Оценка тяжести и неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии у госпитализированных больных (стр. 1 )

На правах рукописи

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2007

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ;

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее научное учреждение: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 28 мая 2007 года на заседании Диссертационного 208.040.13 при Московской медицинской академии имени Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени Москва, Нахимовский проспект, 49

Автореферат разослан “___” _____________________ 2007 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) не потеряла своей актуальности. Это связано с увеличением за последние годы частоты заболеваемости, высокими цифрами летальности, изменением этиологической структуры пневмонии и увеличением частоты резистентных микроорганизмов [Мetersky M. L., 2002].

С каждым годом увеличивается количество случаев заболеваемости и процент госпитализированных больных с ВП. Ежегодно в развитых странах ВП заболевает 1,5% населения [Fine M. J., et al., 1997]. По данным Национального института здоровья США, ежегодно свыше четырех миллионов американцев переносят пневмонию [Hirani N. A., et al., 1997]. В России ежегодно болеют более 3 миллионов человек, из которых более четверти нуждаются в стационарном лечении [ и соавт., 1999; , 2002].

Следует отметить, что на протяжении последних лет в нашей стране возросло число ВП с тяжёлым и затяжным течением [ А, 2001]. Во-первых, это связано с изменением этиологической структуры ВП (увеличение частоты встречаемости стафилококков, легионелл и грамотрицательных микроорганизмов, которые приводят к более тяжёлому течению заболевания); во-вторых, с увеличением в популяции частоты антибиотикорезистентных штаммов возбудителей; в-третьих, с увеличением лиц, страдающих иммунодефицитными состояниями [, 2003].

Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, отмечается увеличение летальности больных от пневмонии, особенно при тяжёлом течении. Уровень летальности в среднем колеблется от 2 – 3% до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (о 7-8К ЛИТЕРАТУРЫОРИТ) достигает до 40% [Aujesky D., et al., 2005].

В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная оценка тяжести состояния больных позволяет определить прогноз заболевания и вероятность летального исхода. К сожалению ни в России, ни за рубежом нет доступной и надёжной системы оценки тяжести больных с внебольничной пневмонией. В связи с этим, необходимо разработать оптимальную систему с целью быстрой оценки тяжести больных с определением риска неблагоприятного исхода, целесообразного места лечения (в условиях ОРИТ или отделения общего терапевтического профиля) и выбора адекватной схемы антибактериальной терапии (АБТ).

Прогнозирование на современном этапе в медицине базируется на достижениях статистических методов [ и соавт., 2004]. Если раньше оценка тяжести основывались на анализе ведущих симптомов и синдромов, то в настоящее время возможно применение математического анализа [, 2000]. Количественный анализ дает возможность получить прогностические оценки в числовом выражении. Это обогащает и подкрепляет содержательный анализ, делает его более доказательным, исключая невозможные и противоречивые методы [, 2000].

Следует отметить, что, несмотря на всю сложность проблемы, пневмония – это одно из немногих заболеваний, при котором возможно полное выздоровление больного без утраты трудоспособности и инвалидизации. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения ВП является создание диагностических и лечебных стандартов с определением прогностических факторов, предсказывающих прогноз течения заболевания и эффект от назначенного лечения.

Таким образом, на современном этапе не разработаны рекомендации, которые позволили бы с определённой степенью достоверности оценивать тяжесть больных с ВП, определять место лечения больного и выбирать схему эффективной АБТ. Всё вышеизложенное обуславливает необходимость дальнейшего научно-практического изучения проблемы лечения больных с ВП.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация тактики ведения и лечения больных с ВП.

Задачи исследования

1. Изучить предрасполагающие факторы тяжёлой ВП и прогностические факторы неблагоприятного исхода заболевания.

2. Разработать критерии тяжёлого течения ВП и программу ранней диагностики осложнённого течения заболевания на основании однофакторного и многофакторного регрессионного анализа.

3. Оценить эффективность различных схем АБТ тяжёлой ВП: цефалоспоринов III поколения в сочетании с макролидами, фторхинолонов.

4. Создать математическую модель прогноза ВП с определением её статистической достоверности.

Научная новизна исследования

На основании многофакторного регрессионного анализа впервые в нашей стране разработана прогностическая модель исхода ВП и выявлены значения прогностических факторов, статистически достоверно влияющих на летальность.

Впервые проанализированы различные схемы АБТ в зависимости от тяжести состояния больных, госпитализированных с ВП.

Разработаны обоснованные рекомендации по тактике ведения больных с ВП, адекватные схемы АБТ в зависимости от степени тяжести больных.

Практическая значимость

Разработанные модели исходов ВП позволяют быстро и эффективно оценить состояние больного, определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные подходы к оценке тяжести больных с ВП использованы при составлении формуляра и программ АБТ в многопрофильном стационаре – Городской клинической больнице №7 г. Москвы; также внедрено в учебный процесс кафедры медицинской статистики ММА имени

основные положения, выносимые на защиту

1. Математическая модель прогноза исхода ВП с учётом 16 факторов позволяет быстро оценить тяжесть состояния больного; определить прогноз заболевания, место лечения больного и выбрать тактику АБТ.

2. Выявлены прогностические факторы, статистически достоверно влияющие на летальность у больных с ВП.

3. Летальность у госпитализированных пациентов с ВП зависит от сроков назначения адекватной АБТ.

4. При тяжёлом течении ВП (шкала PORT и при значениях разработанной нами прогностической шкалы >0,4) наиболее эффективными схемами АБТ являются: респираторные фторхинолоны и комбинация цефалоспоринов III поколения с макралидами.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на VII и VIII Российских конференциях «Современные проблемы антимикробной химиотерапии», Москва; 2005 и 2006 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 100 таблиц, 26 рисунков и 2 клинических примера. Библиографический указатель включает 58 отечественных и 125 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2002 по 2003 годы в ГКБ №7 города Москвы (главный врач: заслуженный врач России ).

Дизайн исследования: ретроспективно-проспективное, открытое. Анализ проводился как проспективно с момента начала наблюдения больных, так и ретроспективно – при анализе историй болезни и протоколов вскрытий.

В исследование включались все больные, поступившие друг за другом и госпитализированные в терапевтические отделения и ОРИТ с ВП. Диагноз был документально подтверждён и соответствовал критериям Российского и Европейского обществ пульмонологов [European Study on Community-Acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee, 1998; , 2003].

В исследование было включено 1032 пациента в возрасте от 15 лет и старше (497 человек в 2002 году и 535 человек в 2003 году). Больные с пневмонией наблюдались ежедневно. Все данные заносились в индивидуальные регистрационные карты больных. В карты заносилось наихудшее значение показателя в течение дня госпитализации при наличии двух и более измерений параметра.

Тяжесть состояния больных оценивалась в день поступления, в динамике, а также при смене схем АБТ. Для оценки тяжести состояние больного были использованы общепринятые клинико-лабораторные критерии шкалы PORT, разработанной Fine c коллегами. После подсчёта итогового количество баллов больные были разделены на 5 групп в зависимости от класса риска по шкале PORT. К первому и второму классам были отнесены больные, если сумма баллов по шкале PORT не превышала 70 баллов. К третьему классу, если сумма баллов была от 71 до 90. К четвертому – больше 90, но меньше 130 баллов и к пятому – более 130 баллов.

Оценка тяжести пневмонии проводилась также по широкому спектру других потенциальных прогностических факторов: пол; наличие ХОБЛ, плеврита, гнойных осложнений, декомпенсации сахарного диабета; объём поражения лёгочной ткани; уровень диастолического АД, лейкоцитов, гемоглобина и креатинина в периферической крови.

Все случаи ВП, течение которой осложнилось сухим и/или экссудативным плевритом, были объединены в одну общую группу. Также в одну группу были объединены больные, течение заболевания у которых осложнилось гнойными деструктивными процессами различной локализации.

Уровень нарушения сознания количественно оценивался по шкале Глазго – Glasgow Сoma Score. После подсчёта суммы баллов было проведено сопоставление шкалы Глазго с качественной оценкой нарушения сознания по классификации Коновалова. Если сумма баллов не превышала 14 баллов, то считалось, что у больного имеется нарушение сознания.

Мы проанализировали частоту септических осложнений у больных с ВП. В соответствии с общепринятыми критериями сепсис диагностирован при наличии, как минимум двух из четырёх клинических признаков системной воспалительной реакции [Bone R. et. al. 1992]:

·  температура тела выше 38°С или ниже 36°С;

·  частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту;

·  частота дыхания свыше 20 в минуту;

·  количество лейкоцитов не более 4×109/л или не менее 12×109/л.

Развитие тяжёлого сепсиса определялось при развитии одной из форм органно-системной недостаточности у больных с сепсисом (острый респираторный дисстресс синдром, острая сердечная или острая почечная недостаточности). Септический шок рассматривался как одна из форм тяжёлого сепсиса при снижении артериального давления (АД) ниже 90/60 мм рт. ст., несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Оценка эффективности антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия проводилась в соответствии с утверждённым формуляром и протоколом лечения больных с ВП, госпитализированных в стационар. Проведён анализ клинической эффективности различных схем АБТ, которые назначались в качестве стартовой эмпирической терапии:

·  ампициллин в/в, в/м

·  амоксициллин/клавуланат в/в

·  макролиды (эритромицин, кларитромицин) в/в или джозамицин внутрь

·  линкозамиды (линкомицин) в/в

·  цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в

·  ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) в/в

·  респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и гатифлоксацин) в/в

·  комбинация цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в с макролидами (эритромицин, кларитромицин) в/в.

Ряд больных на догоспитальном этапе получали антибиотики, в том числе гентамицин, тетрациклин и ко-тримоксазол, эффективность которых также была изучена. Оценка эффективности различных схем АБТ проводилась в зависимости от тяжести состояния больных и класса риска по шкале PORT.

Клинический эффект оценивали у больных, которые получали лечение не менее 3 дней. Критериями эффективности АБТ являлось исчезновение объективных и субъективных клинических признаков заболевания, положительная рентгенологическая динамика. При этом клинические симптомы учитывались до начала лечения, в процессе лечения (на 2-3 сутки терапии) и после окончания лечения. Забор общего анализа крови осуществлялся до начала и в конце курса АБТ при его длительности до 7 суток. При более длительном лечении оценивались данные промежуточных исследований. Рентгенографию проводили в стандартной прямой и при необходимости в боковой проекции при поступлении и в конце лечения. При затяжном течении пневмонии и развитии осложнений рентгенография проводилась в динамике.

Отсутствие эффекта проводимой АБТ определяли на основании следующих критериев: персистирование или прогрессирование клинической картины заболевания через 3 дня от начала терапии; появление новых очагов инфекции или прогрессирование рентгенологических изменений; смерть от пневмонии; необходимость назначения дополнительной АБП или изменение схемы АБТ. Невозможно оценить – если по тем или иным причинам не удалось интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.

Влияние различных факторов риска на исход заболевания и летальность

При исследовании были изучены качественные и количественные показатели тяжести состояния больных с последующим выявлением факторов риска и их значимости для прогнозирования летальных исходов у больных с ВП. Достоверность частот считали при помощи χ2. Оценивались исходы заболевания в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии, клинико-лабораторных показателей и созданных прогностических моделей исхода заболевания. Статистическая степень значимости отличий показателей в динамике оценивали при помощи непараметрического теста Фридмана. При этом уровень значимости был принят р<0,05.

Статистические методы обработки

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета статистических программ Статграфикс и Statcalc, которая входит в пакет Epi Info 5.0, свободно распространяемой и рекомендованной ВОЗ для проведения расчётов и анализа в медико-биологических исследованиях.

Для построения математической модели заболевания был разработан дизайн исследования (рис. 1).

Создание базы данных

Выявление прогностических факторов (корреляционный анализ)

 

Определение тактики лечения

Определение прогноза

Рис. 1. Дизайн исследования

База данных была создана на основе индивидуальных регистрационных карт пациентов. При создании базы данных были использованы различные переменные: качественные (категориальные), количественные (числовые) и даты.

Для изучения взаимосвязи прогностических факторов был использован корреляционный анализ. Взаимосвязь двух количественных признаков (содержание уровня натрия и креатинина в крови) или количественного и качественного порядкового признаков (влияние уровня глюкозы в крови на выживаемость больных) называется корреляцией, а двух качественных порядковых (влияние пола на выживаемость) – ассоциацией. Уровень статистической степени значимости корреляционной связи был принят р<0,05.

После определения силы связи между двумя переменными с расчетом коэффициента корреляции был использован регрессионный анализ, который дал возможность прогнозировать одну зависимую переменную (исход заболевания) в зависимости от других независимых переменных (прогностических факторов) с выявлением их точного значения.

При анализе влияния отдельных факторов на летальность определялся относительный риск (ОР) летальности с 95% доверительным интервалом (ДИ). Под ОР понимали отношение риска возникновения неблагоприятного исхода в группе больных с фактором риска к риску развития неблагоприятного исхода в группе больных без этого фактора. ДИ – это интервал значений признака, позволяющий оценить в каких пределах может находиться истинное значение параметра. Так, 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в его пределах.

Построение математической модели прогноза внебольничной пневмонии

Для определения зависимости исхода ВП от факторов риска использовали многофакторный регрессионный анализ с построением уравнения следующего вида:

y = b1 * x1 + b2 * x2 + … + b n * xn + a,

где а – константа,

y - значение зависимой переменной – исход ВП или прогностический индекс,

x1, x2, xn – независимые прогностические переменные,

b1, b2, bn – коэффициенты уравнения регрессии, которые показывают силу влияния независимых переменных (прогностических факторов) на зависимую переменную (исход ВП).

При использовании алгоритма прямой пошаговой процедуры вначале в уравнении отсутствовали прогностические факторы. На первом шаге включался тот фактор, у которого был наибольший модуль коэффициента корреляции с зависимой переменной. Затем определялось значение этой зависимой переменной по скорректированному R-квадрату, который показывал, в какой степени зависимая переменная определяется независимыми переменными, включёнными в модель. Чем больше его значение, тем лучше регрессионная модель. На каждом последующем шаге включался прогностический фактор с меньшим по сравнению с предыдущим модулем коэффициента корреляции. Если значение скорректированного R-квадрата увеличивалось, то прогностический фактор оставался в уравнении, если не изменялся или уменьшался, то такой прогностический фактор исключался.

Важным моментом являлся анализ остатков прогностических факторов (отклонений наблюдаемых значений от теоретически ожидаемых), не вошедших в исследование. При выявлении статистически достоверной корреляционной связи с зависимой переменной каждый прогностический фактор включался пошагово в уравнение.

На следующем этапе проверялась статистическая значимость прогностических факторов, включенных в модель. Если у коэффициента уравнения регрессии (bn) рn<0,05, то соответствующий прогностический фактор являлся статистически значимым. Если pn>0,05, то соответствующий фактор являлся статистически не значимым для прогноза, и он исключался из модели. После составления окончательного уравнения регрессионной модели заболевания для проверки статистической достоверности модели подсчитывался F-критерий и уровень его значимости. Если р<0,05, то все факторы, включённые в уравнение, линейно влияли на прогноз, и модель считалась статистически достоверной.

Оценка точности прогностической модели исхода ВП

Точность математической модели заключалась в определении доли правильных прогнозов исхода ВП в общем количестве прогнозов как совпавших, так и несовпавших. Общая точность модели определялась по площади под ROC-кривой: чем ближе значение площади к единице, тем точнее математическая модель. По оси ординат откладывалась вероятность истинно положительных результатов, а по оси абсцисс - вероятность истинно отрицательных результатов. Значения по осям приводились к единице. Чем больше выгнута кривая ROC, тем более точными являлись результаты теста.

Чувствительность диагностического теста определяли как вероятность совпадения предполагаемого неблагоприятного исхода при его окончательном подтверждении среди всех больных. Специфичность диагностического теста – вероятность несовпадения неблагоприятного прогноза среди всех вылеченных больных.

Прогностическая шкала

В зависимости от значения прогностического индекса, полученного при расчёте с помощью экспериментальной математической модели, было определено процентное соотношение благоприятных и летальных исходов с построением диаграммы. Для удобства расчётов диапазон значений прогноза был разделён на несколько частей. Так была создана шкала прогноза исхода заболевания. Затем вновь была проведена оценка эффективности различных схем АБТ в зависимости от значений шкалы прогноза исхода ВП.

Анализ времени до наступления исхода

Для получения информации о выживаемости пациентов с ВП, госпитализированных в стационар, применялся метод оценки выживаемости (метод Каплана-Мейера). Этот анализ времени наступления события позволил оценить летальность за время лечения в стационаре путем сравнения исходов заболевания для всех наблюдаемых пациентов. Данные, полученные в результате анализа, были представлены в виде кривых дожития, где на оси абсцисс откладываются сроки нахождения больными в стационаре, а на оси ординат – вероятность дожития больных с пневмонией.

Такие кривые дожития также строились для определения влияния изучаемых факторов на прогноз заболевания и летальность (раннюю и позднюю). Для этого пациенты были сгруппированы по наличию и отсутствию этих факторов. Это проводилось с помощью статистического метода, известного как регрессионная модель пропорционального риска Кокса (Cox proportional hazards regression model).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология внебольничной пневмонии

Согласно проведённому анализу с 2002 по 2003 годы в ГКБ №7 г. Москвы было госпитализировано и пролечено 83586 пациентов с различными нозологическими формами: в 2002 году – 40859 и 2003 году – 42727 человек. Доля ВП в общей структуре заболеваемости в стационаре составила в среднем 1,2±0,3%. Наибольшие показатели заболеваемости (количество выписанных и умерших больных, общее количество госпитализированных пациентов и показатели средней летальности) отмечаются в холодное время года, преимущественно в осенние и зимние месяцы (рис. 2).

апрель

Рисунок 2. Средняя летальность больных с ВП по месяцам, %

Наибольшие показатели средней летальности отмечаются в сентябре-октябре (15,4 и 17,5% соответственно), в январе (15,7%) и апреле-мае (15,7% и 15,3% соответственно). Таким образом, важное влияние оказывают сезонные погодные условия на уровень заболеваемости.

Общая характеристика клинических наблюдений

Согласно протоколу в исследование были включены госпитализированные пациенты обоего пола старше 15 лет, у которых были выявлены достоверные признаки ВП. Течение и исходы пневмонии были проанализированы у 1032 пациентов, из них 497 человек в 2002 году и 535 человек в 2003 году. Проследить исход заболевания и оценить эффективность АБТ удалось у 977 пациентов. Из итогового анализа было исключено 55 больных досрочно выписанных или переведённых в другие стационары.

Из 977 госпитализированных пациентов с ВП мужчин было ,0%), из них 170 было в возраст 65 лет и старше; женщин – ,0%), из них 174 в возрасте 65 лет и старше. У 62% госпитализированных больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: у ,3%) больных пневмония развилась на фоне хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ), у 74 (7,5%) – на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) II-III стадии; у 24 (2,5%) – на фоне злокачественных образований; у 27 (2,8%) – на фоне цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), у 12 (1,2%) больных – на фоне цирроза печени; у 10 (1,02%) пациентов пневмония сочеталась с декомпенсацией сахарного диабета; у 7 (0,7%) пациентов ВП развилась на фоне острой или хронической почечной недостаточности 2-3 стадии.

Для оценки тяжести состояния все больные были разделены на 5 групп в зависимости от классов риска по шкале PORT. Пневмония лёгкой степени тяжести (I-II класса риска) отмечена у ,4%) больных; средней степени тяжести (III класс риска) – у ,2%) пациентов и у ,4%) пациента пневмония имела тяжёлое течение (IV-V класс риска).

Различные осложнения ВП были выявлены у 54,6% больных. В структуре осложнений наиболее частыми были плевриты (21,3%); гнойные осложнения (4,9%), в том числе лёгочные (3,4%), внелёгочные (0,4% больных), сочетание лёгочных и внелёгочных осложнений (1,1%); реже были отмечены кровотечения различной степени выраженности от кровохарканий до кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки (2,1%).

Исходы внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония в 88,9 % случаев закончилась выздоровлением больных. Средняя летальность больных с ВП составила 11,1±1,0%: в 2002 году летальность была 10,6%, в 2003 году – 11,5%. Эти показатели превысили среднюю летальность по всей больнице в 1,9 раза. В большинстве случаев смерть больных была обусловлена тяжёлым сепсисом с развитием полиорганной недостаточностью. Летальность до суток отмечалась у,7%) человек, летальность в сроки 2-3 дня – у%) человек, с 4 по 7 суток –,5%) человек и в более поздние сроки умерло,8%) человек.

Во время исследования был проведён анализ летальности в зависимости от класса риска по шкале PORT. Нами было выявлено, что у больных I-II классов риска уровень летальности не превышал 2,0%, у больных III класса риска летальность достигала 9,1%, а у больных IV-V классов риска уровень летальности оказался в несколько раз выше и составил 58,0% и 87,9% соответственно.

Следует отметить, что летальность у больных с ВП при наличии сепсиса составила 19,2% по сравнению с 5,4% у больных без признаков сепсиса (р<0,001). Уровень летальности у больных с синдромом системной воспалительной реакции составил 6,0%; у больных с признаками тяжёлого сепсиса – 63,1%, у больных с признаками септического шока – 100%. Это подтверждает наше предположение о том, что не признаки системной воспалительной реакции, а проявления тяжёлого сепсиса являются фактором неблагоприятного прогноза больных с ВП.

Оценка антибактериальной терапии

Из общего числа проанализированных нами 977 больных с ВП стартовая АБТ была эффективной у ,2%) и неэффективной у ,8%) больных. После смены схемы АБТ положительный эффект отмечался в ,7%) больных; у ,1%) второй этап АБТ также был неэффективным.

На первом этапе мы провели сравнительный анализ клинической эффективности различных групп антибактериальных препаратов, применявшихся для лечения обследованных нами пациентов. Клиническая эффективность большинства применявшихся схем АБТ у больных с ВП была примерно одинаковой (68-89%) и достоверно не различалась (р>0,05). Исключение составили линкомицин, гентамицин, тетрациклин и ко-тримоксазол, эффективность которых в режиме монотерапии была существенно ниже – 36 и 0% соответственно (табл. 1).

Таблица 1

Эффективности различных схем АБТ у 977 госпитализированных пациентов с ВП

Антибактериальные препараты	Кол-во назначений	Кол-во случаев положительного эффекта	Эффективность, %
Ампициллин	706	491	69,6
Амоксициллин/ клавуланат	32	23	71,9
Макролиды	56	38	67,9
Цефалоспорины III поколения	192	140	72,9
Ранние фторхинолоны	157	127	80,9
Антипневмококковые фторхинолоны	73	65	89,0
Линкомицин	53	19	35,8
Гентамицин	30	0	0
Тетрациклин	3	0	0
Ко-тримоксазол	6	0	0
Цефалоспорин III+ макролид	134	111	82,8

На втором этапе мы проанализировали эффективность антибактериальных препаратов (бета-лактамов, макролидов, фторхинолонов) при лечении ВП в зависимости от класса риска пациентов по шкале PORT. Гентамицин, тетрациклин, линкомицин и ко-тримоксазол, как препараты с крайне низкой эффективностью, были исключены из последующего анализа. С увеличением тяжести состояния больных уменьшается эффективность практически всех изученных режимов АБТ (табл. 2).