На правах рукописи

КОРРЕКЦИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ

14.00.27 – Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск, 2008

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет».

Защита состоится «24» апреля 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом – на сайте университета http://uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать 2, Управление научных исследований.

Автореферат разослан «21» марта 2008 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Визе-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Комплексное лечение распространенного гнойного перитонита - чрезвычайно сложная и актуальная задача абдоминальной хирургии. До того, как оперативное лечение перитонита стало общепризнанным, 90% больных с интраабдоминальной инфекцией умирали от сепсиса. Улучшение результатов лечения распространенных форм перитонита связывают с разработкой мер терапевтического воздействия на патогенез синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), характеризующегося признаками системной или органной недостаточности ( с соавт., 1988; с соавт., 1992; Baue A.E. с соавт., 1980; Borzotta A.P. с соавт. 1983; Siegl I. H., 1983).

По мнению , с соавт. (2004), , с соавт. (2006), H.G. Sieberth с соавт. (1989), прогресс реанимации, внедрение в клиническую практику все более эффективных антимикробных агентов, новых концепций гемодинамической, респираторной и почечной поддержки позволяют больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

В СПОН с одинаковой частотой вовлекаются сердечно-сосудистая система (60,2%), ЦНС (60,2%), почки (60,2%) и печень (56,1%) (, с соавт., 1988; , , , 2006). Одним из компонентов СПОН при абдоминальном сепсисе является острая печеночная недостаточность. Основная нагрузка в процессе детоксикации приходится на печень, что и определяет особую важность ее несостоятельности в процессе формирования СПОН при абдоминальном сепсисе и необходимость коррекции гепатопатии ( с соавт., 1989; с соавт., 1993; , 1993; с соавт., 1994; с соавт., 2001). Возникающие при перитоните нарушения функционального состояния тонкой кишки обусловлены резкими расстройствами микроциркуляции с присоединяющимися явлениями воспаления слизистой оболочки, усугубляющими дистрофические и некробиотические поражения эпителиоцитов ( с соавт., 1991; , , 2002). Угнетение нейрокринной регуляции перистальтики при динамической непроходимости кишечника на фоне перитонита также связано с эндотоксикозом и метаболическими расстройствами ( с соавт., 1995). Синдром избыточной бактериальной колонизации, вследствие нарушения моторной функции кишечника, а также снижение резистентности эпителиоцитов, возникающее в результате ишемического и реперфузионного повреждений стенки кишки, создают условия для возникновения феномена транслокации кишечной флоры ( с соавт., 1993; , 2001; с соавт., 2003).

Развивающиеся при перитоните нарушения фагоцитирующей функции печени коррелируют с тяжестью заболевания и частотой бактериемии (, , 2002). В основе патогенеза поражения клеток печени лежит перекисное окисление липидов, нарушение электролитного баланса клетки, каскадное усиление энергозависимых процессов при неспособности клетки продуцировать необходимые энергетические вещества. Морфологически поражение печени при абдоминальном сепсисе в работах с соавт. (1993), , (1994), J. H. Zwavelling (1985) трактуется как неспецифический реактивный гепатит. Клинические и лабораторные проявления реактивного гепатита, по данным , (1993), с соавт. (1995), Н. Komori с соавт. (1986), носят характер гепатопатии различной степени тяжести.

Лечение абдоминального сепсиса в настоящее время проводится как единого патологического процесса и включает в себя: устранение источника эндогенной интоксикации, коррекцию тканевой гипоксии и восстановление системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма, реабилитацию естественных детоксицирующих систем ( с соавт., 1991; с соавт., 1994; с соавт., 2003; с соавт., 2004). Существующие на настоящий момент методики лечения СПОН у больных с абдоминальным сепсисом сводятся в основном к временному протезированию сниженных или утраченных функций, что позволяет больным пережить кризис декомпенсации важнейших органов и систем.

Однако, предупреждению реперфузионного повреждения стенки кишечника, а также феномену транслокации кишечной флоры в системный кровоток, реабилитации естественной детоксицирующей системы печени путем улучшения метаболизма гепатоцита уделяется недостаточное внимание.

Существующие способы не позволяют в достаточной мере осуществить коррекцию электролитного и энергетического баланса клеток кишечной стенки и гепатоцитов. До настоящего времени не проводилось изучение эффективности применения димефосфона для профилактики и лечения СПОН при абдоминальном сепсисе с позиций доказательной медицины.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с абдоминальным сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности путем внедрения в практику внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона.

Задачи исследования

1. Изучить влияние димефосфона на динамику эндогенной интоксикации по показателям парамецийного теста и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

2. Оценить эффективность внутрипортального введения димефосфона на течение синдрома полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с абдоминальным сепсисом.

3. Изучить характер течения динамической кишечной непроходимости у больных с абдоминальным сепсисом при включении димефосфона в комплекс терапии данной патологии.

4. Провести сравнительный анализ эффективности внутрипортального и внутрикавального способа введения димефосфона у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде с позиций доказательной медицины.

Научная новизна работы

Обосновано применение димефосфона с целью сохранения гомеостатической функции печени и предупреждения развития синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Установлено положительное влияние внутрипортального и внутрикавального введения димефосфона на динамику эндогенной интоксикации у больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде.

Выявлено снижение системной бактериемии и частоты развития септического шока при внутрипортальном введении препарата.

Выявлена нормализация естественной детоксицирующей функции печени при применении димефосфона.

Доказана высокая эффективность внутрикавального введения димефосфона в купировании динамической кишечной непроходимости у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Разработана схема внутрипортального и внутрикавального применения димефосфона в комплексном лечении синдрома полиорганной недостаточности у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Включение димефосфона в комплексное лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде улучшает исходы хирургического лечения распространенного перитонита и переносимость санационных релапаротомий.

Внутрипортальное введение димефосфона предупреждает развитие синдрома полиорганной недостаточности, позволяет снизить частоту развития септического шока у больных с тяжелым сепсисом в послеоперационном периоде.

Применение димефосфона в комплексном послеоперационном лечении способствует уменьшению количества сеансов экстракорпоральных методов детоксикации, приводит к раннему купированию клинических и лабораторных проявлений синдрома полиорганной недостаточности, раннему разрешению динамической кишечной непроходимости.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрой компенсации клинических и лабораторных признаков синдрома полиорганной недостаточности.

2. Восстановление естественной детоксицирующей функции печени при внутрипортальном введении димефосфона быстро купирует гепатодепрессивный синдром, уменьшая частоту транслокации кишечной микрофлоры в системный кровоток.

3. Применение димефосфона в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом в послеоперационном периоде приводит к более быстрому регрессу динамической кишечной непроходимости и снижению частоты выявления транслокации кишечной флоры в портальный кровоток.

Внедрение результатов исследования

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений № 5 и 6, отделения анестезиологии и реаниматологии Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и подтверждены актами внедрения. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1999, 2001, 2003), заседании Ульяновского областного общества хирургов (2001), заседаниях Ульяновского областного общества анестезиологов и реаниматологов (2001, 2005), на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), на VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2002), на II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), на IV научно-практической конференции «Пути внедрения современных направлений анестезиологии-реаниматологии в России» (Москва, 2006).

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 13 статьях, в том числе 1 в журнале, включенном ВАК в число изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах (из них текста 87 страницы) и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 241 название, из них 134 отечественных и 107 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В исследование включены 117 больных с абдоминальным сепсисом, находившихся с 1999 по 2006 гг. на лечении в Ульяновской клинической больнице скорой медицинской помощи – клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

У ,5%) больных развитие абдоминального сепсиса было обусловлено острым распространенным перитонитом. Причиной перитонита явились острые заболевания органов брюшной полости: у 9 (9%) больных – деструктивный аппендицит, у 6 (6%) – деструктивный холецистит, у%) – кишечная непроходимость, у 9 (9%) – послеоперационный перитонит, у%) – перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у%) больных – перфорация тонкой кишки, у 6 (6%) – перфорация толстой кишки, у%) больных - травма брюшной полости и ее органов. У всех больных перитонит носил распространенный характер (диффузный – у 21, разлитой перитонит – у 47, общий – у 32 пациентов). При этом%) больных поступили в ОРИТ спустя 24 часа с момента начала заболевания, что соответствовало токсической стадии течения перитонита,%) пациентов – спустя 72 часа, то есть в его терминальную стадию.

У,5%) больных причиной абдоминального сепсиса явился инфицированный некроз поджелудочной железы, осложненный у 9 (52,9%) пациентов септической флегмоной забрюшинной клетчатки, у 8 (47,1%) - вторичным гнойным панкреатогенным перитонитом. Среди всех больных женщин оказалось,9%), а мужчин –,1%). Наибольшую группу составили пациенты в возрасте 20 – 30 лет.

Все больные (100%) были оперированы в экстренном порядке в условиях комбинированной общей анестезии с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Оперативное вмешательство производилось во всех случаях после соответствующей предоперационной подготовки, основной задачей которой были нормализация объема циркулирующей крови и стабилизация других параметров гемодинамики. Операция заключалась в широкой лапаротомии, удалении экссудата, устранении источника перитонита и эндогенной интоксикации, санации брюшной полости, декомпрессии желудочно-кишечного тракта и дренировании брюшной полости.

После оперативного вмешательства все больные госпитализировались в ОРИТ, где им проводилась комплексная терапия: для устранения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации и восстановления моторики кишечника применялись эпидуральная блокада, ганглиоблокаторы, симпатолитики, стимуляторы парасимпатических влияний - антихолинэстеразные средства, очистительные клизмы, коррекция микроциркуляции в кишечной стенке восполнением ресурсов белка (растворы аминокислот, альбумина, протеина), сбалансированное парентеральное и раннее зондовое энтеральное питание.

Экстракорпоральные методы квантовой гемокоррекции (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови: ультрафиолетовое облучение крови 2 мл/кг массы тела аутокрови, аппарат «Надежда - О» и внутривенное лазерное облучение крови 30 мин, аппарат «Алок-1» через день, по пять сеансов) применялись для восстановления системного метаболизма.

У всех больных отмечалась выраженная эндогенная интоксикация. Показатели парамецийного теста в первые сутки послеоперационного периода в среднем составили в центральной вене 7,13 ± 1,29 мин., в воротной – 5,55 ± 1,18 мин. Ректальная температура при поступлении достигала в среднем 37,72 + 0,130С. Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа достигал в центральной вене 6,4 ± 1,58, в воротной вене – 11,2 ± 1,25. При микробиологическом исследовании крови портальная бактериемия была установлена у,9%) больных, при этом системная бактериемия обнаружена у,1%) больных. У всех наблюдаемых больных отмечались нарушения кислотно-щелочного равновесия: метаболический ацидоз у,7%) больных, метаболический ацидоз с респираторной компенсацией у,5%) больных, смешанный респираторный и метаболический ацидоз у,8%) больных.

Вышеописанная интенсивная терапия была проведена 117 больным с абдоминальным сепсисом различного генеза. Из них 39 больных составили группу сравнения. Для коррекции и предупреждения синдрома гепатоспланхнотической реперфузии/транслокации кишечной флоры, характерного для абдоминального сепсиса, в комплексе интенсивной терапии 37 пациентам применяли введение димефосфона в центральную вену (исследуемая группа I). Учитывая, что в патогенезе абдоминального сепсиса большое значение придается несостоятельности детоксицирующей функции печени, в общем комплексе интенсивной терапии 41 больному применяли внутрипортальное введение димефосфона (исследуемая группа II). Препарат вводился из расчета 50 мг/кг/сут.

Димефосфон (1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты) – малотоксичное фосфорорганическое соединение, не обладающее антихолинэстеразной активностью. Экспериментально доказана способность препарата активировать ключевой фермент пентозного цикла – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, снижать уровень пировиноградной кислоты крови, усиливать эндогенное дыхание и внешний путь окисления в митохондриях. Препарат вызывает интенсификацию функционирования почечного и легочного механизмов регуляции кислотно-основного состояния, ускорение внутриорганного кровотока и улучшение тканевого метаболизма, усиливает реабсорбцию бикарбонатов, процессы ацидо - и аммониогенеза в почках, вентиляционную функцию легких.

В соответствии с критериями синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса была дана оценка состояния 117 больных, которые были оперированы по поводу перитонита (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с абдоминальным сепсисом по клиническим синдромам в первые сутки послеоперационного периода*

*р>0,05

Парез желудочно-кишечного тракта (100% больных) проявлялся вздутием живота, значительно ослабленной перистальтикой кишечника, тошнотой, рвотой, значительным сбросом желудочного и кишечного содержимого по назогастральному зонду, задержкой стула и газов. Диагноз динамической кишечной непроходимости был подтвержден рентгенологическими и эхографическим методами (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с абдоминальным сепсисом по частоте выявления эхографических признаков кишечной непроходимости*

*р>0,05

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3