Курский Государственный Медицинский Университет
Кафедра хирургических болезней № 1
Зав. кафедрой - профессор
Тема лекции: Острая артериальная непроходимость
Цель лекции: обучение, воспитание.
Актуальность: Клиническая практика последних десятилетий свидетельствует о продолжающемся нарастании количества тромбозов и эмболий магистральных сосудов. Несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение во многом определяют сохраняющуюся летальность - от 20 до 35 процентов и большое количество ампутаций конечностей - до 20 % у больных с этой ургентной сосудистой патологией. Поэтому твердое усвоение основных современных принципов диагностики и лечения тромбозов и эмболий магистральных сосудов является актуальной задачей в клинической подготовке врача.
Материалы:
Тромбозы и эмболии магистральных артерий
Внезапное прекращение кровотока в магистральной артерии, вызывающее ишемические нарушения, обозначают термином «острая артериальная непроходимость».
Разновидности эмболии
n жировая
n воздушная
n газовая
n тканевая
n паразитарная
n тромбоэмболия
n инородными телами
Причины эмболии
n Ревматический порок сердца (40%)
n Мерцательная аритмия
n Острый инфаркт миокарда
n Диффузный и постинфарктный кардиосклероз
n Острые и хронические аневризмы левого желудочка, аорты.
Частота возникновения эмболии
n Висцеральные ветви брюшной аорты - 40%
n Артерии головного мозга - 35%
n Бифуркация аорты и артерии конечностей - 25% (одиночные и множественные).
Степени ишемии по
n ИН – «ишемия напряжения»
n I а – онемение, похолодание, парестезии
n I 6 – то же + болевой синдром
n II а – парез конечности
n II б – плегия конечности
n III а – субфасциальный отек конечности
n III б – парциальная контрактура конечности
n III в – тотальная контрактура конечности
Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности
Клиническая картина
Эмболия:
Острая боль, постоянная, распространяющаяся на весь дистальный, от места окклюзии, отдел конечности.
n Специальные инструментальные методы исследования
служат для определения уровня окклюзии магистральной артерии, компенсации коллатерального кровотока, степени ишемии тканей.
n РВГ
n Триплексное ангиосканирование
n Специальные инструментальные методы исследования
Ангиография показана:
n при неясной клинической картине заболевания
n при несоответствии уровня исчезновения пульсации границе ишемических расстройств
n с целью дифференциальной диагностики различных видов артериальной
непроходимости
n в случаях множественной, многоэтажной и сочетанной тромбоэмболии
n интраоперационно при сомнении в адекватности эмболэктомий
n после операции если, если явления ишемии сохраняются.
Ангиографические признаки эмболии
n Перерыв контрастирования магистральной артерии с ровными гладкими контурами аорты и артерий
n Коллатерали очень слабо выражены
n При тромбозе магистральных артерий
n Вышеописанные симптомы развиваются медленнее.
n Боль не столь интенсивна
n Похолодание конечности на 2-3°, мышечная слабость.
n Гиперестезия
n Граница ишемии обычно не соответствует уровню окклюзии
n Все различия клинической картины тромбозов и эмболии обусловлены тем, что тромбоз чаще развивается на фоне облитерирующего заболевания артерий и развитое коллатеральной кровообращение обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения.
Лечение
n Гепарин(30000Ед в сутки), фраксипарин, клексан.
n Реополиглюкин - 10мл/кг
n Регионарная тромболитическая терапия (стрептокиназа, стрептаза, целиаза, авелизин, актелизе и др.) Эффективна в течение 7 суток от момента заболевания.
n Катетеризация центральной вены для проведения трансфузии
МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАРИНОМ
Введение гепарина 6 раз в сутки п\к или в\в. Непрерывная гепарина через инфузомат. 6 раз в сутки осуществлять контроль свертываемости и АЧТВ для поддержания оптимального состояния системы гемокоагуляции – 12-14 минут (АЧТВ – в 2 раза больше нормы). Постепенная отмена препарата с уменьшением дозы и частоты введения. По окончании гепаринотерапии – перевод больного на непрямые антикоагулянты (варфарин, пелентан).n Дезаггреганты (аспирин, клопидогрел)
n Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ортофен, мовалис)
n Десенсибилизирующая терапия (супрастин, тавегил)
n Острые нарушения мезентериального кровообращения
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Степень ишемии | Тактика лечения | |
Эмболия | Тромбоз | |
ИН | Экстренная эмболэктомия (в условиях специализированного отделения) | Комплексное консервативное лечение, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции |
IА | Экстренная эмболэктомия | Комплексное консервативное лечение – 7 суток, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции |
IБ | Экстренная эмболэктомия | Комплексное консервативное лечение 3 суток, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции |
IIА | Экстренная эмболэктомия | Комплексное консервативное лечение 1 сутки, обследование, решение вопроса о реконструктивной операции |
IIБ | Экстренная эмболэктомия | Экстренная тромбэктомия |
IIIА | Экстренная эмболэктомия + фасциотомия | Экстренная тромбэктомия+фасциотомия |
IIIБ | Экстренная эмболэктомия + фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация) | Экстренная тромбэктомия+фасциотомия (при невосстановлении кровотока – первичная ампутация) |
IIIВ | Первичная ампутация | Первичная ампутация |
Причины:
n Эмболия брыжеечных сосудов, основным источником которой является пристеночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардиосклерозе и др.
n тромбоз брыжеечных вен : восходящий (первичный), нисходящий (вторичный)
n Острые нарушения
мезентериального кровообращения
Причиной первичного тромбоза являются флебиты брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Вторичный тромбоз возникает, в основном, при заболевании печени и селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен охватывает большое количество венозных стволов, часто наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.
Стадии
n Ишемия
n Инфаркт
n Перитонит
Клиника
В стадии ишемии:
n Резкие мучительные боли в животе, которые по интенсивности напоминают боли при остром панкреатите.
Наркотики не снимают боль!
n Язык сухой, не обложен. Живот не вздут или вздут незначительно.
n Мышцы не напряжены, но пальпация
болезненна. Перистальтика обычная.
В стадии инфаркта
n Боли несколько стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и учащается рвота.
n Язык сухой обложен, живот вздут, не напряжен.
n Перистальтика не выслушивается
В стадии перитонита
n Состояние больного тяжелое, усиливается интоксикация, присоединяются явления перитонита
Диагностика
n Лейкоцитоз достигает чрезвычайно высоких цифр. Не встречающихся ни при одном из заболеваний органов брюшной полости. Сдвиг формулы влево определяется уже на ранних стадиях заболевания.
n УЗИ
n Замедление или отсутствие кровотока при триплексном ангиосканировании
n Дилятированные петли кишки
n Утолщение стенки пораженной кишки
n Наличие жидкости в петлях кишки
n Свободная жидкость в брюшной полости при перитоните
n Лапароскопия. Позволяет установить диагноз на ранних стадиях заболевания.
n В стадии инфаркта брюшина теряет блеск, в малом тазу и латеральных каналах - жидкость, кишечник тусклый с местами кровоизлияний.
n При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной полости определяется геморрагический выпот. Петли кишечника становятся багрово-красными с синюшным оттенком. Выражен отек брыжейки кишки.
Лечение
Надеяться на благоприятный исход можно лишь после радикальных оперативных вмешательств.
Радикальные операции сводятся к :
n Реваскуляризации брыжеечных артерий
n Резекции кишечника
n Сочетании этих операций
n Эмбол - и тромбэктомия
n Протезирование
n При окклюзии мелких артерий с ограниченным инфарктом кишечника, а также при невозможности реконструктивной сосудистой операции производится изолированная резекция кишечника
Средства: мультимедийное оснащение, кодограммы, демонстрация больных.
Рекомендуемая литература:
1. Хирургические заболевания кровеносных сосудов. Сосудистый модуль: учебно-метод. пособие для студентов 5 курса лечеб., педиатр. и медико-профилакт. фак. / под ред. ; ГОУ ВПО КГМУ Федерал. агентства по здравоохранению и соц. развитию, Каф. хирург. болезней №1. – Курск: КГМУ, 2006. – 83 с.
2. , Тополянский артерий и вен. – М.: «Высшая школа» - 1999 г.
3. Белов по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. – М.: «Де Ново» - 2000 г.
4. , Заварин лекции по ангиологии. – М.: Наука – 2000 г.
