфильтрации, расстройства микроциркуляции с элементами стаза, эритроцитарных агрегатов и тромбов, выполненных «зрелым» фибрином, свидетельствующие о наличие объективных признаков ДВС синдрома.

На первые сутки лечения в группе сравнения в париетальной брюшине и тонкой кишки наблюдалась выраженная сосудистая воспалительная реакция с тромботическим и геморрагическим компонентом, плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием стенок сосудов, в то время, как в основной группе, перечисленные изменения носили менее выраженный характер. При гистохимическом исследовании у животных в группе сравнения в стенке сосудов париетальной брюшины и тонкой кишки выявлялся как «зрелый», так и «старый» фибрин, в то время, как в основной группе только «старый» фибрин. На 3-и сутки в основной группе наблюдалось дальнейшее снижение остроты воспалительного процесса, в то время, как в группе сравнения его интенсивность еще сохранялась. При гистохимическом исследовании в группе сравнения, как в париетальной брюшине, так и в тонкой кишке определялся «зрелый» фибрин, окрашенный в различные оттенки от красного до сливового, что свидетельствует о его постоянном новообразовании, а в основной группе на фоне снижения интенсивности воспалительной реакции преобладал «старый» фибрин, указывающий о начале процесса фибринолиза под действием НГХ. На 10-е сутки в основной группе наблюдалась пролиферация мезотелия и выраженный репаративный процесс, а в тонкой кишке незначительный отек слизистой оболочки, в то время, как в группе сравнения, отмечался умеренный отек брюшины, а в тонкой кишке отек занимал все слои. Гистохимически в париетальной брюшине и в подслизистом слое тонкой кишки у животных группы сравнения определялся «зрелый» и старый» фибрин, в то время, как у животных основной группы только «старый» фибрин, что свидетельствовало о продолжающимся под действием НГХ фибринолизе с тенденцией к нормализации гистологической структуры исследуемых органов. На 30-е сутки наблюдалась практически полная нормализация морфофункциональной картины париетальной брюшины и тонкой кишки в основной группе, в то время, как в группе сравнения определялся умеренный межкишечный спаечный процесс, очаги зрелой грануляционной ткани и отложение «старого» фибрина.

Для подтверждения морфофункциональных изменений у животных с АСЖП проведено морфометрическое исследование СР и ОД «зрелого» фибрина в париетальной брюшине и тонкой кишке. При этом, в контрольной группе был выявлен достоверный рост исследуемых показателей, относительно интактной группы (p<0,05). В последующие сроки при лечении в исследуемых группах отмечалось существенное снижение СР и ОД «зрелого» фибрина, которое было наиболее значимо в основной группе. Эти данные согласуются с данными гистохимических исследований, которые свидетельствовали о раннем купировании НГХ гемокоагуляционных расстройств. Выявленный морфофункциональными и морфометрическими исследованиями положительный эффект комплексного применения КД и НЭХО крови с использованием НГХ при лечении АСЖП, нашел подтверждение в снижение летальности животных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный клинико-лабораторный и морфофункциональный подход изучения патогенеза формирования гемостазиопатий при экспериментальном АСЖП обладает валидностью, позволяя оценить связь и характер функционирования системной воспалительной реакции с выраженностью эндотелиальной дисфункции, нарушением реологических свойств крови, гистохимических и морфометрических изменений в париетальной брюшине и тонкой кишке.

2. Показана решающая роль условно-патогенной микрофлоры и иммуносекреторных изменений в нарушение защитно-барьерной функции тонкой кишки, транслокации микроорганизмов в брюшную полость и портальный кровоток с развитием синдрома системной воспалительной реакции, по типу абдоминального сепсиса.

3. Предложен новый способ лечебно-детоксикационных мероприятий при экспериментальном АСЖП, включающий применение НГХ при КД и НЭХО крови с дополнительным введением в брюшную полость 0,03% иммобилизированного раствора НГХ в геле карбоксиметилцеллюлозы, в качестве противоспаечного средства.

4. При экспериментальном АСЖП отмечается активация фагоцитарного звена иммунной системы, появление в циркулирующей крови активных нейтрофилов со спонтанной секрецией содержимого лизосомальных гранул, углубляющей смещение гемостазиологического равновесия в сторону ДВС. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, позволяет добиться раннего восстановления фагоцитарного звена иммунитета путем гипохлорит-индуцированного воздействия на формирование прайминга нейтрофилов и снижения выраженности лабораторных признаков ДВС, за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

5. У животных с АСЖП наблюдается увеличение в крови содержания про - и противоспалительных цитокинов с уменьшением количества лимфоцитов способных присоединять к себе тромбоциты. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, позволяет добиться индуцирования цитокинового звена иммунитета, увеличения количества лимфоцитов способных к адгезии с тромбоцитами.

6. При экспериментальном АСЖП установлено повышение продукции индуцибильного NO эндотелия сосудов, нейтрофилов и тромбоцитов, в результате реакции париетальной брюшины на боль вызванную введением желчи в брюшную полость и транслокацию микрофлоры, эффект которого направлен на поддержание баланса структурных и функциональных нарушений в организме. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови вызывает удлинение срока восстановления медиаторной функции эндотелия сосудов в результате гипохлорит-повреждающего эффекта и раннюю нормализацию индуцибильного NO в суспензии нейтрофилов и тромбоцитов, за счет гипохлорит-индуцированного воздействия на формирование прайминга нейтрофилов и гипохлорит-ингибирующего воздействия на активность фосфолипазы С и процессы образования тромбоксана А2 в тромбоцитах.

7. У животных с АСЖП отмечается эндотелиальная дисфункция, характеризующаяся высоким уровнем циркуляции в крови ДЭ и Et-1, сопровождающаяся нарушением антитромботической функции эндотелия, повышением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов со сдвигом коагуляционного гемостаза в протромботическую сторону. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, приводит к гипохлорит-повреждающему эффекту эндотелия и увеличению дисбаланса в системе регуляции тонуса сосудов.

8. При экспериментальном АСЖП наблюдается повышение циркуляции в крови растворимых форм МКА (Е - и Р-селектина) в результате активации эндотелия сосудов и экспрессии эндотелиоцитами провоспалительных цитокинов для адгезии нейтрофилов к эндотелию и создание стабильности их нахождения на ее поверхности с последующей миграцией клеток в очаг повреждения. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, сопровождается дальнейшим ростом уровня циркуляции в крови МКА в результате гипохлорит-ингибирующего нарушения чувствительности рецепторного аппарата клеток ответственных за миграцию нейтрофилов в зону повреждения.

9. У животных с АСЖП обнаружено усиление адгезивно-агрегационной функции кровяных пластинок, тромбинемия, снижение антикоагулянтного потенциала и депрессия фибринолитической активности, что характерно для переходной стадии ДВС, когда присутствуют только лабораторные признаки нарушений в системе гемостаза с высоким риском тромбообразования, значительная роль в возникновении которого принадлежит регуляторному дисбалансу в сосудисто-клеточном звене системы гемостаза. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, сопровождается снижением степени выраженности лабораторных признаков ДВС, за счет прерывания процессов полимеризации фибрин-мономеров и образования фибриновых сгустков.

10. У животных с АСЖП наблюдается нарушение реологических свойств крови характеризующегося повышением ВК в широком диапазоне скоростей сдвига, что обусловлено особенностями ее суспензионной устойчивости, ростом дериватов фибриногена, повышением агрегационной функции эритроцитов при снижении деформируемости эритроцитов и повышении ТЭА. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, приводит к дальнейшему росту ВК при всех скоростях сдвига, как результат повышения агрегационной функции эритроцитов и снижением их способности к деформации в результате нарушения структурно-функционального состояния клеточных мембран.

11. Для оптимизации лечения экспериментального АСЖП с коагуляционным вариантом течения ДВС за 2 часа до начала применения НГХ при КД и НЭХО крови необходимо однократное назначение антикоагулянта, а при фибринолитическом варианте ‑ на 3-и сутки применение ингибитора протеаз.

12. При гистологическом исследовании париетальной брюшины и тонкой кишки у животных с АСЖП наблюдается картина серозно-фибринозного воспаления, характеризующаяся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, умеренной лейкоцитарной инфильтрации, расстройством микроциркуляции с элементами стаза, эритроцитарных агрегатов и тромбов, выполненных «зрелым» фибрином, которые свидетельствуют о наличие объективных признаков ДВС. При сравнительном анализе предлагаемых способов лечения, применение НГХ при КД и НЭХО крови, позволяет на 30-е сутки добиться практически полного восстановления морфофункциональной структуры и морфометрических параметров париетальной брюшине и тонкой кишки, в то время, как в группе сравнения, определяется умеренный межкишечный спаечный процесс, очаги зрелой грануляционной ткани и отложение «старого» фибрина.

13. При использовании интегральной оценки эффективности предлагаемых способов лечения экспериментального АСЖП было установлено, что в трехмерном пространстве на 30-е сутки наблюдения координата центра кластера животных в группе сравнения была максимально отдалена от центра кластера животных интактной группы, в то время, как у животных основной группы она находилась значительно ближе к нему, что указывает о большей эффективности применения НГХ при КД и НЭХО крови.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петросян, роли оксида азота в нарушении некоторых компонентов гомеостаза при желчном перитоните / , , и др. // Тр. XVIII международной конф. «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». – Украина, Ялта-Гурдзуф, 2010. – С.164-165.

2. Петросян, оксида азота в формировании метаболических нарушений при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Сбор. тр. XVIII ежегодного международного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. ‑ Санкт-Петербург, 2010. – С.36-39.

*3. Боташев, А. А. Cостояние мембран эритроцитов при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Кубанский научный медицинский вестник. ‑ 2010. ‑ №3-4. ‑ С. 36-39.

*4. Терещенко, нарушения при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №3-4. – С. 178-183.

*5. Петросян, оксида азота тромбоцитами при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. ‑ №10. – С.64-66.

*6. Боташев, состояния системной воспалительной реакции при желчном перитоните / , , и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №9. – С. 39-42.

*7. Терещенко, натрия гипохлорита на состояние системной воспалительной реакции и гормональный обмен при лечении желчного перитонита / , , и др. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2010. – №9. – С. 149-153.

*8. Петросян, натрия гипохлорита на некоторые звенья гомеостаза при лечении экспериментального желчного перитонита / , , и др. // Фундаментальные исследования. – 2010. ‑ №11. – С. 98-103.

9. Сергиенко, -химическая коррекция гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Вестник интенсивной терапии. – 2011. – №5. – С. 18-22.

10. Сергиенко, терапия клеточной и эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Вестник интенсивной терапии. – 2011. – №5. – С. 22-25.

11. Боташев, показатели крови, характеризующие состояние окислительного стресса при желчном перитоните / , , и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. ‑ Волгоград, 25-27 мая 2011 г. – С. 58-59.

12. Петросян, натрия гипохлоритом коагулопатических нарушений при желчном перитоните / , , и др. // XI съезд хирургов Российской Федерации. ‑ Волгоград, 25-27 мая 2011 г.– С. 274-275.

13. Петросян, состояние тонкой и толстой кишки при экспериментальном желчном перитоните / , , , // Труды XIX международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». – Украина, Крым, Ялта-Гурдзуф, 2011. – С. 156-158.

14. Петросян, значимость маркеров эндотелиальной дисфункции при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Сборник трудов XIX ежегодной международной нефрологической конференции «Белые ночи». ‑ Санкт-Петербург, 2011. – С. 44-47.

*15. Сергиенко, системной воспалительной реакции и эндотелиальной дисфункции в патогенезе желчного перитонита / , , , // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. ‑ 2011. ‑ №2. – С. 60-63.

*16. Боташев, -эритроцитарные отношения в диагностике агрегантного состояния крови при желчном перитоните / , , и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. ‑ №3. ‑ С. 39-40.

*17. Помещик, действие натрия гипохлорита при комплексном лечении желчного перитонита / , , и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. ‑ №3. – С. 49-50.

*18. Терещенко, агрегации тромбоцитов крови при комплексном лечении желчного перитонита / , , и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. ‑ №3. – С. 54-55.

*19. Петросян, активность нейтрофильных гранулоцитов при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2011. ‑ №6. – С. 64-67.

20. Петросян, тактика при повреждениях органов гепатобилиарной области осложненных желчеистечением / , , , // Всерос. науч. конф. с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – Санкт-Петербург, 13-14 октября 2011г. – С. 135.

*21. Петросян, агрегационного состояния крови при лечении желчного перитонита натрия гипохлоритом / , , , // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – №2. – С. 264-267.

*22. Сергиенко, дисфункция и методы ее коррекции при экспериментальном желчном перитоните / , , и др. // Хирургия. – 2012. - №3. – С. 54-58.

23. Боташев, бактериальной экосистемы тонкой кишки у животных с экспериментальным желчным перитонитом / , , // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – №5. – С. 5-7.

24. Терещенко, влияние натрия гипохлорита на структурно-функциональное состояние мембран клеток крови при лечении экспериментального желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / , , // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – №5. – С. 29-35.

25. Терещенко, -функциональное состояние мембран клеток крови при экспериментальном желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / , , // Вестник интенсивной терапии. – 2012. – №5. – С. 35-38.

26. Боташев, дисфункции эндотелия в патогенезе гемостазиопатий при экспериментальном желчном перитоните, осложненного абдоминальным сепсисом / , , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. – Санкт-Петербург-Гастро-2012, 14-16 мая. - №2-3. – С. 13.

27. Терещенко, синдрома кишечной недостаточности, в патогенезе желчного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом / , , // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: матер. 14-го Международного Славяно-Балтийского научного форума. – Санкт-Петербург-Гастро-2012, 14-16 мая. – 2012. – №2-3. – С. 88.

*28. Терещенко, связь между системным воспалением и неспецифическим иммунитетом при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / , , // Аллергология и иммунология. – 2012. – Т.13. – №2. – С. 165-169.

*29. Терещенко, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции при желчном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом / , , , , // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. ‑2012. ‑ №4. ‑ С. 722-726.

*30. Боташев, маркеров дисфункции эндотелия сосудов при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / , , , , // Инфекции в хирургии. – 2012. – №4. – С. 6-10.

*31. Терещенко, лечения синдрома эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе желчного происхождения / , , , // Кубанский научный медицинский вестник. – 2012. ‑ №6. . – С.

*32. Петросян, эндотелиальной дисфункции и лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии в патогенезе желчного перитонита / , , , // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – №10. – С.421-425.

33. Пат. № 000 Российская Федерация, МПК А61В 17/00. Способ лечения абдоминального сепсиса желчного происхождения, осложненного коагулопатией / , , , , , ; заявители и патентообладатель Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. – №/14; заявл. 04.08.2011; опубл. 10.12.2012, Бюл. №34. – 15 с.

* ‑ журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АСЖП – абдоминальный сепсис

желчного происхождения;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

АТ III – антитромбин-III;

ВК – вязкость крови;

ГС – группа сравнения;

ДЭ – десквамированный эндотелий;

ДЭр – деформируемость эритроцитов;

ЖП – желчный перитонит;

ИГ – интактная группа;

КГ – контрольная группа;

КБ – катионный белок;

КД – кишечный диализ;

ЛTA – лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия;

МКА – молекулы клеточной адгезии;

МПО – миелоперксидаза;

НГХ – натрий гипохлорит;

НЛ – нейтрофильный лейкоцит;

НЭХО – непрямое электро-химическое окисление крови;

ОГ – основная группа;

ОД – объемная доля;

ПДФ – продукты деградации

фибрин/фибриногена;

ПТВ – протромбиновое время;

РФМК – растворимые фибрин-

мономерные комплексы;

с ‑1 – обратная секунда;

СР – средний размер;

СРО – свободнорадикальное

окисление;

СТЗ – сосудисто-тромбоцитарное

звено гемостаза;

СЭЛ – спонтанный эугло-булиновый лизис;

ТВ – тромбиновое время;

TЭA – тромбоцитарно-эритроцитарная адгезия;

XЗФ – Хагеман фактор-зависимый

фибринолиз;

eNOS – эндотелиальная (eNOS) синтаза;

Et-1 – эндотелин-1;

IL – интерлейкин;

INFγ – интерферон гамма;

iNOS – индуцибельная (iNOS) синтаза;

NO – оксид азота;

TF – тканевой фактор;

TFPi – ингибитор пути тканевого фактора;

ФВ – фибриноген.






Подпишитесь на рассылку:

Сепсис

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.