Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных (стр. 4 )

переменная, при включении которой в регрессионное уравнение значимость прогноза увеличилась

Сравнение точности прогностических моделей

Все модели, используемые для прогноза, статистически достоверны. Наибольшая вероятность правильных прогнозов отмечается при использовании математической модели ВП, наименьшая – при использовании бальной шкалы PORT. При сравнении с бальной шкалой PORT вероятность прогностических ошибок при использовании математической модели ВП в 5,3 раза меньше, математической модели ранней летальности – в 3,3 раза меньше и математической модели для врачей амбулаторной практики – в 1,3 раза меньше (табл. 8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика прогностических моделей

Прогностическая модель	Точность, %	Возможность ошибок, %	Статистическая достоверность, р
для врачей стационара	98,7	1,3	<0,001
ранней летальности	97,9	2,1	<0,001
для амбулаторной практики	94,6	5,4	<0,001
бальная шкала PORT	93,1	6,9	<0,001

Эффективность антибактериальных препаратов в зависимости от шкалы прогноза

При анализе эффективности антибактериальных препаратов в зависимости от шкалы прогноза ВП выявлено, что с увеличением значений шкалы прогноза уменьшается эффективность практически всех антибактериальных препаратов. При этом достаточно высокий уровень эффективности выявлен у респираторных фторхинолонов, защищённых пенициллинов и комбинированной терапии: цефалоспоринов III поколения с макролидами (табл. 9).

Таблица 9

Эффективность АБТ в зависимости от шкалы прогноза исхода ВП

Режимы АБТ	Шкала прогноза
<0,2	0,2-0,4	>0,4
Ампициллин	485/,8%)	5/14 (26,3%)	1/29 (3,3%)
Цефалоспорин III поколения	128/15 (89,5%)	7/6 (53,9%)	5/31 (13,9%)
Линкомицин	18/23 (43,9%)	1/3 (25,0%)	0/8 (0)
Ранние фторхинолоны	112/10 (91,8%)	10/4 (71,4%)	5/16 (23,8%)
Макролиды	34/11 (75,6%)	4/0 (100%)	0/7 (0)
Амоксициллин/ клавуланат	22/6 (78,6%)	3/2 (60,0%)	0/1 (0)
Респираторные фторхинолоны	16/1 (94,1%)	42/3 (92,1%)	7/4 (63,1%)
Цефалоспорин III +макролид	11/0 (100%)	70/5 (93,3%)	30/18 (62,5%)

Примечание: в числителе приведено кол-во случаев эффективной АБТ, в знаме-

нателе – неэффективной АБТ, в процентах указана эффективность антибиотиков

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

29 лет была госпитализирована в стационар с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 40,1ºС, продуктивный кашель с прожилками крови, жажду и слабость.

Из анамнеза: заболела 2 недели назад после переохлаждения, лечилась амбулаторно (принимала цефтриаксон), страдает сахарным диабетом I типа и хроническим обструктивным бронхитом.

Объективно: состояние тяжёлое. Больная в сознании. Кожные покровы влажные. Частота дыхания до 32 в минуту. В нижних отделах правой половины грудной клетки отмечается притупление звука при перкуссии и усиление голосового дрожания; при аускультации – дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные с ЧСС 136 в минуту. АД 100/60 мм рт ст. При рентгенографии выявлены признаки пневмонии нижний доли правого лёгкого, осложнённой развитием эмпиемы. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз до 25×109/л, гематокрит 31%. В биохимическом анализе крови: глюкоза 19,7 ммоль/л, мочевина 11,2 ммоль/л, натрий 128 мэкв/л, ph крови 7,36, РО2 56 мм рт. ст.

Был рассчитан прогностический индекс в виде суммы в виде суммы константы и 16 произведений (коэффициента и кода переменной). Данные приведены в таблице 10.

Таблица 10

Прогностическая модель исхода внебольничной пневмонии больной Н.

№ п/п	Название переменной	Коэффи- циент	Значения переменной	Код переменной	Коэффициент × код
	константа				-10,1798
1	нарушение сознания	-0,4589	нет	2	-0,9178
2	температура●	0,454869	≤37 и ≥39,5º	30,4	13,828018
3	лейкоциты●	0,349444	≤4 и 25×109/л	0,52	0,1817109
4	ЧСС●	0,229054	≥125	2	0,458108
5	декомпенсация сахарного диабета	-0,20322	есть	1	-0,20322
6	гнойные осложнения	-0,13178	есть	1	-0,13178
7	цереброваск. заболевания	-0,12769	нет	2	-0,25538
8	неэффект. ЦС III	-0,10723	есть	1	-0,10723
9	ХСН II-III стадии	-0,07642	нет	2	-0,15284
10	кровотечения	0,073285	есть	1	0,073285
11	ХОБЛ	-0,03496	есть	1	-0,03496
12	мочевина●	0,02482	5,6-11,4	2	0,04964
13	частота дыхания●	0,013042	28-34	28	0,365176
14	диастолическое АД●	-0,0048	56-60	60	-0,288
15	температура	-0,03254	40,1	-1,304854
16	ЧСС	-0,00188	136	-0,25568

Примечание: ● – линерализованные переменные; переменные «температура» и «ЧСС» - это

нелинерализованные (исходные) переменные, при включении которых в регрессионное урав -

нение значимость прогноза увеличилась

Прогностический индекс равен 1,12. Это соответствовало третьему диапазону шкалы прогноза с вероятностью летального исхода 87,0%. Однако класс риска по шкале PORT у этой больной был невысокий (89 баллов – III класс риска) и больная продолжала получать цефалоспорины III поколения. На следующий день у больной появились признаки полиорганной недостаточности, и она была переведёна в ОРИТ. Но при нарастающих явлениях острой сердечно-лёгочной недостаточности больная скончалась. Таким образом, данный клинический пример показывает, что недооценка тяжести состояния больной по шкале PORT может привести к летальному исходу заболевания.

ВЫВОДЫ

1. С помощью многофакторного регрессионного анализа были созданы математические модели, позволяющие прогнозировать исход заболевания у больных с ВП в стационаре и в поликлинике. Вероятность прогностических ошибок этих моделей была 1,3 % и 5,4% соответственно. Также была разработана прогностическая модель ранней летальности у больных с ВП. Вероятность прогностических ошибок составила 2,1%.

2. У госпитализированных больных с ВП были выявлены прогностические факторы неблагоприятного исхода на основании корреляционного и регрессионного анализа с расчётом относительного риска (ОР) летальности. Наиболее значимыми прогностическими факторами являются: нарушение сознания (ОР=27,6), тахипноэ 28 в минуту и более (ОР=10,4), снижение систолического артериального давления ≤90 мм рт. ст. (ОР=10,1), тахикардия 125 ударов в минуту и чаще (ОР=9,9).

3. Выявлены прогностические факторы, достоверно влияющие на летальность, которые раньше не входили в отечественные и зарубежные рекомендации по оценке тяжести состояния больных с ВП: снижение диастолического АД≤65 мм. рт. ст. (ОР=10,6), уровень лейкоцитов в крови ≤4 и ≥25×109/л (ОР=10,1), наличие гнойных осложнений (ОР=8,9), многодолевое поражение лёгких (при поражении двух долей лёгкого ОР=6,0; при поражении трёх и более долей ОР увеличивается до 7,7) и уровень гемоглобина ≤100 г/л (OР=4,3),.

4. Средняя летальность больных с ВП составила 11,1±1,0%: в 2002 году летальность была 10,6%, в 2003 году – 11,5%. Эти показатели превысили среднюю летальность по всей больнице в 1,9 раза (средняя летальность в 2002 году составила 5,5%, в 2003 году – 5,3%). При тяжёлой ВП летальность составила 19,2%; у больных, госпитализированных в ОРИТ – 87,0%. Высокий уровень средней летальности у госпитализированных больных с пневмонией имеет прямую корреляцию с классами риска шкалы PORT и развитием тяжёлого сепсиса.

5. Показатели летальности зависят от сроков госпитализации больных и сроков назначения адекватной АБТ. При раннем назначении адекватной АБТ летальность составляет 5%, в то время как при более поздних сроках начала терапии (на 7-11 день и более 11 дней) она увеличивается до 13,0% и 33,7% соответственно.

6. Эффективность режимов АБТ различается в зависимости от тяжести ВП, оцененной по шкале PORT. Высокая эффективность ампициллина и макролидов наблюдается только у больных I-II классов риска; цефалоспорины III поколения, защищённые пенициллины и е фторхинолоны эффективны при лечении больных I, II, а также III классов риска; при наиболее тяжёлом течении ВП (IV-V классы риска по шкале PORT) наибольшую клиническую эффективность можно ожидать при применении респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии и комбинации цефалоспоринов III поколения с макролидами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  У госпитализированных пациентов с ВП необходимо рассчитывать прогностический индекс летальности с целью определения места лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ) и тактики АБТ.

2.  Пациентов с ВП лёгкой степени тяжести (I-II класса риска по шкале PORT или при значениях <0,2 по шкале прогноза) рекомендуется лечить амбулаторно или в терапевтических отделениях стационара антибактериальными препаратами группы аминопициллина и макролидов. Пациенты с ВП средней степени тяжести (III класс риска по шкале PORT или при значениях шкалы прогноза в пределах 0,2-0,4) требуют лечения в терапевтических отделениях стационара цефалоспоринами III поколения, защищёнными пенициллинами или респираторными фторхинолонами. Больных с ВП тяжёлого течения (IV-V классы риска по шкале PORT или при значениях >0,4 по шкале прогноза) необходимо госпитализировать в ОРИТ. Наиболее надёжный эффект у таких больных можно ожидать при назначении комбинированной АБТ (сочетание цефалоспоринов III поколения и макролидов) или монотерапии респираторными фторхинолонами.

3.  Оценивать тяжесть состояния больного необходимо с помощью математических моделей заболевания. Врачам приёмно-диагностических и терапевтических отделений рекомендуется использовать математическую модель исхода ВП, врачам амбулаторной практики – редуцированную модель без оценки лабораторных данных. Для прогноза ранней летальности у больных с ВП целесообразно использование прогностической модели ранней летальности.

4.  Диагностический минимум обследования у госпитализированного больного с ВП должен включать 13 параметров: оценка уровня сознания; выявление декомпенсации сахарного диабета, ХОБЛ, ХСН II-III стадии, цереброваскулярные заболевания, гнойные осложнения, кровотечения различной степени выраженности, измерение температуры тела, частоты дыхания, ЧСС, диастолического АД, исследование лейкоцитов и мочевины в крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костина летальных исходов больных, госпитализированных с внебольничной пневмонией. // Сборник тезисов VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 12-13 октября 2005 года; №14; стр. 26

2. Костина и факторы неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных. // Сборник тезисов VII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» Москва, 12-13 октября 2005 года; №14; стр. 26-27

3. В, А, П, Костина эффективности и безопасности джозамицина (Вильпрафена) при лечении внебольничной пневмонии. «Антибиотики и химиотерапия», 2006; 51(3-4): 47-52

4. А, Яковлев эффективности различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. «Антибиотики и химиотерапия», 2006, 51(10-11): 32-8

5. Костина прогнозирования исходов внебольничной пневмонии «Инфекции и антимикробная терапия», 2007; 9(1): 3-7.