Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами (стр. 3 )

Социально-биологическое неблагополучие подростков-девиантов расценивается как состояние длительно протекающего психогенного стресса. На вопрос о том, как сами подростки оценивают свое здоровье – 47 % подростков нормативного поведения ответили, что почти здоровы, 27,3 % - совершенно здоровы и 20,2 % - не очень здоровы. Среди подростков –девиантов считают себя совершенно здоровыми лишь – 17,7 %, почти здоровыми – 20,8 %, не очень здоровыми – 61,5 %. Большинство обследованных подростков по данным анкеты предъявляли различные психосоматические жалобы. У подростков-девиантов наиболее часто регистрировались головные боли (53,1%), боли в животе (50,0%), раздражительность (42,7 %), плохое настроение (40,6 %), утомляемость (38,5 %), головокружения (33,3 %).

Результаты психоневрологического обследования подростков позволили определить неврологические предикторы развития девиантных расстройств.

Распространенность клинических проявлений психоневрологических нарушений и дезадаптации у подростков-девиантов значительно превышает показатели подростков без поведенческих расстройств. Так резидуальная энцефалопатия диагностирована у 61,4 %, в том числе энурез у 18,7 %, логоневроз у 6,7 %, тики у 13,5 %, когнитивные нарушения 30,5 %, ЗПР – 25,4 %. У подростков из контрольной группы резидуальная энцефалопатия диагностирована у 25 %.

Социально-биологическое неблагополучие подростков-девиантов расценивается как состояние длительно протекающего психогенного стресса. Совокупность стрессогенных условий жизни, сочетающаяся со значительными соматическими нарушениями обосновывает психосоматический подход к диагностике заболеваний у этой категории подростков. Результаты анкетирования по социальной адаптированности и вегетативной устойчивости (личностный двухфакторный опросник М. Гавлиновой) выявило, что низкая социальная адаптированность наиболее часто встречается у подростков из основной группы: у девушек – 46,2 %, у юношей – 56,1 %, у подростков из контрольной группы: соответственно - 14,7 % и 24,2 %. Низкая вегетативная устойчивость наиболее часто также регистрируется у девушек из основной группы – 50,0 %.

Распространенность отдельных девиантных расстройств в группе обследованных подростков с отклоняющимися формами поведения представлена в таблице 8.

Таблица 8

Распространенность отдельных девиаций у подростков с отклоняющимися формами поведения (n=96)

Вид нарушения поведения	Абс.	%
Конфликты с родителями	79	82,2
Учет в инспекции по делам несовершеннолетних	49	51,0
Алкоголизация	40	41,6
Правонарушения	47	48,9
Побеги из дома	63	65,6
Беспорядочные половые связи	16	16,6
Суицидальная попытка	2	2,1
Токсикомания	16	16,6

Девиантные расстройства в исследованной группе характеризуются стойкостью (более 6 месяцев), носят антисоциальный характер и обладают полиморфизмом – сочетанием у одного подростка нескольких видов девиаций. Кроме табакокурения и употребления алкоголя у 16 подростков диагностировано и токсикомания, что существенно влияет на здоровье подростков.

Анализ структуры правонарушений у подростков-девиантов показал, что наиболее распространенными противоправными действиями являются воровство - 26 %, хулиганство – 15 %, разбой – 6 %.

При психологическом исследовании изучены личностные особенности подростков обеих групп, в частности особенности акцентуаций характера. Изучение проводилось с помощью методики Леонгарда. Результаты анкетирования показали, что у подростков контрольной группы преобладает гипертимный, циклотимный типы, а у подростков с девиантным поведением – дистимный, аффективно-экзальтированный и гипертимный типы.

Обработка полученных результатов опросника по Айзенку позволила определить выраженность факторов экстравертированность /интравертированность и нейротизм /эмоциональная стабильность у подростков с девиантным и нормосообразным поведением. Среди подростков контрольной группы интровертов и потенциальных интровертов – 10 %, среди подростков с нарушением поведения, среди подростков с нарушением поведения интровертов и потенциальных интровертов 39%, амбивертов в группе контроля 18%, амбивертов среди девиантов 44 %.

Экстравертов и потенциальных экстравертов среди подростков с нормативным поведением 72 %, среди подростков с отклоняющимся поведением - 17 %. Эти данные подтверждают наши выводы о том, что среди подростков с девиантным поведением преобладают амбиверты и интроверты.

Нейротизм чаще наблюдается у подростков – девиантов (34,0 %).

Таким образом, с помощью данной методики мы определили общую характеристику темперамента подростка с нарушением поведения – для них характерен интровертизм, повышенный уровень нейротизма.

Фактор тревожности входит в число важных психологических составляющих личности. Как высокий, так и низкий уровень тревоги является составной частью всех психических отклонений. Исследование тревожности у подростков проводилось с помощью опросника . Проведенное исследование показало, что подростков с высоким и средне-высоким уровнем тревоги в группе контроля больше – 49,0 %, чем среди подростков с нарушением поведения – 27,0 %.

Изучение агрессивности проводилось с помощью методики Басса-Дарки. Согласно проведенному анкетированию у подростков с нарушением поведения показатели агрессивности находятся на верхней границе условной нормы. Наиболее высокий показатель агрессивности выявлен у девиантов-юношей, девушки менее склонны к агрессии.

Показатели электроэнцефалографии у подростков с поведенческими расстройствами в сравнении с контрольной группой. У всех обследованных подростков (в исследовании приняли участие 128 подростков, 62 из основной группы, и 66 из контрольной группы) с отклоняющимися формами поведения выявлены нарушения биоэлектрической активности мозга различной степени тяжести.

Нарушения биоэлектрической активности мозга у подростков-девиантов регистрируются значительно чаще, чем у подростков с нормосообразным поведением: легкая степень нарушений на ЭЭГ – 67,7%, умеренная степень – 17,7 % , выраженная 14,5 %. У 51,5 % подростков из контрольной группы нарушений на ЭЭГ не выявлено, у 24,2 % - легкая степень, у 16,6 % умеренная, у 7,6 % - выраженная степень нарушений.

Таким образом, можно говорить о наличии тенденции к взаимосвязи отклоняющегося поведения и показателей электроэнцефалографии.

Для подростка с отклоняющимся поведением проведение электроэнцефалографии является обязательным методом обследования, как в плане прогноза возможных девиантных действий, так и для оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Вариабельность сердечного ритма при оценке соматического статуса подростков. С целью изучения особенностей вегетативной регуляции у подростков с девиантными нарушениями нами были исследованы особенности вегетативного гомеостаза у детей с поведенческими расстройствами в сравнении с группой контроля.

На основании объективного осмотра и данных кардиоинтервалометрии получены данные о функциональном состоянии ВНС у подростков обеих групп.

У подростков с нарушением поведения преобладающим тонусом ВНС является ваготония – у 51,7 %, у подростков из контрольной группы ваготония – у 21,5 %, кроме того, у подростков из основной группы отмечается большее количество нарушений вегетативного гомеостаза, чем в группе контроля. Доля симпатикотоников наименее распространена среди обследуемых подростков и по количественному составу симпатикотония больше встречается у девушек-девиантов.

В таблице 9 представлены основные параметры кардиоинтервалометрии полученные при обследовании подростков.

Таблица 9

Показатели кардиоритмограммы подростков

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
Девушки	Юноши	Девушки	Юноши
Вариационный размах (X, сек)	0,33±0,03*	0,32±0,02*	0,25±0,01	0,21±0,01
Средний интервал (M, сек)	0,81±0,02	0,84±0,01	0,79±0,01	0,74±0,01
Мода (сек)	0,80±0,02	0,83±0,01	0,78±0,01	0,74±0,01
Амплитуда моды (%)	36,43±3,27	35,59±2,07	43,64±1,38	48,23±1,36
Индекс напряжения (у. е)	114,70±20,5	126,19±14,8	161,77±17,9	166,29±21,2
ЧСС, сек	75,24±1,93	72,42±1,2	77,7±0,99	82,34±0,85
SDNN, сек	0,069±0,006*	0,088±0,009*	0,052±0,002	0,044±0,001
RMSSD, сек	0,072±0,009*	0,07±0,006*	0,050±0,003	0,038±0,001

* - достоверность различий показателей (р<0,01) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения.

Показатель вариационного размаха в группе девиантов соответствует умеренной ваготонии (>0,30), в контрольной группе соответствует нормотонии. Амплитуда моды (в норме 31-49) и индекс напряжения (в норме 51-199) не выходят за границы нормотонии, однако у подростков-девиантов отмечается тенденция к ваготонии по сравнению с группой контроля.

Максимальные значения SDNN (стандартное отклонение) – величина, равная квадратному корню из дисперсии RR интервалов, который указывает на суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС, были зарегистрированы в группе девиантов - 0,078 и превышали таковые контрольной - 0,048 (р<0,01). Величина показателя RMSSD, представляющего квадратный корень из суммы квадратов разности величин нормальных R-R интервалов, была достоверно выше в группе девиантов - 0,073 по сравнению с контрольной - 0,045, при р<0,01. Таким образом, учитывая значения показателей SDNN, RMSSD (увеличение этих показателей свидетельствует о смещении вегетативного гомеостаза в сторону преобладания парасимпатических влияний) можно говорить об увеличении парасимпатической активности в группе подростков-девиантов.

Показатель, характеризующий активность гуморального канала регуляции (Mo), представленный в секундах, соответствует эйтонии в обеих группах (норма 0,75-0,9 сек), однако у девушек группы контроля отмечается склонность к симпатикотонии (<0,5-0,7 сек).

Видимо, выявленная особенность регуляции со склонностью к ваготонии у подростков-девиантов связана с угнетением функции гипоталамо-гипофизарной системы вследствие нарушения адаптации организма к многократному или длительному действию стрессовой ситуации и активации тормозных механизмов.

Были также изучены показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у подростков. Результаты представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели спектрального анализа

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
Девушки	Юноши	Девушки	Юноши
HF	1928,20±371,50*	2050,14±327,0*	1070,62±157,03	718,20±124,85
LF	1486,07±166,87	1820,14±555,37	2842,06±514,10	3045,29±326,90
VLF	1902,05±146,90	2490,14±563,31	2874,80±446,80	3683,10±461,31
LF/HF	2,06±0,19	2,24±0,18	2,38±0,16	3,26±0,35
LF, %	61,30±2,27	64,08±1,78	62,67±1,35	68,20±1,13
HF, %	36,70±2,27	35,91±1,78	35,32±1,35	30,77±1,43
TF	7645,1±1126,8*	8778,0±900,7*	4459,4±407,0	5037,2±1225,7

* - достоверность различий показателей (р<0,01) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения.

Анализ результатов показал значительное преобладание величины высокочастотного спектра (HF 0,15-,4 Гц), отражающего дыхательную аритмию и вагусный контроль сердечного ритма, в группе подростков-девиантов - 1989,17 которая достоверно выше, чем в контрольной группе – 894,41 (р<0,01).

Расчетная составляющая показателя низкочастотных колебаний (LF 0,04-0,15 Гц), которая имеет смешанное происхождение и связана как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца, была выше у подростков из контрольной группы.

Величина показателя VLF (мощность сверхнизкочастотных колебаний сердечного ритма < 0,04 Гц), отражающий активность надсегментарного уровня ВНС, была выше у подростков контрольной группы по сравнению с группой девиантов.

Анализ показателей низко - и высокочастотных колебаний, выраженных в нормализованных единицах (%) практически совпал с изменениями данных величин в абсолютных значениях.

Величина вагосимпатического индекса (LF/HF) у подростков-девиантов была ниже, чем в контрольной группе.

Отмечено, что у подростков-девиантов значительно выше (р<0,01) была общая мощность спектра (TF) по сравнению с контрольной группой.

Показатель активности регуляторных систем (ПАРС = АМо/Мо) – позволяет оценить степень функционального напряжения и перенапряжения у подростков. Нами выявлено, что функциональное напряжение отмечается у 55,1% девиантов, в группе контроля – у 29,4 % подростков. У 25,3 % подростков-девиантов наблюдается напряжение систем регуляции за счет рассогласовывания влияний симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Для основной группы характерна недостаточность защитно-приспособительных механизмов и неспособность адекватно реагировать, на воздействие факторов окружающей среды в большей степени, чем для контрольной группы.

Функциональные резервы организма подростков определялись с учетом динамики параметров ВСР при проведении нагрузочной пробы (активной ортостатической пробы).

В контрольной группе адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу определяется у 63,4 %, в группе девиантов – у 28,2 %. Увеличенная и значительно увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы определяется у большинства подростков-девиантов – 58,4 %, в контрольной группе 25,6 %.

По согласованности изменений статических параметров MxDMn и AMo диагностическим алгоритмом нашей программы оценивается вегетативное обеспечение. Достаточное вегетативное обеспечение наиболее часто встречается в контрольной группе – 37,4 %, в группе-девиантов – 11, 5 %.

Общее заключение о функциональном состоянии подростков представлена в табл.11.

Таблица 11

Функциональное состояние подростков по результатам компьютерного кардиоритмографического комплекса «ORTO EXPERT» (в %)

	Основная группа	Контрольная группа
Удовлетворительная адаптация	18,4	43,6
Напряжение механизмов адаптации	35,9	40,9
Неудовлетворительная адаптация	45,7*	15,5

* - достоверность различий показателей (р<0,05) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения.

Таким образом, по данным кардиоритмографии у подростков-девиантов наблюдается низкий уровень централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и высокие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Описанные тенденции, вероятно связаны с неравномерностью и отставанием от физиологических потребностей в созревании регуляторных механизмов у подростков-девиантов. Показатели кардиоритмографии подростков контрольной группы характеризовались высоким уровнем централизации управления сердечного ритма, относительно высокой активностью симпатической и относительно низким показателем активности парасимпатической системы.

Выраженная ваготония, функциональное напряжение и перенапряжение, увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу, избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение являются характерными для подростков с поведенческими расстройствами. Полученные результаты позволяют рекомендовать проведение кардиоритмографии у всех подростков. Подобная тактика может способствовать более раннему выявлению и профилактике поведенческих отклонений у подростков.

Особенности показателей бронхофонографии у подростков с девиантным поведением. С помощью компьютерного диагностического комплекса «Паттерн» мы провели бронхофонографию 60 подросткам. Были выделены 2 группы, основную группу составили 30 подростков с девиантным поведением и со стажем курения 5 и более лет, контрольную группу составили 30 некурящих подростков.

Таблица 12

Показатели акустической работы дыхания по группам

(абсолютные показатели)

	Основная группа	Контрольная группа
АРД 1(низкочастотный)	95,78±72,01*	17,83±12,84
АРД 2 (высокочастотный)	3,03±1,40*	0,41±0,38
АРД 3 (общий)	98,80±62,82*	18,24±15,10

* - достоверность различий показателей (р<0,005) групп подростков с девиантным и нормативными формами

поведения.

Таблица 13

Показатели акустической работы дыхания

(относительные показатели, коэффициенты)

	Основная группа	Контрольная группа
К 1	21,56±14,64*	16,71±12,17
К 2	0,63±0,18*	0,41±0,21
К 3	20,94±14,53*	16,30±12,07

* - достоверность различий показателей (р<0,005) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения.

Показатель акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне (1,2 – 5 кГц) достоверно выше у подростков-девиантов – 95,78±72,01 нДж, у подростков из контрольной группы – 17,83±12,84 нДж, в высокочастотном спектре (5-12,6 кГц) также достоверно выше у подростков-девиантов – 3,03±1,40 нДж, у подростков из контрольной группы – 0,41±0,38 нДж.

Коэффициент (относительный показатель) в низкочастотном диапазоне (1,2–5 кГц) достоверно выше у подростков-девиантов – 20,94±14,53, у подростков из контрольной группы – 16,30±12,07, в высокочастотном спектре (5-12,6 кГц) также достоверно выше у подростков-девиантов – 0,63±0,18, у подростков из контрольной группы – 0,41±0,21.

Таким образом, анализируя полученные результаты бронхофонографии курящих и некурящих подростков, мы пришли к выводу, что у курящих табак подростков нарушение бронхиальной проходимости сопровождаются отчетливыми изменениями паттернов дыхания.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка состояния здоровья выявила высокий уровень соматической патологии у подростков с девиантным поведением: заболевания желудочно-кишечного тракта – 63,5 %, эндокринные – 47,9 %, органов дыхания и лор-органов – 47,3%, опорно-двигательного аппарата – 39,6 %, психические заболевания – 32,3 %, тубинфицированность – 25,0 %.

2. Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются: а) медико-биологические – отягощенный перинатальный анамнез, частые простудные заболевания; б) медико-социальные – низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка; в) психоневрологические – резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, посттравматического и смешанного генеза); г) психологические и личностные особенности подростков.

3. Исследование личностных особенностей и психологической предрасположенности к девиациям выявило дистимный, аффективно-экзальтированный и гипертимный типы акцентуации характера, агрессию и нейротизм.

4. По данным кардиоритмографии у подростков-девиантов наблюдается низкий уровень централизации управления сердечным ритмом, снижение активности симпатического отдела и высокие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Характерными для подростков с поведенческими расстройствами являются выраженная ваготония, функциональное напряжение и перенапряжение, увеличенная реакция сердечно-сосудистой системы на ортостатическую пробу, избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение.

5. Показатели спектрального анализа вариабельности кардиоритма (HF, LF, VLF, HF%, LF%, TP, X) наиболее информативно отражают состояние здоровья подростков и могут быть использованы для его оценки.

6. Бронхофонореспирограмма у табакокурящих подростков характеризуется нарушением бронхиальной проходимости: возрастанием показателей акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах.

7. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование позволило разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков из группы риска по формированию поведенческих расстройств и подростков с отклонениями в поведении.

АЛГОРИТМ

диагностики групп риска по девиантному поведению

·  1 этап – общий осмотр подростков в образовательных учреждениях

·  2 этап – выявление контингента подростков, подлежащих углубленному обследованию с участием невролога, медицинского психолога, психиатра

·  3 этап - комплексная оценка состояния здоровья подростка с определением психоневрологического статуса

·  4 этап – дополнительное лабораторно-инструментальное исследование

·  5 этап – формирование групп для диспансерного наблюдения детей и подростков

- группы высокого риска по социальному анамнезу;

- группы риска по реализации поведенческих расстройств;

- группы риска по реализации психосоматической патологии;

- группы подростков с поведенческими расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленные особенности соматического здоровья подростков с поведенческими расстройствами показали необходимость комплексной оценки состояния здоровья подростков-девиантов с участием невролога, медицинского психолога и психиатра.

2. При проведении комплексной оценки состояния здоровья подростков врачам-педиатрам необходимо учитывать медико-биологические, медико-социальные, психоневрологические, психологические факторы и личностные особенности подростков.

3. Включить в план обследования подростков автоматизированную комплексную кардиоритмографическую программу «OrtoExpert», позволяющую эффективно оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптационные возможности подростков.

4. Для оценки функции внешнего дыхания у курящих подростков с девиантным поведением можно рекомендовать метод компьютерной бронхофонографии. Предлогаемый метод исследования органов дыхания – является неинвазивным, объективным и простым, его результаты могут оцениваться непосредственно в ходе исследования.

5. С целью совершенствования диспансеризации детей и подростков социального риска врачами педиатрами может быть использован разработанный нами алгоритм диагностики групп риска по девиантному поведению.

6. Необходимо создание и поддержка работы учреждений по охране здоровья подростков.

7. Результаты настоящего исследования могут быть использованы в образовательных программах по пропаганде здорового образа жизни среди подростков, их родителей, педагогов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. , Артамонова функционального состояния организма подростков 14 лет с различной физической нагрузкой // Материалы 48 студенческой научн.-практ. конф. МИ ЯГУ. – Якутск, 2006. – С. 60-62.

2. , , и др. Планирование и организация коммуникационной кампании «Некурящее поколение» в образовательных учреждениях РС (Я) / Учебное пособие. - Якутск: ГУП НИПК «Сахаполиграфиздат», 2006. – 136 с.

3. , , Артамонова здоровья детей школьного возраста г. Якутска // Материалы городской научн.-практ. конф. «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в РС (Я)». – Якутск, 2006. – С. 116– 119.

4. , Артамонова профилактической программы «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у школьников и их профилактика» // Материалы республиканской научн.-практ. конф. «Современные проблемы педиатрии». – Якутск, 2007. – С. 93-94.

5. , Саввина компьютерной программы «Орто-эксперт» при оценке функционального состояния подростков // Материалы республиканской научн.-практ. конф. «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». – Якутск, 2007. – С. 7-11.

6. , , и др. Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы у детей / Учебное пособие. – Якутск: издательство ЯГУ, 2007. – 111 с.

7. Savvina N. V., Artamonova S. U., Egorova V. B. The risk factors of heart diseases developing schoolchildren and its prophylaxis // Сборник тезисов докладов «К 15-летнему юбилею российско-японского медицинского сотрудничества под эгидой Японско-Российского Фонда Медицинского обмена ()». – Благовещенск, 2007. – С. 91.

8. , К вопросу оценки функционального состояния подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2008. – С. 13.

9. , , Прокопьева риска девиантного поведения подростков // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2008. – С. 513.

10. , , Артамонова состояние подростков с девиантным поведением по данным общеобразовательных школ города Якутска // Материалы региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях». – Якутск, 2008. – С. 36-39.

11. , , Егорова показателей акустической работы дыхания подростков с поведенческими расстройствами // Материалы региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях». – Якутск, 2008. – С. 39-41.

12. , Артамонова девиантного поведения подростков-школьников // Материалы региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях». – Якутск, 2008. – С. 85-90.

13. , , и др. Профилактика табакокурения среди детей и подростков / Руководство для врачей. – Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2008. – 144 с.

14. , , Егорова табакокурения и акустический анализ дыхательных звуков у подростков Республики Саха (Якутия) // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Т.3. - № 3. – С. 75-76.