Роль микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем в развитии инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта и их лечение (стр. 2 )

·  биохимические: определение SH - и SS - групп методом амперометрического титрования на тиолдисульфидном анализаторе (ГДА-03), с вычислением ТДК [, 1986, 1996, 2001], определение перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной активности (АОА) с использованием хемилюминометра LKB [ с соавт., 1988; с соавт., 1990];

·  иммунологические: определение маркеров иммунокомпетентных клеток, методом проточной цитофлюориметрии с моноклональными CD-антителами на проточном лазерном цитофлюориметре Epics XL-MCL («Coulter», Франция); определение уровня Ig A, M, G и провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α с набором реагентов ИФА-БЕСТ («Вектор Бест», Россия).

Методика статистического анализа включала расчёт средней величины с вычислением средней арифметической (M), средней ошибки (m) и вероятности различий (Р) с использованием компьютерной программы Biostat для Microsoft. Статистически достоверной считали разницу при значении Р<0,05.

Для оценки корреляционной зависимости использовали метод Спирмэна.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для оценки клинического течения послеоперационного периода (в том числе, осложнённого - ИВО) проведено обследование 208 пациентов (возраст от 18 до 68 лет, мужчин - 115 и женщин - 93), подготовленных к амбулаторным хирургическим вмешательствам в полости рта.

После проведения оперативных вмешательств, оценивали динамику клинических проявлений в группах сравнения и выявили тенденцию к сокращению средних сроков наличия таких симптомов как боль, отёк, регионарный лимфаденит до 5-и суток в основной группе пациентов, получавших иммуномодуляторы, по сравнению с контрольной, в которой данные симптомы выявляли в среднем до 8-и суток.

Динамика клинических проявлений после дентальной имплантации в основной группе больных, как и в контрольной характеризовалась нормальным процессом заживления послеоперационной раны на 5-е сутки лечения (рис. 1).

Анализ динамики клинических симптомов при других нозологических формах выявил аналогичные тенденции, хотя и отличался более длительным периодом исчезновения контролируемых клинических симптомов, причём в основной группе они исчезали в среднем на 2 дня раньше и у большего количества пациентов, чем в контрольной (рис. 2).

Клиническая картина нормального течения послеоперационного периода при проведении периоперационной антибиотикопрофилактики проявлялась такими типичными симптомами, как: отек мягких тканей, боль в послеоперационной ране, наличие регионарного лимфаденита, выделения экссудата и повышения температуры тела, которые исчезали в течение 5-8 суток.

Рис. 1. Динамика клинических проявлений ИВО после амбулаторных стоматологических операций: группа 1 - дентальная имплантация (частота выявления симптома, %)

 

Рис. 2. Динамика клинических проявлений ИВО после амбулаторных стоматологических операций: группы 2, 3, 4 (частота выявления симптома, %).

Частота осложнённого течения послеоперационного периода (когда продолжительность сроков заживления раны составляла +3m, что было примерно на 25 % дольше средних сроков по нозологической группе) составила: в контрольной группе с традиционным лечением - 24 %, в основной – 6 %, то есть в основной группе (с применением иммуномодуляторов) была в 4 раза реже. Для пациентов с осложнённым течением было характерно длительное наличие регионарного лимфаденита (в 47 % случаев) и повышения температуры тела (в 12 % случаев).

Предлагаемая комплексная терапия ИВО хирургических вмешательств полости рта способствовала быстрому исчезновению клинических симптомов и сокращению сроков лечения, по сравнению с контрольной группой. Это подтверждает эффективность применения тамерита и суперлимфа для профилактики ИВО и лечения больных в послеоперационном периоде.

Важнейшим показателем динамики клинической картины, связанным с микроэкологической ситуацией в полости рта, является характеристика локального кровотока, так как многие авторы указывают на прямую взаимосвязь этих параметров с регенеративными процессами, особенно, при сопутствующем пародонтите (, 2006; с соавт., 2011). Оценка динамики фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) относительно исходного уровня показателей (до операции) в контрольной группе по сравнению с основной выявила ухудшение показателей локального кровотока (рис. 3).

Достоверное снижение амплитуды фотоплетизмограммы и, соответственно, ухудшение показателей локального кровотока имело место у пациентов контрольной группы, причём, в 1-е – 7-е сутки после операции из-за разного объема оперативного вмешательства и индивидуальной ответной реакции организма на травму (гиперемия, отечность и застойные явления тканей, гематома и т. д.), наблюдали существенный разброс значений фотоплетизмограммы. Это свидетельствует о существенной задержке включения функционально-компенсаторных механизмов сосудистой системы в области операции.

Но уже на 14-е сутки после операции отмечалась нормализация показателей кровотока, более выраженная в основной группе. ФПГ волны принимали правильную форму, исчезали дополнительные волны, заострялась вершина ФПГ.

Рис. 3. Динамика фотоплетизмографического индекса (ФИ) и показателя тонуса сосудов (ПТС) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

Рис. 4. Динамика индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) после амбулаторных операций относительно исходного уровня показателей до операции

На 21-е сутки в основной группе показатели приблизились к таковым до операции, а в контрольной - ряд параметров сохранял отклонение на 20 % и более даже на 28-е сутки. При последующих контрольных осмотрах 45-е, 60-е и 90-е сутки признаков воспаления у пациентов во всех группах сравнения не выявлено. Улучшение кровоснабжения и повышение кислородного обеспечения тканей являются важным условием для усиления регенерации в послеоперационном периоде. Анализ показателей регионарного кровотока позволил нам отметить сокращение сроков купирования нарушений кровообращения и нормализацию тонуса сосудов в области хирургических вмешательств в полости рта в основной группе, пациенты которой получали тамерит или суперлимф (рис. 4).

Динамика изменения индексов периферического сопротивления (ИПС) и эластичности (ИЭ) относительно исходного уровня показателей (до операции) находилась в обратной зависимости (отмечалась умеренная корреляция).Измерение линейной и объёмной скорости кровотока (ЛСК и ОСК) у пациентов также показало резкое снижение показателей кровотока, причём, особенно на 3-й день после операции (рис. 5, 6). По мере устранения отека тканей эти показатели сначала увеличивались (на 7-е – 9-е сутки), а затем приблизилась к нормальному уровню (14-е – 21-е сутки).

 

Рис. 5. Динамика линейной скорости кровотока (ЛСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

Рис. 6. Динамика объемной скорости кровотока (ОСК) в послеоперационном периоде при амбулаторных операциях относительно исходного уровня показателя до операции

Мониторинг структуры микробиоценоза операционной зоны (слизистая оболочка) при амбулаторных стоматологических операциях в контрольной и основной группах показал следующее. В контрольной группе частота выделения приоритетных патогенов со слизистой оболочки в зоне операции распределялась следующим образом: пародонтопатогенные виды – 26 %, прочие анаэробные виды - 45 %, аэробные виды – 8 %, микроаэрофильные стрептококки - 21 %. После операции отмечено резкое увеличение пародонтопатогенных видов (до 32 %) при сокращении микроаэрофильных стрептококков, по-видимому, вследствие их высокой чувствительности к амоксиклаву.

В основной группе отмечено сохранение стабилизирующих видов бактерий и резкое уменьшение частоты выявления пародонтопатогенных бактерий в полости рта (в 2 раза). По видимому, иммуномодулирующий, антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты иммуномодуляторов способствовал санации и заживлению послеоперационной раны.

При анализе динамики количественной обсеменённости по нозологическим формам статистически достоверных различий не выявлено. Общей закономерностью было достоверное резкое увеличение микробной обсеменённости большинством видов на 3-и сутки послеоперационного периода, однако, в основной группе в эти сроки исчезали наиболее вирулентные виды –представители Prevotella intermedia и Fusobacterium spp., чего не наблюдалось в контрольной группе. Более устойчивыми к терапии во всех группах оказались представители стабилизирующих видов - Streptococcus sanguis, Streptococcus salivarius, Peptostreptococcus anaerobius и Corinebacterium spp. Обсеменённость данными микробами в основной группе резко снижалась на 3-и сутки, а в контрольной оставалась на уровне «критического числа» (lg КОЕ = 5,0), что определяло вероятность осложнённого течения послеоперационного периода с нагноением (рис. 7).

Рис. 7. Динамика микрофлоры полости рта после дентальной имплантации на фоне терапии иммуномодуляторами (основная группа) и без таковых (контрольная группа)

Важнейшей частью нашей работы являлось выявление взаимосвязей (корреляции) между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов. Установлено наличие умеренной корреляции для трёх клинических параметров: продолжительность болевого синдрома, наличия отёка тканей, регионарного лимфаденита. Так, боль, отёк и лимфаденит коррелировали с выделением фузобактерий и эубактерий и закономерно исчезали в одинаковые сроки (3-и сутки), слабая корреляция выявлена для Tanarella forsythia, Eykenella corrodens и Capnocitophaga (рис. 8).

Рис. 8. Оценка взаимосвязей между клиническими параметрами и наличием приоритетных патогенов в ране после амбулаторных стоматологических операций

Основные пародонтопатогенные виды - Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia сохранялись существенно дольше, причём у пациентов контрольной группы и при затяжном течении, сопровождавшем развитие ИВО - весь послеоперационный период. Установлена высокая обратная корреляция между нормальным сроком регенерации и наличием этих микробов в ране.

Таким образом, формирующиеся микробные ассоциации на слизистой оболочке полости рта в области послеоперационной раны характеризуются преобладанием позитивных процессов в соотношении стабилизирующих и агрессивных видов бактерий. Микробиоценоз, формирующийся при использовании иммуномодуляторов, свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и снижении риска частоты ИВО, что позволяет рекомендовать тамерит и суперлимф при стоматологических хирургических вмешательствах. Носительство вирулентных анаэробных бактерий родов Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, a также видов P. Intermidius, Actinomyces spp. у пациентов, которым показаны амбулаторные хирургические операции, является фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Динамика параметров антиоксидантной системы. Исследование антиоксидантной активности (АОА) при использовании тамерита показало, что в группе 1 АОА была в 2 раза ниже (в среднем 22,4%), чем в контрольной группе (в среднем 49,8±0,2%, P<0,01 для критерия Крускала-Уоллиса). Содержание малонового диальдегида (МДА) в группе 1 превышало норму (1,3±0,1 мкмоль/л) в 6 раз (8 мкмоль/л, P<0,001). Содержание SH-групп (7,2 мкмоль/л) было снижено в 1,5 раза по отношению к среднему нормальному значению (11,2±0,1 мкмоль/л, P<0,05). Концентрация SS-групп в группе 1 (5,5 мкмоль/л) достоверно превышала норму (4.7±0,1 мкмоль/л). В результате тиолдисульфидный коэффициент (ТДК) у больных также был значительно снижен (1,3±0,1) по сравнению с референтными значениями (2,4±0,1).

Антиоксидантный эффект тамерита несколько отличался в разных группах пациентов (табл. 2). У больных с дентальной имплантацией (группа 1) и, особенно, цистэктомией (группа 2) наблюдали наиболее выраженное повышение АОА, концентрации SH-групп и ТДК и снижение МДА. Исходные значения показателей АОС в группе 2 отклонялись от нормы не столь выражено, как в группе 1. В группе 3 до лечения показатели АОА у пациентов были в 2 раза ниже нормы, а содержание МДА превышало норму в 4 раза. В процессе лечения тамеритом изменения показателей АОС нормализовались. Наиболее выраженный антиоксидантный эффект был зарегистрирован при удалении третьего моляра после лечения тамеритом.

Таблица 2

Показатели антиоксидантной системы у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта до и после лечения тамеритом (M±m)

Показатели	Цистэктомия (n=21) Группа 1	Дентальная имплантация (n=18) Группа 2	Удаление третьего нижнего моляра (n=20) Группа 3	Синус лифтинг (n=19) Группа 4	Контрольная группа (n=17)
АОА, %	До	22,4±0,1	31,2±0,2	24,8±0,1	26,2±0,1	49,8±0,2
После	36,3±0,2 *	38,1±0,2 *	40,3±0,1 *	38,4±0,1 *
МДА, мкмоль/л	До	8,0±0,1	3,7±0,1	5,3±0,1	3,9±0,1	1,3±0,1
После	3,8±0,1 *	2,2±0,1 *	2,3±0,1 *	2,2±0,1 *
SH, мкмоль/л	До	7,2±0,2	8,7±0,1	7,9±0,1	9,6±0,1	11,2±0,1
После	9,0±0,15 *	9,8±0,1 *	10,0±0,1 *	10,9±0,1 *
SS, мкмоль/л	До	5,5±0,1	5,9±0,2	6,0±0,1	5,8±0,1	4,7±0,1
После	5,3±0,2	5,1±0,1 *	5,3±0,1 *	5,3±0,1
ТДК	До	1,3±0,04	1,5±0,1	1,3±0,07	1,6±0,1	2,4±0,1
После	1,7±0,1	1,9±0,1 *	1,6±0,09	2,07±0,1 *

Примечание: * - для критерия Вилкоксона по сравнению с исходными

Результаты оценки АОС при лечении модулятором суперлимфом представлены в табл. 3. После лечения с использованием суперлимфа отмечалось повышение ТДК, что привело к значительному уменьшению разницы значений ТДК в основных группах (в 1,3-1,4 раза) с нормой. Аналогичные статистически значимые тенденции показаны также и для других групп сравнения.

Таблица 3

Показатели антиоксидантной системы до и после комплексной терапии с применением суперлимфа (M±m)

Показатели	Контрольная группа (n=12)	Цистэктомия (n=12)	Дентальная имплантация (n=13)	Удаление третьего моляра (n=12)	Синус лифтинг (n=11)
До лечения суперлимфом
АОА, %	47,1±0,15	20,8±0,2 *	28,1±0,2 ***	27,3±0,2 ***	27,9±0,2 ***
МДА, мкмоль/л	1,2±0,17	6,6±0,2 *	4,2±0,2 ***	5,0±0,2 ***	4,2±0,2 ***
SH, мкмоль/л	12,0±0,14	7,1±0,2 *	7,8±0,2 ***	8,3±0,2 *	8,9±0,2 ***
SS, мкмоль/л	4,6±0,16	5,6±0,2 *	5,8±0,2 *	6,1±0,2 *	5,9±0,2 *
ТДК	2,6±0,15	1,3±0,19 *	1,35±0,17 *	1,36±0,21 *	1,51±0,2 ***
	После лечения
АОА, %	47,1±0,15	38,5±0,2 #	38,6±0,2 #	39,1±0,2#	38,8±0,2 #
МДА, мкмоль/л	1,2±0,17	3,3±0,2 #	2,7±0,2 #	2,8±0,2 #	2,6±0,2 ##
SH, мкмоль/л	12,0±0,14	10,1±0,2 #	9,6±0,2 ##	9,7±0,2 #	10,2±0,2 ##
SS, мкмоль/л	4,6±0,16	5,2±0,2	5,3±0,15 ##	5,5±0,2 ##	5,4±0,4 ##
ТДК	2,6±0,15	1,9±0,16 ##	1,8±0,14 ##	1,8±0,15 ##	1,9±0,2 ##

Примечание: АОА – антиокислительная активность; МДА – малоновыйдиальдегид; SH – сульфгидрильные группы; SS – дисульфидные группы; ТДК – тиолдисульфидный коэффициент; * - Р<0,01 по сравнению с контролем; ** - Р<0,01 по сравнению с группой цистэктомии; # - Р<0,01 до и после лечения; ## - Р<0,05 до и после лечения (для критерия Вилкоксона).