Роль микроэкологии, иммунной и антиоксидантной систем в развитии инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта и их лечение (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 574.24:615.37:616.

Ахмедов Гаджи Джалалутдинович

Роль микроэкологии, иммунной

и антиоксидантной систем в развитии

инфекционно-воспалительных осложнений

амбулаторных хирургических вмешательств

в полости рта И их лечениЕ

14.01.14 - Стоматология

03.02.03 - Микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

МОСКВА-2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет им » Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

- Заслуженный врач России, Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. Минздравсоцразвития, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО);

- доктор медицинских наук, профессор, заведующий санитарно-химической и биологической безопасностью (ФБУН Государственный научный центр медико-биологических проблем РАМН) ;

- доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры стоматологии).

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «_____» ______________ 2012 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( /1). Почтовый адрес: ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МинздравсоцразвитияРоссии ( а).

Автореферат разослан «_____» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, к. м.н., доцент

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из важнейших проблем хирургической стоматологии остаётся развитие инфекционно-воспалительные осложнений (ИВО) после хирургических стоматологических вмешательств: цистэктомии, дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра и других [, 2003; с соавт., 2004; , 2004; и соавт., 2006; Isidor F., 2006; Vandamme K. et al., 2007]. Несмотря на достигнутые успехи хирургической стоматологии, проведение амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта не всегда даёт стойкий и гарантированный желаемый результат, что требует дальнейшего углубленного изучения клинико-патогенетических механизмов прогнозирования и профилактики ИВО при стоматологических операциях, а также взаимосвязей различных факторов, влияющих на их исход [, 2006].

Факторы осложнённого течения хирургических стоматологических вмешательств очень разнообразны – это травмы, нарушения микроциркуляции крови, попадание анаэробных бактерий полости рта в операционную рану, снижение иммунологической реактивности организма, нарушение функционального состояния антиоксидантной системы, фоновые заболевания (сахарный диабет, заболевания крови и др.), о чём свидетельствуют работы ведущих специалистов [, 2006; , 2006, с соавт., 2007, с соавт., 2009, -Асатуров с соавт., 2010; Crespi R. et al., 2007; Haas R., 2010].

Результатом развития ИВО хирургических вмешательств в полости рта являются удлинение сроков послеоперационного периода, нарушение процессов регенерации и остеоинтеграции, определяющих, например, отторжение дентальных имплантатов и гнойно-воспалительные осложнения других хирургических операций в полости рта [, 2006; (2006), , ёв, 2006; , 2009].

Как показали исследования последних лет, одним из ведущих факторов в развитии ИВО хирургических вмешательств является пародонтопатогенная флора, которая прогрессирующе развивается в условиях нарушения микроциркуляции из-за травмы и, особенно, при приобретённых дефектах иммунной системы [ Н., 2004, 2009; , 2011; Mombelli A., 2000].

Поэтому, применение одних антимикробных препаратов не всегда обеспечивает эффективную профилактику ИВО, что требует введения в арсенал лекарственной терапии иммуномодулирующих и антиоксидантных средств, в том числе модуляторов и цитокинов [ с соавт., 2003; , 2002; , 2004; , 2004; , 2010].

Роль факторов врождённого и адаптивного иммунитета на течение послеоперационного периода показана в работах ряда исследователей [, 2003; , 2004; , 2009]. Вместе с тем, показано, что одним из ведущих механизмов снижения резистентности является состояние антиоксидантной системы организма [, , 2000; , 2003; , 2004; , 2006 W. Pryor, 1991].

Таким образом, целый ряд факторов, связанных с локальным состоянием микрофлоры, различных защитных систем организма и адаптационных биохимических процессов определяют течение послеоперационного периода после амбулаторных хирургических стоматологических операций и вероятность развития осложнений. Однако, в доступной литературе сведения об исследованиях с использованием молекулярных маркеров микроэкологии, воспаления и иммунитета, на этапах операций дентальной имплантации, синуслифтинга, удаления третьего моляра, цистэктомии на современном уровне весьма ограничены или отсутствуют.

Цель работы: повышение эффективности лечебно-диагностической тактики при амбулаторных стоматологических операциях и разработка принципов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на основе мониторинга микроэкологических и иммунологических процессов.

Задачи исследования:

1.  Изучить клинические проявления и частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта.

2.  Изучить показатели кровотока и микроциркуляции в зоне хирургического вмешательства в полости рта.

3.  Исследовать микрофлору полости рта у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических операциях в динамике на этапах послеоперационного периода.

4.  Оценить состояние и диагностическую значимость факторов адаптивного иммунитета у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

5.  Оценить состояние факторов врождённого иммунитета, в т. ч. антиоксидантной системы и цитокинового профиля у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

6.  Установить наличие взаимосвязи между клиническими проявлениями воспалительных осложнений амбулаторных стоматологических операций и состоянием изученных факторов микроэкологии полости рта.

7.  Предложить критерии вероятного развития инфекционно-воспалительных осложнений при амбулаторных стоматологических операциях.

8.  Провести клинико-лабораторное обоснование применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при амбулаторных стоматологических операциях и оценку их влияния на течение послеоперационного периода.

9.  Изучить эффективность применения отечественных иммуномодуляторов тамерит и суперлимф при комплексном лечении пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

10.  Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение состояния микроэкологии полости рта, иммунного статуса и антиоксидантной системы, локального кровотока у пациентов при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта. В результате проведенного исследования получены новые данные о состоянии микробной флоры полости рта, её взаимосвязях с состоянием факторов адаптивного иммунитета, цитокинового профиля и перекисного окисления липидов, микроциркуляцией крови в зоне оперативного вмешательства у пациентов.

Установлены взаимосвязи между отдельными клиническими проявлениями осложнённого течения послеоперационного периода (продолжительность болевого синдрома, отёка, регионарного лимфаденита), присутствием пародонтопатогенных видов бактерий) и цитокиновым профилем пациентов.

Впервые разработана схема клинического применения при амбулаторных хирургических вмешательствах в полости рта отечественных препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Разработан и запатентован алгоритм диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений стоматологических операций, включающий комплексную оценку микроэкологии полости рта.

Практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать комплекс лечебных и профилактических мероприятий при ИВО амбулаторных хирургических стоматологических вмешательств в полости рта. Для предупреждения и лечения ИВО хирургических вмешательств в полости рта рекомендуется назначение комбинации антибиотиков и препаратов, обладающих иммуномодулирующим, антиоксидантным и противовоспалительным действием. Результаты исследования внедрены в практическом здравоохранении – предложенный алгоритм используется в амбулаторной хирургической стоматологии для профилактики и лечения ИВО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Развитие ряда микроэкологических нарушений в полости рта: состава микробиоценоза, параметров врождённого/адаптивного иммунитета, микроциркуляции взаимосвязаны и являются ведущими в патогенезе инфекционно-воспалительных осложнений при хирургических стоматологических операциях.

2.  Пародонтопатогенная флора полости рта (Fusobacterium, Parvimonas, Porphyromonas, Prevotella, Tannerella и др.) при проведении амбулаторных хирургических операций, является ведущим фактором риска развития инфекционно-воспалительных осложнений и должна быть устранена в процессе профилактических и лечебных мероприятий.

3.  Степень нарушений врождённого иммунитета (цитокинового профиля и антиоксидантной системы) является фактором риска и влияет на течение послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях.

4.  Нарушения иммунного статуса, являющиеся фактором риска осложнённого течения послеоперационного периода у пациентов при амбулаторных стоматологических операциях, можно корректировать препаратами с иммуномодулирующей активностью (тамерит, суперлимф, цефиксим).

5.  При применении комплексного лечения с использованием препаратов тамерита и суперлимфа, обладающих иммунотропным, противовоспалительным, противомикробным и антиоксидантым действием, наряду с клиническим эффектом, отмечается нормализация микрофлоры полости рта с сохранением стабилизирующих бактерий и исчезновением агрессивных видов и нормализация основных показателей иммунитета и антиоксидантной системы.

Формы внедрения

Полученные результаты клинических, микробиологических, иммунологических и биохимических методов исследования пациентов, подготовленных к хирургическим вмешательствам в полости рта, вошли составной частью в два патента РФ, учебные пособия, руководства и монографии для практикующих врачей-стоматологов. Результаты исследования включены в учебный процесс при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей на курсе по хирургической стоматологии. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в виде докладов на международных, всероссийских и региональных конференциях, конгрессах и хирургических секциях по проблемам осложнений в хирургической стоматологии.

Получен патент РФ на изобретение № 000 «Способ лечения воспалительных осложнений у пациентов при амбулаторных хирургических операциях в полости рта» и получено положительное решение о выдаче патента на изобретения, номер заявки №/15(0736г «Способ лечения инфекционно-воспалительных осложнений хирургических операций в полости рта с использованием цитокинотерапии».

Результаты исследования используются в учебном процессе и включены в лекции и практические занятия для студентов, аспирантов, клинических ординаторов, слушателей ФПДО на кафедрах факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, иммунологии, вирусологии МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебно-профилактической работы в хирургическом отделении Клинико-диагностического центра, лабораториях НИМСИ, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, о чем имеются акты внедрения.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ МГМСУ (№ госрегистрации по проблеме 30.04).

Личный вклад автора

Диссертант лично провел исследование и лечение 307 пациентов, которым выполнялись хирургические вмешательства в полости рта и выполнил сравнительный анализ эффективности применения различных препаратов - иммуномодуляторов в послеоперационном периоде.

Диссертантом были освоены и применены методы клинического и лабораторного исследования, включающие оценку сосудистой микроциркуляции, микробной флоры, иммунной и антиоксидантной систем.

Лично участвовал в работе операционной бригады при стоматологических хирургических операциях. Разработал и запатентовал алгоритм диагностики и комплексного лечения больных с ИВО при хирургических вмешательствах в полости рта.

Диссертантом применены современные методы математического анализа обработки полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

- 13-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных болезней в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008);

- 14-й Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неинфекционных болезней в клинике и эксперименте. Новые технологии (Махачкала, 2009);

- Научно-практической конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ДГМА «Актуальные вопросы стоматологии» (Махачкала, 2010);

- 1-м Конгрессе Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2010);

- V Международной / XIV Всероссийской Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых. (Москва, 2010);

- 8-м Стоматологическом форуме Дентал-Ревю (Москва, 2011);

- 16-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы патофизиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2011);

XVII International congress on rehabilitationin medicine and immunorehabilitation. (Paris, France, 2011);

- 3-м Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011);

- Совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии; стоматологии общей практики и подготовки зубных техников; инфекционных болезней и эпидемиологии; реконструктивной хирургической стоматологи и имплантологии ФПДО; сотрудников НИМСИ и КДЦ ГБОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ (Москва, 2012 / Протокол №7 от 1.06.2012.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работы, из них в изданиях рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ – 17, учебно-методических пособий - 8, монографий - 2, руководство для практических врачей-стоматологов - 1, получены 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных наблюдений с обсуждением результатов работы, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 159 отечественных и 108 зарубежных источников (всего библиография – 267). Текст диссертации иллюстрирован 53 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований

Нами проведено комплексное обследование и хирургическое лечение 307 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет, обратившихся в хирургическое отделение Клинико-диагностического центра МГМСУ в годы. Среди них были: 151 мужчина и 156 женщин. Они были распределены на 4 группы: в 1-ю были включены пациенты, подготовленные к дентальной имплантации (n=40), во 2-ю - с ретенцией и дистопией 3-го моляра (n=38), в 3-ю – с радикулярной кистогранулемой (n=38), в 4-ю – с операцией синуслифтинга (n=35). Контрольные группы для каждой из групп сравнения составили 39, 42, 38, 37 пациентов для 1-й, 2-й, 3-й и 4-й групп сравнения соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам, гендерным параметрам

Группы (хирургические операции в полости рта)	n	Пол	Возраст, лет
Муж-ской	Женский	21- 30	31-40	41 и более
Основная группа 1 (дентальная имплантация)	40	25	15	9	14	17
Основная группа 2 (удаление 3-го моляра)	38	16	22	16	11	11
Основная группа 3 (цистэктомия)	38	20	18	10	16	12
Основная группа 4 (синуслифтинга)	35	15	20	13	12	10
Контрольная группа 1 (дентальная имплантация)	39	22	17	10	14	15
Контрольная группа 2 (Удаление 3-го моляра на нижней челюсти)	42	23	19	20	13	9
Контрольная группа 3 (Цистэктомия)	38	15	23	14	15	9
Контрольная группа 4 (Синуслифтинг)	37	15	22	13	14	10
Всего	307	151	156	105	109	93

Критериями включения пациентов в исследование являлись: наличие показаний для выполнения амбулаторных хирургических вмешательств в полости рта, соответственно выбранным группам по виду оперативного вмешательства – дентальной имплантации, удаления 3 моляра, цистэктомии, синуслифтинга и при возрасте старше 18 лет.

Критерии исключения: беременность, злокачественные новообразования у больных, эндокринная и соматическая патология в стадии декомпенсации.

Критерии невключения: отказ больного от участия в исследовании, преждевременное выбытие пациента из исследования.

Перед проведением хирургических вмешательств в полости рта проводили комплексную оценку результатов клинического, рентгенологического, реологического и лабораторного исследования (включая оценку микрофлоры патологического очага, иммунного и антиоксидантного статуса), учитывали общемедицинские противопоказания к стоматологическим хирургическим вмешательствам.

При проведении дентальной имплантации всем пациентам устанавливали имплантаты системы «НИКо Русимплантат», MIS, Xive, Nobel Replace и другие. При ретенции и дистопии 3-го моляра удаление проводили поэтапно с каждой стороны. При радикулярной кистогранулеме проводили цистэктомию с резекцией апекса корня в соответствии с размерами образования. Все операции проводили по традиционному протоколу, принятому в данных клинических ситуациях, под местным обезболиванием с использованием премедикации, включавшей назначение седативных, антибактериальных, противовоспалительных и гемостатических препаратов.

При выявлении иммунологических нарушений пациентам назначали отечественный иммуномодулирующий препарат тамерит (производное фталгидрозида; рег. № 000/113/5 от 01.01.2001 г.) внутримышечно по 0,1 г 1 раз в день в течение недели или суперлимф (рег. № 000/01-2001) местно. Содержимое флакона суперлимфа (100 мкг) растворяли в 2,0 мл физиологического раствора, затем 2 мл полученного раствора (100 мкг) использовали для лечения одного больного (по 2 мл на одно орошение шприцом области послеоперационной зоны 2 раза в сутки в течение 5-7 дней). В качестве антибактериального препарата использовали амоксициллин/клавунат натрия в таблетках («Амоксиклав», 685 мг) 2 раза в сутки (подгруппа А) и цефиксим («Супракс», Gedeon Richter, 400 мг) 1 раз в сутки (подгруппа В) в течение 5 суток.

Всем больным проведено комплексное обследование с использованием следующих методов:

1.  Клинических: осмотр и оценка состояния полости рта, общий анализ крови и мочи, исследование крови на глюкозу, маркеры ВИЧ, вирусов гепатита А, В, С, реакция Вассермана;

2.  Рентгенологических: компьютерная томография на спиральном компьютерном томографе IV поколения (фирма «Picker-PQ2000» (США), ортопантомограмма на ортопантомографе «Феникс» (фирма Radienta, Финляндия), внутриротовая контактная рентгенография в динамике в рентгенологическом отделении клинико-диагностического центра МГМСУ;

3.  Специальных и лабораторных:

·  исследование кровотока в области хирургического вмешательства с помощью ультразвуковой допплерофлуометрии [, 2005] и цифровой фотоплетизмографии [Тер-, 2008].

·  микробиологические: определение количественного и качественного состава микрофлоры полости рта и патологического очага с отбором материала и последующим анаэробным культивированием. Изучение количественного и качественного состава микрофлоры проводили у всех пациентов трехкратно: непосредственно во время операции, на 3-и, 5-е и 8-е сутки после операции. Для определения чувствительности бактериальных культур к антибактериальным препаратам использовали диско-диффузный метод с использованием автоматического диспенсера фирмы Himedia (Индия).

·  молекулярно-биологические: определение маркерной ДНК бактерий пародонтопатогенной группы проводили методом мультиплексной ПЦР с помощью наборов реактивов «Мультидент-5» («ГенЛаб», Москва) и «micro-IDent® plus» («HainDiagnostica», Германия) с применением амплификатора «Терцик МС-2» («ДНК-технология», Москва).