Заместителю председателя Правительства Иркутской области

О выявленных нарушениях законодательства

Российской Федерации в области охраны

здоровья граждан в Иркутской области

!

08.02.2012 мне направлен факсом ответ из Министерства здравоохранения Иркутской области (далее МЗ ИО) исх.№/2 от 01.01.2001 на исх.№1 от 01.01.2001 (входящие № от 09.12.11, № от 01.01.2001) по вопросу согласования объемов медицинской помощи оказываемой нашим учреждением в рамках ТПГГ Иркутской области на 2012г.

Этот ответ не содержит ответов на вопросы, перечисленные в обращении, а только указывает объемы амбулаторно-поликлинической помощи для нашего учреждения. т. е. нет ответа на каком основании нашему учреждению отказано в объемах медицинской помощи, оплачиваемых ОМС в пользу других ЛПУ.

Частью 9 ст. 36 Закона «Об ОМС» предусмотрено, что для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В состав данной комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Частью 10 этой же статьи предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением вышеуказанной комиссии между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Нашему учреждению не направляли приглашение участвовать в разработке, и наши интересы при разработке программы представлены небыли!

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Критерии, по которым комиссия определила для каждой конкретной медицинской организации объем предоставления ею медицинской помощи, не раскрыты и остаются на усмотрение субъектов правоприменения, то есть тех же комиссий. Следует признать, что само по себе устранение Министерства здравоохранения Иркутской области от определения существенных понятий создаёт предпосылки для нарушений и злоупотреблений со стороны лиц и субъектов, допущенных к принятию решений в данной сфере. Так, непосредственным исполнителем и разработчиком программы была чиновник . Которая смело взяла на себя ответственность убрать финансирование указанных нами в заявлении видов помощи, при этом я прошу обратить внимание что она не обратилась за информацией к главным специалистам в данной области медицины. Их мнения никто не спросил, консультаций у них не брали, и даже не советовались! На совещании по введению порядка направления пациентов в амбулаторные центры у Орловой Галины Михайловны этот вопрос был затронут и подвергся острой критике со стороны всех участников.

Это доказанный факт – министерство здравоохранения Иркутской области, урегулировав этот вопрос таким образом, допустило возможность ситуации, при которой застрахованный гражданин, реализуя своё право на выбор медицинской организации, выбирает получение медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в медицинской организации, которая, будучи включённой в реестр, не имеет определённого комиссией объёма предоставления медицинской помощи, либо этот объём не увеличен в соответствии с потребностями застрахованных граждан.

Почему была допущена ситуация, когда ни в одном подзаконном акте уровня субъекта на сегодняшний день не урегулирована процедура распределения объема между медицинскими организациями. В ч. 9 ст. 36 Закона «Об ОМС» говорится лишь, что комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Тогда почему Министерство здравоохранения не ответило на главный вопрос – кто позволил не исполнять ч. 5 ст. 15 Закона «Об ОМС», медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Мне неприятно говорить о том, что система в которой нас заставляют работать убивает граждан Российской Федерации, речи нет о гарантиях – просто убивает!

Возможно, родственники погибших пациентов должны знать истинные причины смерти, у них есть на это право, - они могут знать что их отец, мать, сестра или брат умерли «на перегоне», который организовали им чиновники, преступно и безответственно поставившие цифры, допустившие возможность «гонять» пациента то в одно учреждение, то в другое - когда есть необходимость, даже не желание пациента (про него чиновники вообще забыли) – именно необходимость лечить здесь, сегодня и сейчас, и условия для этого все созданы. Однако чиня препятствия, нарушая антимонопольное законодательство – то есть всеми способами и рычагами, которые есть в распоряжении чиновника, нарушая закон, он делает свое дело! Давайте создадим прецедент, расследуем случаи смерти и причины и предоставим изобличительные факты в правоохранительные органы – эти чиновники должны сидеть в тюрьме! А пока мы молчим и прикрываем этот беспредел эта чудовищная государственная машина продолжает убивать – каждый день.

Ситуация с тарифами на услуги в системе ОМС

Согласно п. 2 ст. 30 Закона «Об ОМС», тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.
Тариф на оказание медицинской помощи (медицинской услуги) по обязательному медицинскому страхованию является без преувеличения самым ключевым обстоятельством, оказывающим решающее значение при принятии решения частной медицинской организацией об участии или неучастии в системе обязательного медицинского страхования –и тут начинается чиновничий беспредел. Но мы сможем раскрутить этот клубок и все расставить по своим местам. Вы знаете как нас жестоко обманули, чему свидетельство первый протокол, определяющий сам тариф и надтарифный фонд и второй протокол – ничего об этом не говорящий.

При этом Министерство не дало мне ответа на вопрос – когда я подписывал согласие на работу в системе ОМС по утвержденным тарифам – я имел в виду тариф 4700 рублей, который был последний в системе ОМС и действовал на момент подписания уведомления. Ни о каком другом тарифе я уведомлен небыл, а значит не знал и знать в то время не мог! Следовательно, факт того что чиновники нарушили обычный и понятный всем порядок – сначала попросили согласиться, а потом сказали с чем, установлен! А за это нарушение возникает ответственность, пусть административная, но ведь нарушение на лицо. Фонд ОМС, отдел стратегического планирования Минздрава – все получили зарплаты вовремя и достаточно высокие. А как известно, если работа сделана чиновником некачественно – надо отвечать и перед законом!

Структура тарифа ОМС определяется в целом ряде нормативно-правовых актов, а именно:

    1. в ст. 35. Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; 2. в разделе V «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь» Постановления Правительства РФ от 04 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год"; 3. в разделе XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»; 4. в Разделе 6 «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи» " Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2011 год"

В ст. 35 Закона «Об ОМС» структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя следующие составляющие:

    расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, приобретение расходных материалов, приобретение продуктов питания, приобретение мягкого инвентаря, приобретение медицинского инструментария, приобретение реактивов и химикатов, приобретение прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), расходы на оплату организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, расходы на оплату транспортных услуг, расходы на оплату коммунальных услуг, расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Однако ни один раздел ТПГГ Иркутской области не включает «Методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи включал:

1) в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации;
2) в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя:

    часть расходов на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат), расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, расходы на оплату услуг работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Отдельно отмечено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

    затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации; материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания; затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

    затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги); хозяйственные расходы; затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи; затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется, исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.

Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется, исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В п.22 раздела 2.1.ТПГГ Иркутской области предусмотрено, что формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках Программы обязательного медицинского страхования, уровень тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, порядок их индексации, а также другие вопросы оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Иркутской области определяются Генеральным соглашением о тарифах.

На самом деле этих «замечательных» Тарифных соглашений множество и скачать с официального сайта ТФОМС Иркутской области и прочитать их невозможно ни гражданам, ни медицинским организациям. Он полностью не выдается даже участвующим в системе – высылается только выкопировка из него.

Не сразу становится понятным почему этих тарифных соглашений так много и почему они создаются отдельно от ТПГГ – потому что это самый коррупционный «раздаточный» механизм, не без декларирования которого будет невозможно реформировать систему ОМС в Иркутской области. И вот почему – если провести анализ нормативных актов федерального и регионального уровней, определяющих структуру тарифа на оказание медицинской помощи, названная структура тарифа не является однородной, т. е. обращает на себя внимание, что ни Закон «Об ОМС», ни соответствующее Постановление Правительства РФ, ни Приказ Миздравсоцразвития РФ при утверждении структуры тарифа не делает различия для медицинских организаций частной или государственной формы собственности, тем не менее, на уровне законодательства субъекта Российской Федерации – Иркутской области - в Законе "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2011 год" такие различия уже появляются; при этом сами различия напрямую в структуре тарифа не прописаны, а следуют из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

Тем не менее, экономически обоснованная стоимость медицинской услуги, оказываемой частной медицинской организацией, не тождественна стоимости аналогичной медицинской услуги, определяемой тарифом на оказание медицинской помощи, в том числе с учётом структуры тарифа, определённой вышеуказанными нормативными актами.

Кроме того, стоимость медицинских услуг, определённая исходя из тарифа, устанавливаемого по правилам п. 2 ст. 30 и п. 7 ст. 35 Закона «Об ОМС», не тождественна экономически обоснованной себестоимости услуги.

Следует также учитывать, что стоимость медицинской услуги, оказываемой частной медицинской организацией, включает сервисную составляющую как обязательный элемент стоимости услуги, обеспечивающий конкурентное преимущество частной медицинской организации на товарном рынке.
В связи с вышеизложенным, ФАС РФ было обращено внимание глав субъектов РФ на недопущение нарушений, связанных с ограничением конкуренции и установлением барьеров для доступа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения.

Практика контроля ФАС РФ за соблюдением антимонопольного законодательства на рынке услуг по обязательному медицинскому страхованию показала, что действия ряда администраций субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приводили к ограничению конкуренции и установлению необоснованных барьеров входа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения, созданием заведомо низких тарифов.

С целью реагирования на складывающуюся ситуацию главам субъектов Российской федерации ФАС РФ было направленно Письмо № ИА/15884 от 01.01.01 года о недопущении нарушений антимонопольного законодательства на рынке услуг ОМС.

, это конкретные факты нарушений, которые в конечном итоге препятствуют реализации права пациента на своевременную, качественную и адекватную медицинскую помощь в медицинской организации, самостоятельно выбранной застрахованным лицом в соответствии с правами, предоставленными пациентам указанным законом.

Доказанное отсутствие однозначной правовой регламентации формирования тарифов на оказание медицинской помощи делают участие частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области экономически необоснованным и во многом убыточным, нарушает целый ряд законов Российской Федерации и сдерживает развитие частных медицинских организаций, а разве не с этим борется наше Правительство?

Эта ситуация требует незамедлительного и радикального решения.
Решение вышеописанной проблемы, имеющей одновременно правовой, экономический и политический характер, возможно эволюционным или революционным путём либо разумным сочетанием последовательного решения проблемы и радикальных решений отдельных стоящих перед системами здравоохранения и социального страхования задач.

Эволюционный способ заключается в планомерном совершенствовании законодательства с целью устранения непрозрачности в системе обязательного медицинского страхования. Для достижения целей необходимо:
1. внесение необходимых дополнений и изменений в раздел «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь» ТПГГ Иркутской области

2. четко определить процедуру регламентации порядка формирования и структуры тарифов медицинских услуг по ОМС в соответствии с «Методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

3. внесение в ТПГГ Иркутской области раздела, устанавливающего для медицинских организаций процедуру определения объема предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

4. Создание к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 01.01.01 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» соответствующего нормативного документа субъекта, определяющего критерии, которыми должны руководствоваться комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования при установлении объемов предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Вторым и наиболее эффективным способом является использование тех механизмов, которые уже сейчас предоставляет действующее законодательство.

Правовой анализ Закона «О защите конкуренции» позволяет утверждать об однозначной возможности применения к сфере оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования норм Закона «О защите конкуренции», определённых названным Законом механизмов обеспечения конкурентной среды как с использованием административных процедур Федеральной антимонопольной службы, предусмотренных административным регламентом ФАС РФ по исполнению государственной функции по возбуждению и рассмотрению дел о нарушениях антимонопольного законодательства РФ, так и с применением механизмов признания нормативных и ненормативных актов Федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов РФ, иных осуществляющих функции указанных органов или организаций, а также государственных внебюджетных фондов не соответствующими действующему законодательству об ограничении конкуренции в установленном законом порядке.

Кроме того, учитывая наличие реального механизма защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования, прав частных медицинских организаций на оказание медицинских услуг в условиях конкурентной среды на товарном рынке, а также, принимая во внимание наличие нормативного регулирования, которое может быть расценено как создающее препятствия в реализации прав указанных лиц, в том числе при отсутствии прямых законодательных запретов, представляется необходимым последовательное оспаривание с помощью процессуальных механизмов как действий и соглашений органов исполнительной власти, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также выявление виновных в данных нарушениях чиновников и привлечение их к ответственности.

Прошу организовать специальную комиссию по расследованию данных фактов с целью устранения нарушений законодательства Российской Федерации.

С уважением,

Генеральный директор

НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

Исполнитель: