Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных (стр. 2 )

Таблица 2

Эффективность АБТ в зависимости от тяжести пациентов с ВП

(классы риска по шкале PORT)

Антибактериальные препараты	Классы риска PORT
I	II	III	IV	V
Ампициллин	177/64 73,4%	191/50 79,3%	110/49 69,2%	13/39 25,0%	0/13 0
Макролиды	21/6 77,8%	10/3 76,9%	6/4 60,0%	1/1 50,0%	0/4 0
Амоксициллин/клавуланат	11/5 68,8%	7/1 87,5%	5/1 83,3%	0/1 0	0/1 0
Цефалоспорины III поколения	65/5 92,9%	39/7 84,8%	25/9 73,5%	9/16 36,0%	2/15 11,8%
Ранние фторхинолоны	45/6 88,2%	46/5 90,2%	25/4 86,2%	10/7 58,8%	1/8 11,1%
Антипневмококковые фторхинолоны	-	16/1 94,1%	28/1 96,6%	14/2 87,5%	7/4 63,6%
Цефалоспорин III + макролид	8/0 100,0%	3/0 100,0%	36/1 97,3%	34/4 89,5%	30/18 62,5%

Примечание: в числителе приведено кол-во случаев эффективной АБТ, в знаменателе – кол-во случаев неэффективной АБТ; в процентах указана эффективность антибиотиков

Следует отметить определенные закономерности в эффективности различных антибиотиков в зависимости от тяжести состояния пациентов. Ампициллин и макролиды характеризуются удовлетворительной эффективностью только в случае лёгкого течения ВП (I-II классы риска), при более тяжёлом течении заболевания их эффективность существенно снижается. При этом важно, что даже при лёгкой пневмонии эффективность этих антибиотиков (73-79%) все же немного уступает цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам (88-94%).

Амоксициллин/клавуланат сохраняет высокую эффективность при средне-тяжёлой пневмонии (III класс риска), оценить эффективность этого антибиотика при тяжёлой пневмонии не удалось из-за малого количества пациентов.

Несколько неожиданные результаты были получены при анализе эффективности ранних фторхинолонов. Несмотря на характерную для этих препаратов низкую природную антипневмококковую активность, они показали хороший эффект у пациентов I-III классов риска, у более тяжёлых пациентов их эффективность была существенно ниже. Сходные результаты отмечены при анализе эффективность цефалоспоринов III поколения в режиме монотерапии.

Наиболее высокую клиническую эффективность проявляли антипневмококковые фторхинолоны и комбинированные режимы терапии, причём в отличие от других антибиотиков, их эффективность сохранялась и при тяжёлом течении ВП.

Изменения в эффективности различных схем АБТ в зависимости от тяжести пациентов наглядно представлены на рисунке 3.

Рис. 3. Эффективность схем АБТ у больных с ВП в зависимости от тяжести пациентов (PORT – балльная оценка тяжести ВП: PORT I-II – пневмония лёгкого течения; PORT III – пневмония средне-тяжёлого течения; PORT IV-V – пневмония тяжёлого течения).

Закономерное снижение эффективности антибактериальных препаратов по мере утяжеления течения ВП может быть объяснено поздним сроком их назначения, так как возможности терапевтического эффекта антибиотиков на стадии тяжёлого сепсиса с развитием полиорганной недостаточности и септического шока ограничены. В проведенном нами анализе исходов заболевания от сроков назначения адекватной АБТ показано, что летальность достоверно увеличивается при назначении эффективных антибактериальных препаратов в более поздние сроки от начала заболевания (рис. 4).

Рис. 4. Влияние сроков назначения эффективной АБТ на летальность у больных с ВП

При назначении адекватных антибактериальных препаратов с 1 по 6 день от начала заболевания летальность составила 5,0±0,8%, с 7 по 11 день – 13,0±2,4% и в более поздние сроки – 33,7±5,0% (различия между группами достоверны, р<0,001). Эти данные свидетельствуют в пользу раннего назначения адекватной АБТ больных с ВП.

Таким образом, при лечении больных с ВП эффективность различных схем АБТ существенно отличалась в зависимости от тяжести заболевания. В литературе имеются отдельные сообщения, посвящённые изучению эффективности антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести состояния больных. Однако данные исследования в основном оценивали эффективность антибиотиков или при нетяжёлой или при тяжёлой ВП. При пневмонии лёгкой и средней степени тяжести изучалась эффективность антимикробных препаратов группы аминопенициллинов, защищённых пенициллинов и новых фторхинолонов [20]. При лечении тяжёлой пневмонии сравнивалась эффективность антипневмококковых фторхинолонов в виде монотерапии и комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами [15].

Анализ прогностических факторов неблагоприятного исхода ВП

С помощью корреляционного анализа мы провели анализ влияния различных факторов на летальность больных с ВП: пола, возраста, сопутствующей патологии, данных объективного обследования и лабораторных показателей и определены их значения. Достоверных данных о влиянии пола, признаков почечной недостаточности и неоплазий на летальность у больных с пневмонией не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Сводная таблица прогностических факторов летального исхода больных с ВП

Факторы риска	ОР	95% ДИ ОР	р
Демографические данные: возраст ≥40 лет пол - мужской Сопутствующая патология: декомпенсация сахарного диабета цирроз печени цереброваскулярные заболевания ХОБЛ ХСН II-III стадии почечная недостаточность злокачественные опухоли Данные физикального обследования: нарушение сознания диастолическое АД≤65 мм рт ст ЧД≥28 в мин систолическое АД≤90 мм рт. ст. ЧСС≥125 в мин кол-во поражения долей лёгких: 2 и более температура тела ≤37 или ≥39,5°С Осложнения: гнойные осложнения кровотечения плеврит Лабораторные данные: лейкоциты <4 или ≥25x109/л гематокрит ≤28% глюкоза ≤3 или ≥8 ммоль/л мочевина ≥11,5 ммоль/л гемоглобин ≤100 г/л	6,4 1,5 5,7 5,6 4,4 2,4 2,3 1,3 1,1 27,6 10,6 10,4 10,1 9,9 6,0 4,6 8,9 1,7 1,6 10,1 5,1 5,0 4,4 4,3	2,39-17,16 0,98-2,14 3,32-9,74 3,34-9,31 2,77-6,98 1,65-3,52 1,44-3,61 0,21-8,02 0,39-3,32 18,34-41,48 7,64-14,58 7,71-14,06 7,62-13,42 7,50-12,99 4,25-8,38 3,25-6,42 6,69-11,81 0,68-4,13 1,11-2,38 7,23-14,1 3,75-7,25 3,56-6,95 3,12-6,41 3,05-6,0	<0,001 0,057 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,79 0,82 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,28 0,013 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Математическая модель исхода внебольничной пневмонии

С помощью многофакторного регрессионного анализа была создана математическая модель прогноза исхода ВП (табл. 4).

Таблица 4

Параметры прогностической модели исхода больных с ВП

№ п/п	Название переменной	Коэффи- циент	Значения переменной	Код переменной	Коэффициент × код
	константа				-10,1798
1	нарушение сознания	-0,4589	есть	1	-0,4589
нет	2	-0,9178
2	температура●	0,454869	37,1-39,4º	6,9	3,1385961
≤37 и ≥39,5º	30,4	13,828018
3	уровень лейкоцитов●	0,349444	4-9 ×109/л	0,02	0,0069968
9-25 ×109/л	0,07	0,0244611
≤4 и 25×109/л	0,52	0,1817109
4	ЧСС●	0,229054	<125	1	0,229054
≥125	2	0,458108
5	декомпенсация сахарного диабета	-0,20322	есть	1	-0,20322
нет	2	-0,40644
6	гнойные осложнения	-0,13178	есть	1	-0,13178
нет	2	-0,26356
7	цереброваскулярные заболевания	-0,12769	есть	1	-0,12769
нет	2	-0,25538
8	неэффективность ЦС III поколения	-0,10723	есть	1	-0,10723
нет	2	-0,21446
9	ХСН II-IIIстадии	-0,07642	есть	1	-0,07642
нет	2	-0,15284
10	кровотечения	0,073285	есть	1	0,073285
нет	2	0,14657
11	ХОБЛ	-0,03496	есть	1	-0,03496
нет	2	-0,06992
12	уровень мочевины●	0,02482	≤5,5	1	0,02482
5,6-11,4	2	0,04964
≥11,5	3	0,07446
13	частота дыхания●	0,013042	≤20	20	0,26084
21-27	21	0,273882
28-34	28	0,365176
≥35	35	0,45647
14	уровень диастолического АД●	-0,0048	≤45	45	-0,216
46-50	50	-0,24
54-55	55	-0,264
56-60	60	-0,288
61-65	65	-0,312
>65	70	-0,336
15	температура	-0,03254	фактические величины
16	ЧСС	-0,00188	фактические величины

Примечание: ● – линерализованные переменные; переменные «температура» и «ЧСС» - это