На правах рукописи
НИКИТИНА
Елизавета Александровна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ
14.01.10 - кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы.
– доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ "Учебно-научный медицинский центр" УДП Российской Федерации, врач «Поликлиники №1» УДП Российской Федерации.
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов.
Защита состоится: «____» _____________ 2013г. в______часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. ( ,стр.2).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. ( ).
Автореферат разослан «_____»______________2013г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
В отечественной литературе проблеме дерматозов беременных посвящены преимущественно разрозненные описания отдельных нозологических единиц и единичные аналитические работы (, 2006; , 1994; , 2003). Разннообразые кожные изменения встречаются у значительного числа беременных, однако общепризнанной их классификации до настоящего времени не существует (, 1998; , 2003). В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) дерматологические расстройства, ассоциированные с беременностью, не выделяются в отдельную группу и кодируется лишь двумя рубриками, относимыми к разделу акушерской патологии (О): гестационный пемфигоид (O26.4 - герпес беременных) и внутрипеченочный холестаз беременных (O26.6 - поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде).
В зарубежных публикациях четкие диагностические критерии имеет лишь один дерматоз - гестационный пемфигоид (Engineer L., 2000; Holmes R. C., 1983). В настоящее время отсутствуют работы, посвященные комплексному изучению механизмов ассоциации акушерской и дерматологической патологии и разработке методов их коррекции. Диагностические критерии дерматозов беременных требуют уточнения для разработки методов их терапевтической коррекции.
В исследованиях последних лет (Ambros-Rudolph C. M., 2006; Castaño G., 2010; Landau J. L., 2011) продолжается работа по уточнению диагностических критериев дерматозов беременных и поиску возможности расширения ограниченного списка препаратов, разрешенных для применения в этой группе дерматологических пациенток. В то время как заболевания кожи выявляются у каждой третьей беременной женщины (, 2006; ,1991), отсутствие классификации и систематизации знаний о заболеваниях кожи у беременных могут являться причиной принятия неверного решения о прерывании беременности. Ввиду недостаточной изученности проблемы, диагностика дерматозов у беременных нередко сопряжена с рядом трудностей, служащих причиной постановки неправильного диагноза и проведения некорректного лечения. Недостаточность доказательных данных по этой проблеме приводит к назначению симптоматического лечения, в то время как развитие дерматоза у беременной может являться маркером внутриутробного страдания плода, сопровождаться его гипотрофией и приводить к мертворождению.
Кроме того, развитие заболевания кожи у беременной нередко является источником выраженного психоэмоционального стресса для женщины, что может также оказывать влияние на здоровье будущего ребенка (, 2000).
Цель исследования
На основе комплексного анализа коморбидных взаимосвязей между кожной и акушерской патологией оптимизировать диагностику и терапию дерматозов у беременных.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность кожных изменений и дерматологических заболеваний у беременных.
2. Изучить особенности течения и клинической картины дерматозов на фоне беременности.
3. Разработать классификацию изменений кожи у беременных.
4. Провести анализ связи дерматозов с патологией беременности, соматической патологией и лекарственной терапией.
5. Оптимизировать методы терапевтической коррекции кожной патологии у беременных.
Научная новизна
В исследовании впервые, в центральном регионе России, проведено комплексное изучение взаимосвязи кожных заболеваний с акушерской патологией, сопутствующими заболеваниями, принимаемыми лекарственными препаратами и исходами беременности.
Впервые изучены особенности клинической картины и течения ряда дерматозов у беременных.
Предложена усовершенствованная классификация дерматозов беременных.
Оптимизирована модель оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, для пациенток с изменениями кожи на фоне беременности.
Практическая значимость
Описанные в работе особенности клинической картины и течения дерматозов при наступлении беременности позволяют улучшить диагностику заболеваний кожи у беременных и уменьшить количество диагностических ошибок. Предложенная классификация отражает патогенетические характеристики дерматозов и способствует оптимизации диагностики и подбора терапии при высыпаниях у беременных.
Полученные результаты оценки эффективности и безопасности лечения позволяют оптимизировать терапию дерматозов беременных и предложить схемы лечения часто встречаемых дерматозов на фоне беременности.
Положения, выносимые на защиту
1. Во время беременности происходят физиологические изменения со стороны различных функциональных систем организма женщины, в связи с чем отмечается изменение течения известных дерматозов.
2. Беременность является провоцирующим фактором для манифестации ряда кожных заболеваний (экзема, атопический дерматит, холестатический зуд беременных и др.), впервые манифестировавших в 78,2% случаев.
3. Для предотвращения неблагоприятного влияния на течение беременности и нежелательных последствий для плода с учетом предложенной клинической классификации, разработаны оптимизированные схемы лечения наиболее часто встречающихся дерматозов у беременных.
Апробация диссертации
Основные материалы работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедры кожных и венерических болезней им. , лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. и кафедры акушерства и гинекологии №1 им. , лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. (Москва, июнь 2012). По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, две из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.
Личный вклад
Автор принимал непосредственное личное участие в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой тематике, определении целей и задач исследования, выборе методологии исследования с разработкой опросников (дерматологическая анкета, тематическая карта беременной), для стандартизации анамнестических сведений, формировании исходных баз данных. Проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование 356 беременных женщин с использованием лабораторных, инструментальных и формализованных (с помощью шкал) методов диагностики, а так же лечение 124 беременных женщин с дерматологической патологией. С помощью прикладных программ проведена статистическая обработка данных. Автором выполнены анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций. Предложена усовершенствованная классификация дерматозов беременных. Разработана методика лечения пациентов с оптимизированными схемами лечения наиболее часто встречаемых дерматозов на фоне беременности.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу клиники и кафедры кожных и венерических болезней им. , лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. , а так же клинику и кафедру акушерства и гинекологии №1 им. , лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. .
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы отражающей материалы и методы исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, количественные данные представлены в 40 таблицах. Библиографический указатель включает 163 работы, из них 54 отечественных и 109 зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования
Клиническая часть исследования выполнена на базе клиники и кафедры акушерства и гинекологии №1 им. , лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. (руководитель – д. м.н., проф. ) и кафедры кожных и венерических болезней им. , лечебного факультета, ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. (руководитель – д. м.н., проф. ).
Пациенты соответствующие критериям включения, прошли клиническое дерматологическое, акушерско-гинекологическое обследование с подробной регистрацией анамнестических сведений о течении заболевания кожи, провоцирующих обострение факторах, перенесенных сопутствующих заболеваниях и акушерской патологии, по данным которых в последующем проводился анализ акушерско-гинекологических соотношений и спектра дерматологических изменений у беременных пациенток.
В результате такого обследования, все пациенты были разделены на две группы: основную (группа А) – беременные с дерматозами и контрольную (группа В) – беременные без дерматозов. Для стандартизации анамнестических сведений при дерматологическом обследовании был составлен опросник. Для оценки степени тяжести дерматологической патологии и эффективности лечения использовались формализованные шкалы и индексы - CGI, SCORAD, PASI, DASI, EASI, ВАШ. Также учитывалось влияние дерматологических расстройств на качество жизни (ДИКЖ) и фиксировалось изменение этого параметра в процессе лечения.
Для статистической обработки данных использовались стандартные методы описательной статистики. Поскольку объемы выборок не позволили обеспечить достоверно несмещенные параметры распределения (в частности среднее и дисперсию распределения), то для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрический U-тест Манна-Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровень вероятности р<0,05).
Данные представлены в виде М±м, где М – среднее арифметическое, а м – среднее квадратичное отклонение. Достоверность различий частоты определялась при помощи критерия χ2 для непараметрических величин (для таблиц 2х2 в точном решении Фишера).
Критерием включения в исследование являлся диагноз «Беременность», поставленный специалистом акушером-гинекологом (по клиническим признакам) и подтвержденный ультразвуковым исследованием, а также анализом крови на β-субъединицу хорионического гонадотропина человека.
Критериями исключения служили отсутствие подтвержденного диагноза «Беременность», а также отказ беременной от участия в исследовании.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 356 беременных в возрасте от 17 до 45лет. Среди обследованных беременных у ,8%) женщин были выявлены различные изменения со стороны кожных покровов или придатков кожи, в связи с чем они были отнесены в группу А. В группу Б вошли ,2%) обследованные беременные без патологических изменений кожи или ее придатков.
У беременных с изменениями кожных покровов и/или их придатков роды чаще были первыми (р=0,03), а в группе без изменений кожи и/или придатков – вторыми (р=0,04).
Беременные с дерматозами достоверно чаще имели первую группу крови (р=0,03), а беременные без дерматозов – четвертую (р=0,01).
Группу А составили%) женщин первородящих. Среди 79 первородящих пациенток первая беременность отмечена у%) женщин.
В группе В первые роды наблюдались у %) женщин. Из них первая беременность зарегистрирована у%) женщин.
Всего выявлено 133 случая дерматологических заболеваний у 124 беременных, из чего следует, что у 9 наблюдаемых женщин (2,5%) выявлено более одного дерматоза.
Установлено, что кожные изменения у беременных встречаются с высокой частотой и представлены физиологическими изменениями и дерматологическими заболеваниями. Те или иные физиологические изменения кожи, ее придатков и слизистых, по сути являющиеся «диагностическими признаками» гестации, были выявлены у всех беременных. Распространенность же различных патологических кожных изменений в исследованной выборке составила 34,8% (124 из 356 беременных).
Изменения кожи, выявленные у беременных в настоящем исследовании и традиционно относимые к физиологическим, включают: пигментные изменения (99%), изменения соединительной ткани (стрии – 57%, мягкие гравидарные фибромы – 14%), сосудистые изменения и нарушения (телеангиоэктазии – 76%, гемангиомы – 11%, ладонная эритема - 48%, гингивит - 30%, варикозное расширение вен - 27%, геморрой - 4%, отеки ног - 57%, отек лица - 23%); изменения ногтей (улучшение состояния – 13,7%, ухудшение состояния – 85,3%); изменения волос (потемнение - 15,4%, гирсутизм – 78%), изменения функции желез (гипергидроз и потница - 23%).
Дерматологическая патология (дерматозы) представлена широким кругом заболеваний, характеризующихся в изученной выборке следующими показателями распространенности: экзема (3,1%; n=11), астеатотическая экзема (3,9%; n=14), болезни сальных желез (5,1%; n=18), атопические высыпания (8,1%; n=29), псориаз (2,8%; n=10), сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности (4,2%; n=15), холестатический зуд беременных (3,4%; n=12), другие дерматозы (4,2%; n=15). В подгруппу «другие дерматозы» были включены расстройства, представленные единичными наблюдениями и включавшие: токсикодермию, контактный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, розацеа, крапивницу, периоральный дерматит, розовый лишай, кератомикоз (разноцветный лишай), микоз, онихомикоз, рецидивирующий герпес, зудящий фолликулит, полиморфные высыпания беременных. У 2,5% пациенток было диагностировано одновременно более одного дерматоза.
В результате ретроспективого анализа динамики и временных соотношений кожной патологии и гестации в основной группе исследования выявлены особенности ассоциации дерматозов и беременности. Установлено, что среди больных дерматозами преобладают пациентки, у которых дерматологические заболевания впервые манифестировали во время беременности (у 97 из 124 больных – 78,2%), тогда как на долю хронических дерматозов, имевшихся до беременности, приходится 21,8% (27 из 124 больных). В результате в зависимости от влияния беременности на течение кожной патологии все дерматозы были распределены на (1) обостряющиеся или манифестирующие на фоне беременности (24 %), включая экзему, атопические высыпания, периоральный дерматит, зудящий фолликулит, розацею, холестатический зуд беременных, сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности; (2) не изменяющие своего течения при наступлении беременности (10,4%) включая псориаз, себорею, акне, маслянный фолликулит, токсикодермию, микоз гладкой кожи и ногтевых пластин, лишай Жильбера; (3) регрессирующие на фоне беременности (единственное наблюдение - пациентка с болезнью Фокса-Фордайса).
В результате анализа особенностей клинической картины дерматозов на фоне беременности (группа А) установлено, что кожная патология характеризуется вариабельностью модифицирующего влияния беременности, ранжируемого от значимого патоморфоза до отсутствия каких-либо изменений клиники кожной патологии. В соответствии с таким влиянием дерматозы дифференцировались на подверженные влиянию беременности (экзема, астеатотическая экзема, атопический дерматит), независящие от беременности (акне и себоррейный дерматит, псориаз, другие дерматозы) и обусловленные беременностью (холестатический зуд беременных, сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности).
Экзема, развивавшаяся преимущественно в конце 1-го триместра беременности, на фоне гестации отличалась более тяжелой симптоматикой с быстрым нарастанием клинических проявлений и торпидным течением.
Астеатотическая экзема появлялась во 2-м триместре беременности и проходила в своем развитии 3 стадии: (1) эритемы и шелушения, (2) поверхностные, красного цвета трещины, напоминающие «трещины на фарфоровой вазе», вследствие растрескивания поверхностных слоев эпидермиса, (3) экссудации с образованием серозных корочек.
При атопическом дерматите особенностью высыпаний являлась выраженная экзематизация, отмечающаяся начиная со 2-го триместра беременности. Предположительно возникновение везикулезных элементов сыпи на основных очагах атопического дерматита может быть следствием особенностей физиологии беременности (повышенной проницаемости сосудистой стенки, гормональных изменений – увеличение эстроген-прогестеронового фона) и более значительной экссудации в очагах воспаления.
Каких-либо особенностей клиники акне и себоррейного дерматита на фоне беременности, а также целого ряда кожных заболеваний, включенных в группу «другие дерматозы» и диагностированных в единичных наблюдениях, зарегистрировать не удалось. Особенностью настоящего исследования явилось то, что клиническая картина псориаза на фоне беременности также не отличалась от таковой у небеременных женщин, что контрастирует с имеющимися данными литературы. Такая может быть связана с особенностью настоящей выборки, включая относительную немногочисленностью больных псориазом (n=10)
Холестатический зуд беременных манифестировал в конце 2 и в 3-м триместре беременности, характеризовался постепенным усилением и генерализацией интенсивного зуда, манифестировавшего в отсутствие первичных эффлорисценций, однако сопровождающегося расчесами и экскориациями с геморрагическими корочками. Сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности, как правило, проявлялась в 1 и 2 триместрах, что чаще совпадало с приемом дюфастона или утрожестана, и характеризовалась постепенной регрессией в 3 триместре беременности.
В результате изучения дерматологических изменений у беременных исследованной выборки внесены дополнения в существующие классификации (Holmes R. C., 1983; Shornick J. K., 1998) и предложена оригинальная типологическая дифференциация обсуждаемых состояний. Наряду с физиологическими изменениями кожи «симптомами беременности», а также патологическими высыпаниями как проявлениями дерматозов выделена промежуточная группа - пограничные состояния или декомпенсированная форма физиологических изменений (ухудшение состояния волос и ногтей, стрии, варикозное расширение вен, геморрой, ладонная эритема, отеки ног и лица, гингивит, пиогенная гранулема, телеангиоэктазии гемангиомы, мягкие гравидарные фибромы). Пограничные состояния свидетельствуют о недостатке каких–либо веществ или незначительном нарушении нейро-эндокринных, тканевых, гуморальных, регуляторных систем в организме матери. В ряде случаев несмотря на обратимый характер такие состояния могут оказаться симптомами тяжелых нейро-гуморально-эндокринных нарушений. Например отеки могут являться проявлением токсикоза, гестоза или наследственного ангионевротического отека и быть маркерами дисбаланса в системе мать-плацента-плод (, 2005; , 1997).
Выделение пограничных состояний в особую группу целесообразно в плане того, чтобы практикующие врачи относились к таким изменениям с повышенным вниманием.
Классификация дерматозов беременных также может быть дополнена двумя ранее не описанными в период гестации нозологическими формами: астеатотической экземой и высыпаниями на фоне приема препаратов для сохранения беременности.
По итогам настоящей работы было решено отказаться от дифференциации патологических изменений кожи у беременных на специфические и не специфические, как это принято в зарубежной литературе. Установить какие-либо четкие диагностические различия «специфических дерматозов» от модификаций известных кожных заболеваний в настоящей работе не удалось. В связи с чем, в порядке гипотезы было выдвинуто предположение, что в целом ряде случаев «специфических дерматозов беременых» речь, возможно, может идти о патоморфозе известных дерматозов, изменяющихся на фоне беременности.
Соответственно, в общем виде предлагаемая классификация дерматологических проявлений у беременных включает следующие основные рубрики: физиологические изменения, пограничные состояния и дерматозы беременных. Последние в зависимости от влияния гестационного периода, оказываемого на их течение, дифференцируются на обостряющиеся или манифестирующие впервые на фоне беременности; не изменяющие своего течения и регрессирующие, что и отображено на рис. 1.
Изменения кожи во время беременности.
|
|
По клиническому течению на фоне беременности
Обостряющиеся | Не изменяющиеся | Регрессирующие |
Экзема | Псориаз | Болезнь Фокс Фордайса |
Атопический дерматит | Себорея | |
Периоральный дерматит | Акне | |
Зудящий фолликулит | Фолликулит | |
Розацеа | Крапивница | |
Сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности | Аллергический дерматит | |
Рецидивирующий герпес | Контактный дерматит | |
Полиморфные высыпания беременных | Токсикодермия | |
Астеатотическая экзема | Микоз кожи и ногтевых пластин | |
Холестатический зуд беременных | Розовый лишай |
Рисунок 1. Классификация изменений кожи у беременных.
В результате анализа связи дерматозов с патологией беременности, которая осуществлялась посредством сопоставления пациенток с дерматозами (основная группа А) и беременных без кожных заболеваний (контрольная группа Б) (таблица 1) установлено, что у беременных с дерматозами чаще регистрируется антенатальная патология: гестоз при аллергодерматозах, холестатический зуд беременных и «сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременнсти» при угрозе прерывания беременности.
У беременных с заболеваниями кожи значимо чаще отмечаются гинекологические, эндокринные и болезни мочевыделительной системы. Пациентки с заболеваниями кожи значимо чаще принимают гестагенные препараты, глюкокортикоиды, В-миметики, антигиппоксанты, а также витамины и микроэлементы. Прием витаминов и микроэлементов чаще зафиксирован в подгруппах беременных с аллергодерматозами: экземой, астеатотической экземой, атопическими высыпаниями и в группе пациенток с холестатическим зудом беременности, что может косвенно указывать на возможное сенсибилизирующее действие этой группы лекарственных средств.
Таблица 1.
Частота развития антенатальной патологии у беременных с дерматозами (группа А) и без заболеваний кожи (группа Б).
Антенатальная патология | Группа А, n=124 абс. (%) | Группа Б, n=232 абс. (%) | Показатель р |
Токсикоз (тошнота и рвота беременных) | 18 (14,5) | 21 (9,1) | р˃0,05 |
Гестоз (отеки, нефропатия с обнаружением белка в моче, повышение артериального давления) | 39 (31,5) | 34 (14,7) | р≤0,05 |
Истмико-цервикальная недостаточность | 7 (5,6) | 9 (3,9) | р˃0,05 |
Острая респираторная вирусная инфекция | 9 (7,3) | 8 (3,4) | р˃0,05 |
Угроза прерывания беременности | 35 (28,2) | 33 (14,2) | р≤0,05 |
Резус-конфликт | 1 (0,8) | 1 (0,4) | р˃0,05 |
Анемия | 12 (9,7) | 16 (6,9) | р˃0,05 |
Мало - или многоводие | 16 (12,9) | 17 (7,3) | р˃0,05 |
Антифосфолипидный синдром | 1 (0,8) | 0 (0) | р˃0,05 |
Нарушение плацентарноматочного кровотока кровотока | 9 (7,3) | 17 (7,3) | р˃0,05 |
Всего беременных | 59 (47,6) | 58 (25) | р≤0,05 |
В результате проведенной работы оптимизированы методы терапевтической коррекции кожной патологии у беременных. Показано, что терапия дерматологических расстройств у беременных может успешно проводиться в условиях амбулаторной/стационарной акушерско-гинекологической службы при учете специфики терапевтических вмешательств, применяемых в акушерской практике, и требует дифференцированного подхода, базирующегося на предложенной классификации кожных изменений.
Физиологические кожные изменения, формирование которых сопряжено лишь с косметическим дефектом, не требуют специальной терапии и вмешательство при них может ограничиваться лишь психотерапевтическим воздействием (разъяснение преходящего их характера, безопасности для здоровья и т. п.). Напротив, пограничные состояния требуют как симптоматической, так и патогенетической коррекции, предполагающей купирование субъективно значимых симптомов и профилактику возможных осложнений. При лечении же кожных заболеваний у беременных должны использоваться безопасные в отношении здоровья матери и плода лекарственные средства, официально разрешенные для назначения беременным, применяемые в дерматологии и акушерской практике (Таблица 2).
На тактику терапии дерматозов у беременных влияет специфика акушерского статуса пациенток, определяемого сроком гестации. В I триместре беременности применение фармакологических препаратов максимально ограничивается преимущественно наружными средствами, не обладающими системным эффектом. Во II и III триместрах назначается как местная, так и системная терапия препаратами, разрешенными для использования в период гестации. Применение системных средств также ограничивалось в критический период повышенной проницаемости плаценты 32-36 недель беременности, когда к концу внутриутробного развития возникает диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и началом в ней инволюционных процессов, интенсивным увеличением массы плода.
Таблица 2.
Схемы лечения, разработанные для пациенток с наиболее часто встречающимися дерматозами на фоне беременности.
Группа | Лечение |
Экзема (истинная, дисгидротическая) | Местно: аэрозоль Скин Кап 2-3 р/день; адвантан 0,1% мазь 1р/день. Внутрь: - Энтегнин по 1 ст. ложке до еды 4 раза/день 14 дней; - лоратадин 10мг. По 1 табл/ сутки. - Преднизолона 30мг/сутки(при распространенном процессе, с постепенным снижением в течении недели. |
Астеатотическая экзема | Мазь бепантен 5% |
Себорейный дерматит, акне | - эритромициновая мазь или бактробан 1 раз в день 2-3 недели - скинорен 20%крем 1 раз в день (более 3-х месяцев) - зинерит в течение 2 недель |
Атопические высыпания | -кларитин 10 мг 1 раза в день в течение 3-х недель; - энтеросорбенты в течение 7-14 дней (активированный уголь по 6 таблеток 1-2 раза в день, полифепан по 1 столовой ложке 1-2 раза в день, Фильтрум-сти по 4табл за 1 час до еды 3 раза в день); - кортикостероидные кремы и мази II-III степени активности по Niedner a. Schopf 1 раз в день (“Флуцинар”, “Элоком”, “Адвантан”, “Локоид”, “Тридерм”). - индифферентные крема (Жирный крем Ф99), - препараты лечебной косметики(липикар, топикрем), - мазь Бактробан (при вторичной пиодермии) - преднизолон перорально (для лечения тяжелых форм АтД) в дозе 30мг/день с постепенным снижением в течение недели до полной отмены препарата. |
Псориаз | - кортикостероидные мази на очаги высыпаний (лакоид, адвантан, элоком) – кальципотриол и березовый деготь (во втором и третьем триместре) на небольшие по площади поверхности. |
При высыпаниях, манифестирующих на фоне приема препаратов для сохранения беременности | - лечебная косметика, разработанная для пациенток с розацеа - гель метрогил 1 раз утром в течение 1 месяца - крема скинорен 1 раз в день на ночь, (не менее 3-х месяцев). |
Холестатический зуд беременных | - смягчающие противозудные и увлажняющие крема (гистан, прурисед, крем после бритья с витамином F) - Хофитол внутрь по 2 драже 3 раза в день 2 месяца. – Урсофальк внутрь (при тяжелом зуде - 6-7 баллов по ВАШ) капсулы по 250мг 15мг/кг сутки 2-3 недели и лосьон Каламин (наружно) 3-4 раза в день. |
ВЫВОДЫ
1. Кожные изменения у наблюдаемых беременных встречаются с высокой частотой и представлены как физиологическими изменениями у всех беременных в индивидуальных сочетаниях: пигментные изменения (99%), изменения волос (78%), сосудистые изменения (76%); изменения соединительной ткани (57%), изменения ногтей (13,7%), изменения функции желез (23%), так и дерматологическими заболеваниями у более, чем трети беременных (34,8%): атопические высыпания (8,1%), болезни сальных желез (5,1%), сыпь на фоне приема препаратов для сохранения беременности (4,2%), астеатотическая экзема (3,9%), экзема (3,1%), псориаз (2,8%), другие дерматозы (4,2%). У 2,5% пациенток было выявлено более одного дерматоза.
2. Беременность является провоцирующим фактором к возникновению дерматозов и изменяет их клинические течение в широких пределах - от значимого патоморфоза до отсутствия каких-либо изменений, что связано с индивидуальной физиологией беременности.
3. По полученным результатам исследования течение и выраженность ряда известных дерматозов во время беременности в силу физиологии подвергаются заметным изменениям. Все дерматологические проявления у обследованных беременных подразделяются на физиологические изменения, пограничные состояния и дерматозы беременных. Последние в зависимости от влияния гестационного периода, оказываемого на их течение, дифференцируются на обостряющиеся или манифестирующие на фоне беременности, не изменяющие своего течения и регрессирующие.
4. Кожные изменения при беременности связаны с патологией беременности, соматической патологией и лекарственной терапией. У беременных с дерматозами чаще регистрируется антенатальная патология: гестоз при аллергодерматозах; угроза прерывания беременности при холестатическом зуде беременности и сыпи на фоне приема препаратов для сохранения беременности; у беременных с заболеваниями кожи значимо чаще наблюдались гинекологические, эндокринные и болезни мочевыделительной системы; пациентки с заболеваниями кожи значимо чаще принимали гестагенные препараты, глюкокортикоиды, селективныеβ2-адреномиметики, антигиппоксанты, а также витамины и микроэлементы.
5. Тактика терапии дерматозов у беременных определяется сроком гестации: в I триместре беременности применение фармакологических препаратов максимально ограничивается преимущественно наружными средствами, не обладающими системным эффектом, по показаниям ; во II и III триместре может назначаться как местная, так и системная терапия препаратами, разрешенными для использования в период гестации.
Практические рекомендации
1. Применение предлагаемой классификации при диагностике кожных изменений у беременных, позволяет оптимизировать дифференциальную диагностику обсуждаемых состояний и более эффективно отграничивать физиологические изменения от патологических кожных проявлений, а также выделить патогенетически более сложные переходные формы (пограничные состояния) и прогнозировать динамику их развития.
2. Целесообразным представляется оказание специализированной дерматологической помощи беременным с дерматологическими изменениями в условиях акушерско-гинекологической и дерматологической практики с учетом специфики гестационного периода и необходимости дифференцированного терапевтического подхода.
2.1. Физиологические кожные изменения, формирование которых сопряжено лишь с косметическим эффектом, не требуют специальной терапии и вмешательство при них может ограничиваться лишь психотерапевтическим воздействием (разъяснение преходящего их характера, безопасности для здоровья), а также возможности последующей косметологической их коррекции.
2.2. Пограничные состояния требуют симптоматической и патогенетической коррекции, предполагающей купирование субъективно значимых симптомов и профилактику возможных осложнений.
2.3. При лечении кожных заболеваний у беременных должны использоваться безопасные в отношении здоровья матери и плода лекарственные средства, официально разрешенные для назначения беременным и применяемые в дерматологии и акушерской практике.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. , Кочергин изменения кожи во время беременности: изучение 100 случаев.// Тезисы конференции дерматовенерологов и косметологов Сибирского федерального округа, с.48-49.
2. , , Цыкин особенности дерматозов беременных. // Врач, 2010; 1, с. 51-55.
3. , Кочергин и беременность. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2011, 1, с. 21-24.
