Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами (стр. 1 )

На правах рукописи

Артамонова Саргылана Юрьевна

Состояние здоровья подростков

с поведенческими расстройствами

14.00.09 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Медицинском институте ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени ».

Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение:	Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «___» _________2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. » Министерства здравоохранения и социального развития РФ , строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. »

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время состояние здоровья подросткового населения Российской Федерации вызывает обоснованную тревогу медицинской общественности (, ; , 2005; , ; , 2006).

По данным современных исследователей (, 2004, , 2005, , 2005; , 2006) за последнее десятилетие в состоянии здоровья подростков произошли неблагоприятные изменения: рост общей заболеваемости практически по всем классам болезней, значительное увеличение доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, нарастание уровня инвалидности, рост социально-значимых заболеваний. Пубертатный период относится к критическим периодам развития детей. Нейрогуморальная лабильность этого периода определяет возможность развития выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет относить подростков в группу риска по развитию функциональной и хронической патологии (, 2002, 2006; , 2005, , 1999).

Одной из существенных проблем подросткового возраста является недостаточная социальная адаптация, проявляющаяся прежде всего в разноплановых поведенческих отклонениях, именуемых как социальная девиация – поведение, нарушающее общепринятые общественные и правовые нормы (агрессия, демонстрация, отклонение от учебы, систематические уходы из дома, бродяжничество и т. д.).

Негативные формы девиации: курение, пьянство, наркотизация и связанные с ними последствия, антиобщественные действия сексуального характера, суицид, подростковый криминал, являясь крайними степенями социальной девиации, дезорганизуют общественную систему, наносят значительный ущерб самим подросткам, существенно ухудшая их качество жизни и социальные возможности в настоящем и угрожая развитием у них в будущем более тяжелой психологической и психосоматической патологии.

Частота социально значимых отклонений в поведении подростков свидетельствует о глубине проблемы социальной девиации. В Республике Саха (Якутия) состоит на профилактическом учете в связи со злоупотреблением наркотическими средствами 47,7 на ненаркотическими средствами 136,2 на алкоголем 570,5 на 100000 подростков (ГУ ЯРМИАЦ МЗ РС (Я), 2006).

В связи широкой распространенностью девиаций в поведении подростков, высоким уровнем особо негативных форм особую актуальность приобретает изучение состояния здоровья и психоэмоционального статуса подростков с целью проведения мероприятий по снижению числа подростков с отклонениями в поведении или нивелированию уже имеющих место девиаций.

Цель исследования: изучение состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами и разработка алгоритма диагностики психофункционального состояния для формирования групп риска и диспансерного наблюдения.

Задачи исследования:

1.  Изучить особенности состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами.

2.  Выявить наиболее значимые факторы риска формирования поведенческих расстройств у подростков.

3.  Исследовать психоэмоциональное состояние, выявить особенности типов личности и психологическую предрасположенность к девиациям у подростков.

4.  Оценить особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у подростков с девиантным поведением с выявлением наиболее информативных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих состояние соматического статуса у подростков.

5.  Оценить показатели бронхофонографии у курящих подростков с поведенческими расстройствами.

6.  Разработать для участковых педиатров алгоритм диагностики подростков с поведенческими расстройствами для формирования групп риска и диспансерного наблюдения.

Научная новизна. Изучены закономерности формирования здоровья и адаптационных процессов у подростков с девиантной формой поведения. Установлены особенности физического развития подростков с поведенческими расстройствами, которые характеризуются значительным удельным весом подростков, имеющих отклонения в физическом развитии и формирующих группу риска по развитию нарушений здоровья.

Выявлены неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья подростков с поведенческими расстройствами: высокий уровень заболеваний желудочно-кишечного тракта (63,5 %), эндокринные расстройства (47,9 %), опорно-двигательного аппарата (39,6 %).

Использованы в амбулаторно-поликлинической практике компьютерная экспертная система на базе кардиоритмографического метода CardioExpert и компьютерная бронхофонография «Паттерн», позволяющие эффективно исследовать функциональное состояние кардиореспираторной системы при комплексной оценке состояния здоровья подростков с поведенческими расстройствами.

Определена роль психоневрологических, психологических показателей в развитии девиантных расстройств у подростков. Определены наиболее значимые медико-социальные факторы, оказывающие влияние на формирование поведенческих отклонений в популяции подростков. К ним относятся: низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение форм воспитания. Также определена роль медико-биологических факторов в развитии девиаций у подростков.

Практическая значимость работы определяется его результатами, позволившими представить в учреждения практического здравоохранения научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья подростков с отклонениями в поведении: выявлены подростки, более подверженные риску заболеваний и нуждающиеся в динамическом врачебном наблюдении, профилактических мероприятиях и социальной помощи.

Предложена для внедрения в практическую деятельность детских амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений профилактическая программа «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков».

Разработан алгоритм диагностики для участковых педиатров по диагностике подростков группы риска по формированию девиантных форм поведения и подростков с отклонениями в поведении.

Результаты проведенного исследования целесообразно использовать как в работе педиатрической службы в диагностике, прогнозе, лечении и профилактики заболеваний у детей подросткового возраста, так и в курсе лекций кафедр медицинского института Якутского государственного университета им. .

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Состояние здоровья подростков с поведенческими расстройствами характеризуется высоким уровнем соматической и психоневрологической патологии.

2. Значимыми факторами риска формирования девиантных расстройств поведения у подростков являются: а) медико-биологические – отягощенный перинатальный анамнез, частые простудные заболевания; б) медико-социальные – низкое материальное благополучие семьи, нарушения внутрисемейных отношений, асоциальный образ жизни родителей, нарушение воспитания ребенка; в) психоневрологические – резидуально-органические поражения головного мозга (перинатального, посттравматического и смешанного генеза); г) психологические и личностные особенности подростков.

3. Наиболее информативными для оценки соматического здоровья подростков являются показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма – HF, LF, VLF, HF%, LF%, TP.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты исследования использованы при разработке и внедрении профилактической программы «Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков»; организации и проведении образовательных программ среди подростков, педагогов, медицинских работников образовательных учреждений; подготовке учебных пособий и руководства (3): «Планирование и организация коммуникационной кампании «Некурящее поколение» в образовательных учреждениях Республики Саха (Якутия), «Функциональные методы исследования кардиореспираторной системы у детей», «Профилактика табакокурения среди детей и подростков».

Результаты исследования используются в учебном процессе по дисциплине «Педиатрия» на практических занятиях и в лекционном курсе для студентов 5, 6 курсов педиатрического и лечебного факультетов, клинических интернов, клинических ординаторов, при проведении циклов повышения квалификации врачей-педиатров Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на заседании регионального отделения Союза педиатров России «Проблемы организации медико-социальной помощи детям подросткового возраста» (Якутск, январь, 2006); на республиканской научно-практической конференции «Совершенствование качества медицинской помощи в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» (Якутск, июнь, 2007); XV Российско-японском симпозиуме по медицинскому обмену (Благовещенск, сентябрь, 2007); XII Конгрессе «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2008); на региональной научно-практической конференции «Сохранение и укрепление здоровья детей и подростков в образовательных учреждениях (Якутск, апрель, 2008).

Апробация материалов работы состоялась на объединенной научной конференции кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета и кафедры педиатрии факультета последипломного образования врачей МИ ЯГУ (г. Якутск, 07.02.08) и кафедры детских болезней лечебного факультета МММ им. (г. Москва, 10.03.08).

Работа выполнялась в соответствии с научными направлениями Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. » в рамках программ Госзаказа Правительства Республики Саха (Якутия): «Комплексный подход к изучению состояния здоровья детей и подростков Республики Саха (Якутия), разработка научно - обоснованных современных методов коррекции нарушений здоровья» (регистрационный номер 8.1.4.).

По теме диссертации написано в соавторстве и опубликовано 14 научных работ. Изданы 2 учебных пособия и 1 руководство для врачей, педагогов, психологов, работающих с подростками.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы организации работы и методов исследования, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Текст иллюстрирован ___ таблицами и ___ рисунками. Список литературы включает ____ источников, в том числе ____ отечественных и ___ иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. За период с 2004 по 2007 г. на клинических базах кафедры пропедевтики детских болезней Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. » проведено обследование 396 подростков в возрасте 15 лет. Согласно дизайна, в исследование были включены подростки с поведенческими расстройствами (основная группа) и без поведенческих нарушений (контрольная группа). В основной группе под наблюдением находилось 96 подростков с поведенческими нарушениями, в том числе девушек - 35, юношей - 61 человек. Эту группу составили учащиеся школ г. Якутска состоящие на учете Центра медико-социальной помощи подросткам и их семьям МУ «Детская городская больница» за систематические прогулы и стойкую неуспеваемость, бродяжничество, проступки в стенах школы и вне ее, в связи с алкоголизацией и правонарушениями. В эту группу входили также учащиеся Республиканской общеобразовательной средней школы закрытого типа (колонии), состоящие на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. Критерием для формирования группы девиантов было стойкое (более 6 месяцев) нарушение поведения. Контрольную группу состовили 300 подростков без поведенческих расстройств, учащиеся средних общеобразовательных школ № 11, 21, 33 Управления образования Окружной Администрации ГО «Якутск».

Для решения поставленных задач проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включающий автоматизированный ритмографический комплекс «CardioExpert», электроэнцефалографию, а также определение функции внешнего дыхания методом бронхофонографии. Всем подросткам проводилось стандартное лабораторное обследование.

Медицинский осмотр подростков осуществлялся врачами-специалистами детского клинико-консультативного отделения Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины (директор – ) и детского поликлинического отделения МУ «Городская больница № 4» г. Якутска (главный врач – ) в составе: невролога, гастроэнтеролога, офтальмолога, травматолога-ортопеда, гинеколога, эндокринолога, отоларинголога, стоматолога, врача-функционалиста, а также врачом-психиатром, психологами Центра медико-социальной помощи подросткам и их семьям МУ «Детская городская больница» (главный врач – ) и доцентом кафедры возрастной и педагогической психологии Якутского государственного университета, к. п.н.

С целью изучения уровня здоровья всем подросткам проводили клинические антропометрические исследования (определение длины и массы тела, окружности головы и грудной клетки) с использованием региональных стандартов индивидуальной оценки физического развития (, , 2001).

Для изучения условий жизни, влияния медико-биологических и социальных факторов на состояние здоровья подростков использовали анкеты, модифицированные (2005). Анкеты содержали вопросы о медико-биологических факторах, уровне образования и социальном положении, вредных привычках, количестве детей в семье, жилищно-бытовых условиях, материальной обеспеченности семьи, характере питания, эмоциональном климате в семье. В анкету, предложенную для подростков, были включены вопросы о режиме и характере питания, наличия вредных привычек, особенностей проведения досуга, информированности о состоянии здоровья. В ходе работы был проведен анализ медицинской документации из форм 026/у, 112/у, 63/у

Перечень исследований приведен в табл. 1.

Таблица 1

Структура и объем, проведенных исследований

Характер работы	Объем
Комплексная оценка состояния здоровья: анамнез, физическое развитие (рост, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы), измерение АД, проверка остроты зрения, плантография, осмотр врачей-специалистов.	396
Анкета «Здоровье школьника» (, 2005)	411
Анкета для родителей (, 2005)	417
Общий анализ крови	396
Общий анализ мочи	396
Биохимический анализ крови	78
ЭКГ	251
ЭхоКГ	53
УЗИ органов брюшной полости	265
ЭЭГ	128
Кардиоритмография	403
Бронхофонография	60
Протокол изучения вегетативной устойчивости и оценки функционального состояния	396
Протокол оценки личностных особенностей по опроснику Айзенка	257
Протокол оценки уровня тревожности по тесту Спилбергера	268
Протокол оценки типов акцентуаций личности по опроснику Леонгарда	266
Протокол оценки интеллектуального развития по опроснику Кеттелла	60
Протокол оценки агрессивности и враждебности по опроснику Басса-Дарки	321
Анализ медицинской документации: “История развития ребенка” (ф.112/У), “Медицинская карта ребенка” (ф.26/У), “Амбулаторная карта” (ф.35/У), “Карта диспансерного наблюдения” (ф.30/У).	396
Анализ факторов риска: условия и образ жизни школьника и его семьи, питание, девиантное поведение, самооценка здоровья	396

Оценка психоэмоционального статуса и личностных особенностей подростков проводилась на основании ответов, полученных в результате родительского и подросткового анкетирования, беседы с подростком. Определялись соматовегетативные, эмоциональные, речевые, моторные и поведенческие расстройства, отражающие возрастные особенности психического здоровья и развития. Для оценки характера адаптации подростков мы воспользовались адаптированным личностным двухфакторным опросником М. Гавлиновой на основе использования двух шкал – социальной адаптированности и вегетативной устойчивости (утвержденным Европейским союзом школьной и университетской гигиены и медицины, 1988). Опросник позволяет оценить уровень социальной адаптированности (коммуникабельность, самооценка, лидерство и др.) и вегетативную устойчивость (лабильность системы терморегуляции, вестибулярного аппарата, переносимость неприятных при стрессах и трудностях, наличие непроизвольных движений, тревожность и т. п.) подростков.

Методика исследования личностных особенностей подростков. Выбор психодиагностических методов исследования определялся доминирующим аспектом при рассмотрении личности как индивидуальности. В исследовании применялись нейропсихологические методики: Айзенка, Спилбергера, Кеттелла, Басса-Дарки, Леонгарда.

Метод электроэнцефалографии изучает нейрофизиологические показатели, которую осуществляли при помощи 8-канального электроэнцефалографа «Нейрон-спектр 2». ЭЭГ проводилась в свето - и звукоизолированном, затемненном кабинете, в положении больного полулежа с закрытыми глазами (состояние покоя-бодрствования). Проводили функциональные тесты: фоновая запись в покое, реакция активация-дезактивация (открытие-закрытие глаз), импульсная фотостимуляция 3-30 Гц, гипервентиляция (глубокое и ритмичное дыхание в течение 3 минут).

Методика анализа вариабельности сердечного ритма. Анализ вариабельности сердечного ритма провели с использованием компьютерного кардиоритмографического комплекса «ORTO EXPERT», основанной на математическом анализе сердечного ритма, и модифицированной , (г. Кемерово, 2003). Комплекс предназначен для быстрой диагностики функционального состояния организма детей и взрослых. Кардиоритмограмма записывается беспроводными электродами после пяти минут отдыха в положении лежа, при переходе в вертикальное положение и стоя. Запись сердечного ритма проводилась в утренние часы, у подростков в положении лежа регистрировали RR-интервалы.

Записанные кардиоритмограммы включают не менее 200 последовательных RR-интервалов суммарной продолжительностью не менее 128 секунд. Расчетные параметры включают: ЧСС, SDNN, RMSSD, M, Moда, AMo, X, ИН, TF, VLF, LF, HR, LF/HF, показатель автокорреляции и параметры переходного процесса при выполнении ортопробы.

Диагностическим алгоритмом компьютерного комплекса предусмотрены: заключение об исходном вегетативном тонусе, степени напряжения систем регуляции, заключение о реакции на ортостатическую пробу, общее заключение о функциональном состоянии организма, кроме того, оценивается вегетативное обеспечение организма.

Основными чертами программно-технического комплекса экспертной системы на основе кардиоритмографического метода (комплекс CardioExpert аналитического алгоритма «ОРТО») являются: простота эксплуатации, короткое время обследования (5-10 мин), надежность результатов диагностики, легкая применимость результатов в практике школьных врачей. ORTO Expert позволяет быстро и эффективно сделать заключение о типе вегетативной регуляции и адаптационных резервах сердечно-сосудистой системы и организма в целом.

Методика бронхофонографии – метод оценки функции внешнего дыхания, основанный на регистрации специфических акустических феноменов, возникающих при дыхании – дыхательных шумов, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации.

В состав диагностического комплекса входят датчик, плата встроенная в персональный компьютер, программа обработки и анализа данных. Сканирование респираторного цикла производится в частотном диапазоне от 100 Гц до 12600 Гц. Звуковой сигнал трансформируется с помощью аналого-цифрового преобразователя (АЦП), обрабатывается процессором, отображается на экране персонального компьютера и условно подразделяется на три области: до 1,2 кГц – область пуэрильного дыхания, с1,2 – 5 кГц – низкочастотная область, от 5 – 12,6 кГц – высокочастотная область. Полученное таким образом графическое отображение бронхофонограммы получило название "паттерн дыхания".

Процедура записи дыхательных шумов производится в положении "сидя" при спокойном дыхании, в течение короткого промежутка времени (не более 5-10 сек), при необходимости процедура повторяется 3-кратно и выбирается наиболее адекватный паттерн. Простота и неинвазивность бронхофонографии, проведение исследования при спокойном дыхании позволяет широко применять данную методику.

Для удобства оценки выявленных изменений можно воспользоваться коэффициентами, предложенные авторами диагностического комплекса, отражающими акустическую работу дыхания в относительных единицах.

k1 – является выражением отношения показателя работы, затраченной на возникновение волн низкой частоты (1,2-5 кГц) к базовой работе, (0,1-1,2 кГц) для оценки акустической работы в низкочастотном диапазоне.

k2 – представляет отношение работы, затраченной на возникновение волн высокой частоты (5-12,6 кГц) к базовой работе, (0,1-1,2 кГц) для оценки акустической работы в высокочастотной области.

k3 – отражает отношение общей акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах, к базовой работе дыхания (0,1-1,2 кГц).

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программ Microsoft Access, Microsoft Exсel XP и программы SPSS версия 13.0 для Windows. Обработка результатов проведена по общепринятым методикам параметрической и вариационной статистики. Проведены расчеты среднестатистического значения средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (δ), ошибки средней (m). Достоверность различий определяли по t – критерию Стьюдента-Фишера (p<0,05), а также с помощью коэффициента Спирмена для интервальных шкал и коэффициент Пирсона для неинтервальных шкал.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ распространенности соматической патологии в исследуемых группах подростков показало различие в соматическом статусе подростков с поведенческими расстройствами и без поведенческих расстройств.

В контрольной группе с I группой здоровья было 9,6 % подростков, ко II группе относились 38 %, к III – 47,6 %, к IV группе – 4,3 %. В группе подростков-девиантов с I группой здоровья подростков не было, ко II группе относились 18,7 %, к III группе – 67,7 %, к IV группе – 13,6 %.

При анализе патологии было выявлено, что у подростков-девиантов преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (63,5 %), эндокринные расстройства (47,9 %), патология органов дыхания (43,7 %), опорно-двигательного аппарата (39,6 %), нарушения в психической сфере (32,3 %), тубинфицированность (25,0 %).

Ведущим критерием состояния здоровья растущего организма является физическое развитие, уровень которого тесно связан с социально-экономическим и гигиеническими условиями жизни. Сравнительный анализ показателей физического развития у подростков выявил снижение массо-ростовых показателей у подростков-девиантов.

Таблица 2

Показатели физического развития подростков с девиантными расстройствами

Группа	Вес	Рост	Окружность груди	Окружность головы
М±m
Девушки	49,43±11,2*	159,19±6,79*	80,6±0,6	54,3±0,3
Юноши	53,60±8,15*	164,85±5,86*	78,8±1,1	54,4±0,2

* - достоверность различий показателей (р<0,05) групп подростков с девиантным и нормативными формами поведения.