Общие закономерности и патогенетическая значимость постинфарктного ремоделирования в прогрессировании хронической сердечной недостаточности (стр. 2 )

2.  Ремоделирование миокарда и прогрессирование ХСН

Необходимость исследования структурно-функционального состояния всех камер сердца у пациентов с I по IV ФК связана, прежде всего, с фактами наличия не только локального, но и системного влияния нейрогормонов на миокард, ишемической дисфункции обоих желудочков как при задних, так и передних инфарктах ЛЖ, наличия несоответствия степени поражения сердца и клинических проявлений ХСН, в связи с чем, параметры ремоделирования левых и правых отделов сердца, диастолическая функция и гемодинамические показатели для каждого ФК оценивались отдельно. Кроме того, определялась частота встречаемости каждого типа ремоделирования, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ. Принимая во внимание факт взаимосвязи АГ и ремоделирования ЛЖ, изучаемые показатели сравнивались между группами пациентов с постинфарктным кардиосклерозом I-IV ФК с АГ и без нее. Не было найдено достоверных различий между группами не только в выраженности проявлений ХСН, частоте встречаемости различных вариантов ремоделирования и диастолической дисфункции ЛЖ, но и структурно-функциональных, гемодинамических показателей. Варианты ремоделирования ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК представлены на рисунке 1.

Нормальная геометрия полости ЛЖ в группе I ФК ХСН (17 человек) имела место в 58,82% (10 пациентов). Концентрическое и эксцентрическое ремоделирование отмечалось у 1,89% (1 человек) и у 35,29% (6 человек) соответственно. У пациентов II ФК ХСН (24 пациента) нормальная геометрия полости ЛЖ выявлена в 41,68%, (10 человек), концентрическое у 4,16 (1 человек) и эксцентрическое ремоделирование - у 54,16% (13 человек). Нормальная геометрия полости ЛЖ у представителей III ФК ХСН (21 пациент) имела место лишь в 28,58% (6 человек). Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ отмечались у 71,42% (15 человек). Нормальная геометрия полости ЛЖ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом IV ФК ХСН (17 пациентов) отмечена лишь в 5,88% (1 человек), концентрическое и эксцентрическое ремоделирование - у 5,88 (1 человек) и 88,24% (15 человек) соответственно. В группе пациентов со стенокардией (46 человек) по сравнению с постинфарктным кардиосклерозом достоверных различий по частоте встречаемости каждого варианта ремоделирования не выявлено.

Р и с у н о к 1 - Варианты ремоделирования левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК

Таким образом, ремоделирование ЛЖ отмечались у 94,12% пациентов с постинфарктным кардиосклерозом I-IV ФК ХСН и у 70% со стенокардией (χ² = 1,306, P = 0,253). Преобладающим типом ремоделиро-вания в группе с постинфарктным кардиосклерозом был эксцентрический – 62%, нормальная геометрия полости ЛЖ выявлена у 34,1%, у 3,9% - концентрическое ремоделирование. У пациентов IV ФК ХСН отмечалось увеличение частоты встречаемости всех вариантов структурно-геометрических изменений ЛЖ по сравнению с I и II ФК (χ²=11,114, р<0,0001). По мере прогрессирования ХСН увеличивалось количество пациентов с эксцентрическим типом ремоделирования ЛЖ и уменьшалось с нормальной геометрией полости ЛЖ.

Анализ распределения вариантов ДД у пациентов I-IV ФК ХСН позволил сделать вывод о том, что среди представителей каждого класса встречаются все виды нарушения диастолы (рис. 2). Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный типы трансмитрального потока) в группе с постинфарктным кардиосклерозом наблюдалась у 88,24% пациентов (15 человек) I ФК, у 95,84% II ФК ХСН, а у пациентов III и IV ФК она выявлена у всех наблюдаемых.

Тип с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ в группе с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК отмечен у 36,7%, затем псевдонормальный – у 30,3%, и рестриктивный – у 29,1%.

По мере прогрессирования ХСН степень выраженности диастолических расстройств нарастала, что проявлялось в увеличении частоты встречаемости рестриктивного типа ДД, достигающего у пациентов IV ФК почти 90% случаев.

Преобладающим вариантом ДД в группе пациентов со стенокардией был тип с нарушенной релаксацией миокарда ЛЖ – 39,1%, затем псевдонормальный – 26,0% , и рестриктивный – 21,7%. Эти показатели достоверно не отличались от таковых в группе с постинфарктным кардиосклерозом.

Р и с у н о к 2 - Варианты диастолической дисфункции левого желудочка пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК

Изолированной систолической дисфункции у пациентов I-IV ФК ХСН и постинфарктным кардиосклерозом отмечено не было.

Сниженная ФВ в сочетании с тем или иным видом ДД наблюдалась в 32,52% случаев (4 человека) у пациентов I ФК, у 95,84% (21 человек) II ФК, III ФК у 57,15% (12 человек), IV ФК – 58,83% (10 человек). %. Эти показатели достоверно не отличались от таковых в группе со стенокардией. По мере прогрессирования ХСН частота встречаемости сочетанного нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ увеличивалась, и у пациентов IV ФК ХСН достигала более половины случаев, что значимо больше по сравнению с I и II ФК (χ²=11,055, р<0,0001) (рис. 3).

Р и с у н о к 3 - Частота встречаемости неизмененной функции, изолированной диастолической, систоло-диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК

При анализе изменений показателей ремоделирования левых отделов сердца, таких как объемы ЛП и ЛЖ, индекс массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ при прогрессировании ХСН у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом установлено, что имеет место их закономерное ухудшение в сочетании со снижением сократительной способности миокарда ЛП и ЛЖ, при этом между «соседними» ФК отсутствуют значимые отличия, появляющиеся лишь при сравнении начальных и уже выраженных стадий ХСН (рис. 4).

Р и с у н о к 4 - Динамика изменения состояния левых отделов сердца, сердечного выброса при прогрессировании ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом

Особенности изменения правых отделов сердца у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом при прогрессировании ХСН отображены на рисунке 5.

На фоне ухудшения гемодинамических показателей – нарастания пред - и постнагрузки отмечалось увеличение объемов правых отделов сердца - ИКДОПЖ и ИКСОПП, снижение ФВПЖ сократительной функции ПП.

Значимого различия между показателями «соседних» ФК не определялось, оно появлялось при сравнении между ними на начальных и выраженных клинических стадиях ХСН.

Таким образом, каждая группа пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и ХСН I-IV ФК представляет собой разнородную совокупность с учетом выраженности систоло-диастолических расстройств: в каждом ФК встречаются все виды ремоделирования миокарда ЛЖ (с преобладанием эксцентрического) и нарушения диастолической функции.

Р и с у н о к 5 - Динамика изменения состояния правых отделов сердца, показателей пред - и постнагрузки при прогрессировании ХСН у больных с постинфарктным кардиосклерозом

По мере увеличения степени тяжести ХСН растет число пациентов, у которых отмечается сочетание систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, при этом, различия по частоте встречаемости между «соседними» ФК отсутствуют и появляются при сравнении между начальной и выраженной стадией ХСН.

Оценка изменений показателей структурно-функционального состояния сердца, диастолической функции с учетом ФК ХСН, прежде всего, позволяет отметить не только прогрессирующий характер процесса ремоделирования, но и факт неоднородности исследуемых групп с учетом выраженности, стадии диастолических расстройств. Факт наличия в каждом классе ХСН всех типов ДД, каждый из которых является проявлением разной выраженности гемодинамических сдвигов, порой разнонаправленных, диктует необходимость исследования ремоделирования миокарда по мере ухудшения диастолической функции.

3. Диастолическая дисфункция и прогрессирование ХСН

Для изучения особенностей ремоделирования и изменения функционального состояния предсердий и желудочков на разных стадиях прогрессирования ДД, когда ЛЖ справляется с преднагрузкой, так и при повышении давления его заполнения, все пациенты с ХСН I-IV ФК были разделены на две группы в зависимости от типа ДД: группа с замедлением релаксации и рестриктивным типом трансмитрального диастолического потока (табл. 3).

Т а б л и ц а 3 - Показатели диастолы ЛЖ у больных ХСН с постинфарктным кардиосклерозом (M±m)

Показатель	Контрольная группа n=50	Нарушение релаксации n=29	Рестриктивный тип ДД n=19	р
Е, м/с	0,78±0,02	0,66±0,03*	0,94±0,06*	<0,0001
А, м/с	0,64±0,02	0,72±0,02*	0,48±0,05*	<0,0001
Е/А,	1,24±0,04	0,83±0,04*	3,25±0,9*	0,0018
АТ, мс	95,02±3,85	98,36±6,08	97,33±6,49	0,91
DT, мс	181,45±6,91	266,54±13,79*	144,33±4,66*	<0,0001
IVRT, мс	81,53±2,63	115,77±4,49*	62,93±5,93*	<0,0001

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, р – достоверность различий между группами с ИБС.

В группе с нарушением релаксации миокарда по сравнению с контролем была снижена скорость потока в раннюю диастолу с увеличением скорости потока в систолу предсердий, в сочетании с удлинением времени IVRT и DT. У больных с рестриктивным типом ДД значимо возрастала скорость потока в раннюю диастолу при сравнении с контрольной группой и группой с нарушением релаксации миокарда и снижалась в систолу предсердий с достоверным уменьшением IVRT и DT.

Структурно-функциональная перестройка левых отделов сердца имела место в обеих группах. Показатели насосной функции ЛЖ в группе с нарушенной релаксацией не отличались от таковых в контрольной, но объемные – ИКДО, ИКСО и ИКСОЛП были достоверно выше (табл. 4). Существенно возросли масса миокарда ЛЖ и ИСd уже на начальных стадиях ДД – в период, когда отмечается замедленная релаксация миокарда.

В группе с рестриктивным типом ДД наблюдалось увеличение степени тяжести ХСН на фоне ухудшение всех показателей: имело место нарастание дилатации полостей левых камер, снижения сократительной функции, увеличение массы ЛЖ, сферификация его полости, но значимые отличия отмечались лишь для систолического индекса сферичности ЛЖ и показателя сократительной функции ЛП.

Т а б л и ц а 4 - Показатели ремоделирования левых отделов сердца и системной гемодинамики у больных с ХСН I-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом (М±m)

Показатель	Контрольная группа n=50	Нарушение релаксации n=29	Рестриктиный тип ДД n=19	р
Возраст, лет	52,46±2,93	57,45±2,9	56,53±1,94	0,81
ФК ХСН	-	2,1±0,19	2,93±0,28	0,018
УИ, мл/м2	39,48±1,53	41,24±3,98	41,79±5,60	0,93
ИКДО, мл/м2	61,81±1,58	84,13±5,28*	100,98±12,37*	0,16
ИКСО, мл/м2	21,79±1,06	42,85±6,11*	60,61±9,57*	0,10
ИММЛЖ, г/м2	102,1±3,32	136,35±10,7*2	168,29±22,06*	0,14
ИКСОЛП, мл/м2	25,85±1,57	41,37±5,07*	50,43±7,61*	0,34
ПИОЛП,%	39,65±1,85	37,41±2,15	23,90±4,79*	0,006
ФВЛЖ, %	65,00±1,17	49,93±3,73*	42,30±5,06*	0,22
IVST, мс	105,6±3,91	83,2±6,28*	107,91±30,32	0,33
ИСd	0,57±0,008	0,66±0,01*	0,67±0,01*	0,5
ИСs	0,48±0,02	0,51±0,02	0,57±0,02*	0,048
ИОТС	38,22±0,78	34,36±1,02*	34,34±1,8*	0,9

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, р – достоверность различий между группами с ИБС.

В группе больных с нарушением релаксации миокарда ЛЖ без существенного, выходящего за границы нормальных колебаний повышения давления в легочной артерии и ПП, наблюдалось значимое увеличение объемов ПП и ПЖ при сохраняющейся нормальной систолической функции последнего (табл. 5).

Таким образом, дилатация ПЖ в данном случае при нормальных значениях пред - и постнагрузки является признаком его ремоделирования на ранних стадиях ХСН.

Дилатацию ПП при нормальных значениях давления в его полости также нельзя связать с гемодинамическим влиянием (постнагрузка не отличается от контроля). Действие такого фактора как ишемия на ремоделирование миокарда предсердия, в этом случае также можно исключить полностью: небольшая толщина стенки, в основном представленная субэндокардом, близость предсердного эндокарда к внутриполостному кровотоку, и главное – низкий уровень рабочей нагрузки – все это снижает чувствительность миокарда предсердия к ишемии.

Т а б л и ц а 5 - Показатели ремоделирования, сократительной функции правых отделов сердца и легочной гемодинамики у больных с ХСН I-IV ФК и постинфарктным кардиосклерозом (M±m)

Показатель	Контрольная группа n=50	Нарушение релаксации n=29	Рестриктивный тип ДД n=19	р
СрДЛА, мм рт. ст	15,2±1,5	18,59±1,6	28,36±3,95*	0,01
ИКДОПЖ, мл/м2	30,59±2,19	43,26±4,99*	58,42±5,17*	0,047
ФВПЖ,%	53,74±1,85	49,66±4,14	40,23±5,10*	0,16
ИКСОПП, мл/м2	24,06±3,6	32,43±3,02	50,86±4,54*	0,001
ПИОПП,%	37,48±2,27	36,61±3,91	21,21±3,54*	0,0008
ДПП, мм рт. ст.	6,6±0,26	8,35±1,8	17,91±1,63*	<0,0001

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой, р – достоверность различий между группами с ИБС.