Введение (стр. 1 )

1. ВВЕДЕНИЕ

В современной акушерско-гинекологической патологии важ­ную роль играют различные инфекции (Башмакова, 1990; Вашмакова и др., 1990; Долгих, 1996). Некоторые из них (люэс, ци-томегалия, краснуха, токсоплазмоз) передаются трансплацентар-но и определяют врожденную патологию, раннюю детскую смертность или инвалидность. Среди таких инфекций в настоя­щее время токсоплазмоз занимает одно из главных мест по частоте и степени тяжести внутриутробной патологии (Витебский и др., 1988; Вольф, Левкович, 1994; Левкович, 1994; Пап, 1971; Савдов, 1977, 1989; Семенова, 1979; Фадеева и др., 1987; Beazley, Egerman, 1998; Desmonts, Couvreur, 1986; Frenkel, 1981; Kociecka etal, 1998; Mayeretal., 1986; Vergani era/., 1998).

В материалах Всемирной Организации Здравоохранения указывается на необходимость изучения данной проблемы и практической работы по диагностике, лечению и профилактике токсоплазмоза (Доклад комитета экспертов ВОЗ с участием ФАО, 1980; World Health Organization, 1987; Lebech et a/., 1998).

Исследования по токсоплазмозу проводятся во многих стра­нах мира, особенно в США и европейских странах, а также на территории бывшего СССР (Аристова, 1991; Хаев и др., 1993; Ashburn et a/., 1998; Cozon et a/., 1998; del Castillo, Herrenzo, 1998; Flegr et a/., 1998). Токсоплазмоз обнаружен также и Республиках

_ _«_ *-^ *^

Прибалтики (Гайдамавичене, Иоцявичене, 1989; Иыгисте, 1973; Юозапайтене, 1979, 1988).

В Эстонии первое исследование по токсоплазмозу было про­ведено Иыгисте в 1973 г. С помощью серологических исследова­ний в РСК токсоплазменная инфекция была обнаружена у 12% обследованных беременных и 38% беременных дали положи­тельную реакцию на внутрикожную пробу с токсоплазмином.

В 1992 году появились работы (Колесникова; Колесникова, Пехк) о роли токсоплазмоза в акушерской и гинекологической патологии. При обследовании 70 женщин с гинекологической патологией с помощью серологического теста (РСК) и твердофаз­ного иммуноферментного анализа (тИФА) на токсоплазмоз выяв­лено 67,7% серопозитивных женщин, из них: у,1%) выяв­лены также специфические IgG антитела и у 9 (19,2%) IgM анти­тела Toxoplasma gondii.

17

В 1994 году появилась статья моего соавтора Р. Пехк. Автор
обнаружила 62% серопозитивных сывороток. Из 400 серопози-
тивных сывороток 40% было от беременных из родильного дома,
т. е. группа риска заражения Т. gondii в период гестации (серон^
гативные) составила 60%. л

Следует отметить, что для распространения токсоплазмен-ной инфекции в Эстонии имеются благоприятные условия: невы­сокий уровень инсоляции, умеренные летние температуры возду^ хд, достаточная влажность почвы, что может способствовать дли­тельному сохранению ооцист Toxoplasma gondii во внешней среде. В пищу широко используются свинина и говядина, кото­рые могут быть заражены цистами токсоплазм. Экологическое состояние региона (факторы внешней среды, качество воды в водоемах) ^меет большое значение (Айламазян, 1991; Пярнапуу, Лойгу, 1990; Тарасов, 1990). Экологический подход к проблеме токсоплазмоза помогает ее решению.

К настоящему времени достаточно хорошо изучено влияние токсоплазменной инфекции на течение беременности и плод*, известны условия, при которых возможна трансплацентарная передача инфекции, детально изучены ее исходы в зависимости от времени инфицирования плода: внутриутробная гибель плода или рождение ребенка с врожденным токсоплазмозом - манифе*-стным или латентным, с поздними клиническими проявлениями (Лукьянова, 1986; Саидов, 1977; Тальхаммер (Thalhammer), 1975; Blaakaer, 1986; Brade et a/., 1987; Desmonts, Couvreur, 1974; Eichenwald, 1960; Fleck, 1979; Thalhammer, 1975). В среднем час­тота врожденного токсоплазмоза составляет от 1 до 8 на 1000\ новорожденных (Йыгисте, 1973; Саидов, 1989; Stray-Pedersen, 1980; Starchier, Berger, 1987; Williams et al., 1983).

Остается дискуссионным вопрос о роли хронического ток­соплазмоза в происхождении спонтанных абортов, в том числе и повторных (Асатова, 1991; Казанцев, 1993; Саидов, 1977; Jezuna, Zajac, 1983; Remington et al., 1960).

Наряду с достаточно хорошо изученной ролью токсоплаз­менной инфекции в акушерской патологии, почти нет убедитель­ных данных об участии этой инфекции в гинекологической патологии. Имеются лишь отдельные указания на такого рода патологию у женщин, больных токсоплазмозом (Казанцев, 1993; Метакса, 1987; Саркисов, 1983; Чайцев и др., 1989; Jezuna, Zajac,

18

1983). Однако причастность токсоплазмоза к этиологии этих ги­некологических нарушений остается недоказанной, поскольку они могут лишь сопутствовать заболеванию токсоплазмозом, имея другую этиологию. Кроме того, при широком распростра­нении латентной токсоплазменной инфекции она может лишь совпадать с самой различной патологией, в том числе и гинеко­логической.

Тем не менее, имеются некоторые общие предпосылки к то­му, чтббы все-таки подозревать возможность токсоплазмозных поражений генеративных органов у женщин.

Известно, что токсоплазмоз - это всегда общее заболева­ние, как туберкулез или люэс. В патогенезе токсоплазмоза имеет место стадия гематогенной диссеминации, во время которой воз­будитель может попадать с кровью практически во все органы. В некоторых экспериментальных работах (Бибилейшвили, 1964) показано, что в острой стадии токсоплазменной инфекции возбу­дитель обнаружен в ткани яичников, где вызывает дистрофиче­ские изменения - некрозы в гранулезном слое фолликулов, в жел­том теле, гибель яйцевой клетки. Посмертно у женщин с наличи­ем специфических антител, умерших от различных причин, или при жизни после гистерэктомии по поводу миомы матки возбу­дитель токсоплазмоза был изолирован из ткани NiaTKH (Remington etal, 1960).

Известен широкий полиморфизм клиники приобретенного токсоплазмоза. В его клинической классификации по домини­рую щей патологии выделяют различные органные формы: це­ребральную, глазную, кардиальную, легочную, кишечную, лим-фогландулярную, общую генерализованную (Коровицкий, 1966; Franke, Horst, 1952; Siim, 1971).

Трудно допустить, что при гематогенной диссеминации воз­будитель токсоплазмоза, поражая многие органы и системы^об-ходит стороной только генеративные органы. Исходя из сказан­ного, основной целью нашего исследования было изучение воз­можной роли токсоплазменной инфекции в гинекологической патологии, а также дискуссионного вопроса о роли хронического токсоплазмоза в этиологии невынашивания беременности.

19

2.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 2.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ТОКСОПЛАЗМОЗЕ

Токсоплазмоз - паразитарная (протозойная) инфекция, имеющая повсеместное распространение среди людей и многих - более 350 видов - домашних и диких животных (Бейер, 1989; Йыгисте, 1973; Ausman, 1993; Senet, 1981).

Возбудитель его - Т. gondii - облигатный внутрикле­точный паразит из отряда кокцидий, имеет сложный цикл разви­тия. Человек и большинство видов теплокровных животных яв­ляются промежуточными его хозяевами. В организме промежу­точного хозяина Toxoplasma gondii существует в двух формах: эндозоитов (тахизоитов) - свободных одноклеточных паразитов полулунной или аркообразной формы размером 2x7 микрон, и цистозоитов, находящихся во множестве внутри цист - ок­руглых образований, имеющих плотную оболочку, размером от 40 до 100 микрон в диаметре (Senet, 1981).

Бурно размножающиеся эндозоиты характерны для ост­рой стадии токсоплазмозного процесса. Свободные тахизоиты высоко вирулентны и если их размножение не контролирует им­мунная система, развивается общий токсоплазмоз, который все­гда является фатальным (Denkers, Gazzinelli, 1998). С переходом в хроническую стадию на фоне развития иммунитета хозяина большинство тахизоитов погибает, оставшиеся сохраняются в клетках преимущественно нервной и мышечной тканей и дают начало цистозоитам и формированию цист. Окончательным (де­финитивным) хозяином Т. gondii является домашняя кошка, а также дикие представители семейства кошачьих, в кишечнике которых, в клетках эндотелия, происходит гаметогенез - половой процесс и формирование ооцист, которые выделяются с фека­лиями кошки во внешнюю среду (Senet, 1981; Лысенко, 1984).

Процент лиц среди мужчин и женщин с резистентностью к токсоплазме составляет соответственно 26,6 и 21,6 процента (Flegr^a/, 1998).

Заражение человека происходит чаще всего али­ментарно, при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного или сырого мяса, в котором содержатся цисты токсоплазм (Bobic et al, 1998; Flegr et al, 1998), а также через грязные руки, контаминированные почвой, в которой могут со-

20

держаться ооцисты токсоплазм, или при употреблении плохо вымытых овощей, ягод. Возможно заражение и через поврежден­ную кожу рук, при контакте с домашними сельскохозяйственны­ми животными, больной кошкой (Васильев, 1995; Федичкина, 1978; Broadbent et a/., 1981; del Castillo, Herruzo, 1998; Starchier, Berger, 1987). Возможно заражение ооцистами Т. gondii через питьевую воду (Isaac - Renton et al, 1998). Факторами риска яв­ляются также возраст, образование, место жительства (в цен­тральной или пригородной зоне), год включения в исследование. Частота инфекции увеличивается с возрастом, колеблясь в преде­лах отпроцентов, в основном - 77 процентов. Беремен­ность выдвигается как фактор наибольшего риска (Bobic et al, 1998). Представления о патогенезе токсоплазмоза складываются из анализа экспериментальных данных и клинических наблюде­ний. При алиментарном заражении лабораторных животных цис­тами или ооцистами токсоплазм в тонком кишечнике формирует­ся первичный очаг инфекции: в ответ на внедрение и размноже­ние паразитов в клетках эпителия слизистой развивается десква-мативно-катаральный энтерит, увеличиваются пораженные пейе-ровы бляшки, возникает регионарный - мезентериальный аденит (Васильев, 1995; Федичкина, 1978; Dubey, Frenkel, 1973; Frenkel, 1973). Судя по клиническим наблюдениям, внедрение возбудите­ля может происходить и через слизистую полости рта, глотки, пищевода, с развитием регионарных лимфаденитов в подчелюст­ных, заднешейных, медиастинальных лимфатических узлах (Пейчева, Крыстчетев, 1983; Siim, 1971). Независимо от места внедрения возбудителя вслед за первичным очагом развивается регионарный лимфаденит, а затем паразиты попадают в кровь, и происходит гематогенная диссеминация инфекции с поражением многих других органов.

В острой стадии инфекции объектом поражения для эндо-зоитов токсоплазм могут стать клетки всех типов тканей - соединительной, эпителиальной, нервной и мышечной.

В печени, селезенке, легких, головном мозге и других органах образуются очажки внутриклеточного размножения па­разитов с лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией и гипер­плазией ретикулярной ткани; в мышце сердца развивается очаго­вый или диффузный миокардит, отдельные мышечные волокна разрушаются вследствие размножения в них паразитов, в очагах

21

воспаления - в зонах некроза клеток - обнаруживаются свобод­ные эндозоиты или их скопления внутри еще не разрушенных клеток (псевдоцисты).

Эта генерализация инфекции, если она протекает на фоне сниженной иммунореактивнести, может приводить организм хозяина к гибели. Известно немало случаев смертельного исхода острого генерализованного токсоплазмоза (Казанцев, 1985; Ме-такса, 1987; Geramilac et а/., 1978; Granz, 1985). Однако значи* тельно чаще, благодаря включению клеточных и гуморальных механизмов иммунитета, большинство эндозоитов разрушается, воспалительные явления в пораженных органах стихают. Такие органы, как печень, селезенка, легкие, полностью освобождаются от возбудителя, но в мозге, сетчатке глаз, скелетной мускулатуре, миокарде и миометрии паразиты инцистируются и могут дли­тельное время сохраняться внутри цист. Гемато-энцефалитический и гемато-офтальмический барьеры, а также сарколемма мышечного волокна в определенной степени защи­щают их от губительного воздействия антител (Шевкунова, Йы-гисте, 1980).

В зависимости от степени ^ражения эта хроническая стадия инфекции может протекать манифестно, или бессимптом­но, если процесс не достигает клинического порога. Относитель­ное равновесие между организмом хозяина и возбудителем опре­деляет латентное течение токсоплазменной инфекции.

Цистозоиты, находящиеся внутри цист, медленно раз­множаются (делением), цисты увеличиваются в размере, и это приводит к их разрыву и освобождению цистозоитов, что, в свою очередь, приводит к вторичной активизации инфекции - ее рецидиву. В пораженном органе (головном мозге, глазу, мио­карде) вновь возникает локальное воспаление с деструкцией по­раженных паразитами клеток, инфильтрацией очага гистиоцита­ми, лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами (Frenkel, 1961).

Большое значение в патогенезе хронического токсоплаз­моза имеет сенсибилизация организма продуктами распада и жизнедеятельности токсоплазм, вследствие чего развивается ги­перчувствительность замедленного типа (Скавинский, 1971; Шпак, 1978; Frenkel, 1961).

22

Как и при других хронических инфекциях, при хрониче­ском токсоплазмозе имеют значение аутоиммунные процессы с образованием аутоагрессивных антител (формируется аутоагрес-сивный синдром). При хроническом токсоплазмозе обнаружены аутоантитела к ткани головного мозга, миокарда, печени, селе­зенки. Они могут участвовать в развитии патологических изме­нений в органах своего происхождения (Котков и др., 1968; Пья-нова, Воропаева, 1994; Щеглова, 1975).

Наконец, важную роль в патогенезе токсоплазмоза имеет иммунитет.

2.2. СОСТОЯНИЕ ИММУНИТЕТА ПРИ ТОКСОПЛАЗМОЗЕ

Известно, что иммунный ответ осуществляется лимфоид-ной системой (Авербах и др., 1985; Мечников, 1951; Петров, Хаитов 1976; Петров, 1976). Установлено, что система Т-лимфоцитов осуществляет реакции клеточного иммунитета, эффектором которого является сенсибилизированный лимфоцит. Система В-лимфоцитов ответственна за реакции гуморально­го иммунитета, где эффектором являются антитела (Петров, За­харова, 1976; Покровский и др., 1979).

Определенные наследственные иммунологические дефек­ты приводят к первичным иммунодефицитным состояниям. Они связаны с недостаточностью как клеточного, так и гуморального иммунитета и выявляются с помощью определения общих неспе­цифических иммуноглобулинов классов G, А, М методом ради­альной иммунодиффузии в геле по Манчини (Бабошко и др., 1984; Саидов, 1990). Хронические воспалительные заболевания инфекционного генеза могут приводить к вторичным нарушени­ям иммунитета (Шуйкина, 1978).

Иммунитет при токсоплазмозе носит нестерильный ха­рактер, антитела к Т. gondii образуются только при наличии в организме живого возбудителя (Ковалев, 1972; Коновалова, 1979; Frenkel, 1973). Играют роль как гуморальные, так и клеточные факторы иммунитета (Лысенко, Шуйкина, 1983). Проявлением гуморального иммунитета являются циркулирующие в крови специфические антитела, которые выявляются с помощью серологических реакций (РСК, РИФ, ИФА и др.), имеющих

23

большое значение в диагностике токсоплазмоза. На разных эта­пах токсоплазмозного инфекционного процесса формируются антитела разных классов: для острой стадии характерны имму­ноглобулины класса М (IgM), в хронической стадии преобладают иммуноглобулины класса G (IgG). Длительность сохранения ка­чественно различных специфических антител не одинакова. IgM могут сохраняться от 3-5 месяцев до 1-2 лет. Иммуноглобулины G (IgG) могут определяться длительно, в течение многих лет, возможно, в течение всей жизни (Ashburn et а/, 1998; Aspock 1983; Fuccillo et al, 1986; Herrmann, Stewart, 1983; Knapen, Panggabean, 1986; Saathoff, Seitz, 1985; Valkoun, 1986). Ключевым шагом в жизненном цикле Т. gondii (в стадии тахизоита), опреде­ляющим выживание промежуточного хозяина и самого паразита является возбуждение специфических Т-клеточных иммунных ответов и сопротивления. Однако Т. gondii вызывает и неспеци­фический иммунитет, не зависящий от Т-клеток. Это показано в исследованиях, указывающих на то, что Т. gondii инфекция огра­ничивает заражение патогенами типа Listeria monocitogenes и Schistosoma mansoni, заражение некоторыми вирусами и развитие некоторых опухолей. Дальнейшие исследования показали, что на ранних стадиях инфекции Т. gondii происходит неспецифическая активация клеток иммунной системы - макрофагов и NK клеток, что приводит к синтезу ими цитокинов (IFN-y ЛЖ-клетками) и монокинов - как результата бактерицидной функции макрофага (TNF-a, IL-10, IL-12, IL-I5). Однако если не контролировать этот индуцированный паразитом Т-клеточный иммунный ответ, он может привести к серьезным иммунопатологическим изменениям и даже к смерти. Поэтому, сила клеточного иммунитета хозяина, вызванного Т. gondii, должна строго регулироваться - для ус­пешного сосуществования между паразитами и их позвоночным хозяином. В то время как макрофаги стимулируют цитокины первого сильного типа, эти клетки также способствуют регули­рованию клеточного иммунитета через производство IL-10 и фак­тора роста преобразования /? (7UF-/?), которые регулируют выра­жение и функцию IL-12 и других монокинезов. Цитокин - у явля­ется центральным в сопротивлении Т. gondii как в острой, так и в хронических стадиях инфекции. Большинство патологических результатов, сопутствующих хроническому токсоплазмозу у лю­дей, вызвано недостатком соответствующего иммунитета Т-

24

клетки. Истощение Т-клеток в становлении хронической инфек­ции быстро ведет к реактивации инфекции и смерти. Таким обра­зом, воспалительные цитокины обладают благоприятным и не­благоприятным воздействием на хозяина, и результат инфекции зависит от жесткого регулирования этих медиаторов (Denkers, Gazzinelli, 1998).

Клеточный иммунитет является основным при токсо-плазмозе, он проявдяется фагоцитозом. Фагоцитоз носит, как правило, незавершенный характер (Йыгисте, 1973; Ковалева и др., 1982; Мотавкина, 1990; Ухов, 1980). Эндозоиты Т. gondii могут свободно транспортироваться макрофагами. Таким обра­зом, фагоциты из средств защиты макроорганизма от инфекции превращаются в место длительного сохранения, размножения и рассеивания их. Известно, что макрофаги поддерживают уровень циркулирующих моноцитов, являющихся источником мобилиза­ции макрофагов в очаг воспаления (Фрейдлин, 1984).

В клинических наблюдениях ряда авторов обнаружено, что у больных токсоплазмозом выявляется вторичный иммуно­дефицит. Последний определяли по активности популяций Т - и В-лимфоцитов методом розеткообразования (Ноева и др., 1981), а также по реакции бласттрансформации (Ковалева и др., 1982; Теплинская, Калибердина, 1977).

В экспериментальных исследованиях (Фрейдлин, 1974, 1984) было показано, что при различных инфекциях и воспали­тельных процессах часто наблюдаются количественные сдвиги в системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ). В острой стадии инфекционного процесса имеет место активация СМФ. Очаг ост­рого воспаления сразу же вызывает резкое увеличение продукции моноцитов в костном мозге, что является положительным факто­ром, поскольку активированные макрофаги осуществляют за­щитную роль.

При хронических персистирующих внутриклеточных инфекциях наблюдалось, наоборот, истощение моноцитопоэза, - следствием чего было уменьшение пула циркулирующих моно­цитов. Это состояние определяет Фрейдлин, как вторичный им­мунодефицит с избирательным количественным дефектом СМФ (Фрейдлин, 1984).

Моноциты в периферической крови составляют от 3 до 11% всех лейкоцитов (Фрейдлин, 1984). Это соответствует абсо-

25

лютному количеству не менее чем 0,,900-109 клеток в лит­ре крови взрослого человека (Фрейдлин, 1984; Воробьев и др., 1997).

Для оценки состояния иммунитета и тяжести течения заболевания показатель абсолютного количества моноцитов был

•

применен у больных с дизентерией (Сельков, 1982). У женщин с физиологической беременностью и с острой дизентерией Флекс-нера и у небеременных средние значения его были изучены Бе­ляевой (1995). Данных об использовании этого показателя для характеристики состояния иммунитета при токсоплазмозе мы в литературе не встретили.

Специфические иммунологические реакции имеют боль­шое значение в иммунодиагностике токсоплазмоза. Применяют реакции: с красителем Сейбина-Фельдмана, связывания компле­мента (РСК), гемаглютинации (РИГА), иммунофлюоресценции (РИФ) (Градковская и др., 1985; Грачева, 1988; Теплинская, Ка-либердина, 1977; Herrmann, Stewart, 1983; Knapen, Panggabean, 1986; Stray-Pedersen et a/., 1979). В последние годы находит все большее применение новый тест - твердофазный иммунофер-ментный анализ - ИФА (Дероин и др., 1994), а также диагностика с помощью иммуносорбента с иммобилизированными фермента­ми иммуноглобулинов IgM, IgG, IgA и Rop в качестве антигенного субстрата. Toxoplasma gondii Rop 2 вызывает силь­ный гуморальный ответ уже в начальной стадии инфекции, по­этому предполагается, что рекомбинантный Rop можно исполь­зовать в диагностических целях в комбинации с другими Т. gondii антигенами - для обнаружения специфических антител IgG9 IgM и IgA (Martin et a/., 1998). Модель распознавания антигенов тка­невых цист антителами класса IgG исследуется в периоды острой и хронической фаз токсоплазменной инфекции. Реакции IgG на Т. gondii изучается способом иммуноблоттинга. Несмотря на то, что антигены тахизоитов и тканевые цисты, опознанные сыво­роткой являются разными молекулами, их молекулярная масса, в основном, совпадает. Реакция, направленная против тканевых цист, начинается на самой ранней стадии заболевания, антитела обладают сильно выраженной реактивностью против широкого спектра антигенов, Положительность реакции в более чем 50% исследованных сывороток фиксируется лишь со скоплениями с молекулярной массой 132Ша. Смесь этих антигенов можно ис-

26

пользовать для дифференциации острой и хронической фаз ин­фекции (Villavedra et al., 1998) . Методом вестернблоттинга вы­являются антигены в случае первичной инфекции Т. gondii в ди­агностике реинфекции. В случае первичного токсоплазмоза от­мечается преобладание антител, направленных против антигенов 6, 20, 22, 23, 25, 28, 29 и 36kDa. Обнаружение четырех или более антигенов 6, 20, 22, 23, 25 и 36kDa является признаком положи­тельной реакции вестернблоттинга. Обнаружение антигенов низ­кой молекулярной массы, которые можно выявить даже при нор­мальных титрах окрасочной реакции, является диагностическим признаком реинфекции токсоплазмоза. Появление этих антиге­нов, возможно, является результатом высвобождения брадизои-тов разорванными тканевыми цистами (Ashburn et al., 1998).

Данные об использовании общих неспецифических им­муноглобулинов (G, А, М) в диагностике токсоплазмоза крайне малочисленны (Саидов, 1990). Роль неспецифических IgE при токсоплазмозе освещена также недостаточно (Бережная, Ялкут, 1983; Geller et al., 1980). На повышение их уровня при токсо­плазмозе указывают Geller et al. (1980). Бережная и др. (1983) не выявили специфических /#Е-антител к антигенам токсоплазм. В диагностике токсоплазмоза также используется аллергическая проба (ВКП) - как показатель специфической сенсибилизации организма.

Для диагностики церебрального токсоплазмоза, часто ди­агностируемого у пациентов с синдромом приобретенного имму­нодефицита (СПИД), особенно в эндемических районах, пред­почтение отдается магнитно-ядерному резонансу, а не компью­терной томографии (Chang, Han, 1998).

2.3. КЛИНИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА

Клиника токсоплазмоза отличается чрезвычайным полиморфизмом. Это обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя и способностью токсоплазм паразитировать в клет­ках всех типов тканей. При токсоплазмозе - в разных его стадиях - описаны поражения лимфатических узлов, печени, селезенки, легких, кишечника, сердца, надпочечников, скелетных мышц, щитовидной железы, головного мозга и глаз (Васильев, 1995;

27

Гайдамавичене, Йоцявичене, 1989; Казанцев, 1985; Калибердина, Теплинская, 1980; Пейчева, Крыстчетев, 1983; Сивуха, 1980; Трякина, 1992; Федичкина, 1978; Шпак, 1978, Granz, 1985; Siim, 1971). Реже встречаются указания на поражение генеративных органов (Беляева, 1988; Саркисов, 1983; Remington et al.9 1960; Stray-Pedersen, Lorentzen, 1977).

В связи с полиморфизмом клиники предложен ряд классификаций токсоплазмоза. Наиболее распространенной является классификация Siim (1971), построенная по принципу локализации процесса. В ней выделяется 5 основных клинических форм: лимфогландулярная, экзантемная, энцефалитическая, глазная, миокардитическая.

В классификации Коровицкого (1966) выделены врож­денный и приобретенный токсоплазмоз, отражена преимущест­венная локализация процесса по органам, а также характер тече­ния (острый и хронический). Те же принципы положены в основу классификаций Berengo (1974), "Методических рекомендаций" Центра по токсоплазмозу в Москве (1981, 1990), а также в Киеве (1986). Матэрнова, Чатар (1985) выделяют и полисимптомную форму токсоплазмоза с указанием преимущественной органной патологии (ЦНС, сердца, опорно-двигательного аппарата). В классификации Казанцева (1985) выделяются: острый токсоплаз­моз, первично-латентный, первично-хронический, вторично-хронический, вторично-латентный с резидуальными явлениями или без них. Эта классификация, отражая динамику инфекцион­ного процесса, по нашему мнению, не вполне удачна, т. к. в ней отсутствует указание на ведущие клинические проявления, ор­ганную патологию.

В большинстве клинических работ в настоящее время используется классификация токсоплазмоза по органному прин­ципу и характеру течения.

Токсоплазмозные лимфадениты характерны для нача­ла заболевания, острой его стадии. Поражаются обычно подче­люстные, заднешейные, мезентериальные, медиастинальные, реже - другие лимфатические узлы. Они малоболезненны, размер их варьируется от 0,5 до 4 см в диаметре, они не связаны между собой и подлежащей тканью и кожей, а кожа над ними не изме­нена, нагноений не бывает. Они обычно сопровождаются повы­шением температуры и общим недомоганием (Васильев, 1995;

28

Казанцев, 1993; Лукьянова, 1986; Пейчева, Крыстчетев, 1983; Трякина и др., 1985; Фадеева и др., 1987; Kociecka et al.t 1998; Kocieckae/я/., 1998; Siim, 1971; Welch etal, 1980).

Экзантемная форма - это тяжелое генерализованное заболевание, протекающее остро, с высокой температурой, маку-лопапулезной сыпью, пневмонией, миокардитом, увеличением печени и селезенки, явлениями энцефалита и полиаденитом. Этот генерализованный токсоплазмоз протекает по типу паразитарно­го сепсиса и нередко заканчивается летально (Кузьменко и др., 1973; Лукьянова, 1986; Geramilac etal, 1978; Granz, Klein, 1985).

Энцефалитическая форма токсоплазмоза также име­ет тяжелое течение. В острой стадии в процесс могут вовлекаться и оболочки мозга. Токсоплазмозный менингоэнцефалит начина­ется высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, повышенной возбудимостью, могут развиваться симптомы оча­гового поражения черепно-мозговых нервов, бульбарные рас­стройства речи, парезы (Казанцев, 1985; Коровицкий, 1966; Grant, Klein, 1987; Kartin etal, 1976; Leport etal, 1987).

В хронической стадии токсоплазмозный энцефалит про­текает без повышения температуры или на фоне субфебрилитета с симптомами поражения разных отделов головного мозга: спа­стическим гемипарезом, экстрапирамидной патологией, эпилеп-тиформными судорогами, явлениями паркинсонизма, нередко диэнцефальной патологией, иногда в форме тяжелых кризов, часто с вегето-сосудистыми расстройствами. Возможны наруше­ния психики в виде депрессий, страхов, эмоциональной неустой­чивости, приобретающие порой астеноипохондрический или астено-депрессивны и характер. Возможны нейроэндокринные нарушения, связанные с поражением диэнцефальной области и гипофиза, но они могут быть следствием и первичного пораже-

%*>

ния эндокринных желез (Гайдамавичене, Иоцявичене, 1989; Ка­занцев, 1985; Коровицкий, 1966; Сивуха, 1980).

Глазная форма протекает в виде хориоретинита, грану-лематозного увеита, пигментной дегенерации сетчатки с частич­ной, иногда - полной утратой зрения. Возможно развитие про­грессирующей близорукости вследствие миопического хориоре­тинита (Васильев, 1995; Калибердина, Теплинская, 1980; Шпак, 1978;Oniki, 1983).

29

Миокардитическая форма может протекать с очаго­вым или диффузным поражением миокарда, с увеличением гра­ниц сердца, глухостью тонов, аритмиями, с изменениями на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов, синусовая аритмия или брадикардия, изменения зубца Т, увеличение длительности комплекса QRST, нарушения проводимости, блокада ножки пучка Гиса).

В отличие от ревматического поражения сердца, как пра­вило, в процесс не вовлекается эндокард и не формируются кла­панные пороки сердца. Исходом токсоплазмозного миокардита является миокардиосклероз (Аверина, 1971; Варламова, 1978; Матэрнова, Чатар, 1985; Метакса, 1987; Leak, Meghji, 1979).

В гемограмме при токсоплазмозе отмечаются умеренная лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия - чаще во вре­мя рецидивов (Метакса, 1987; Пейчева, Крыстчетев, 1983; Grant,

Klein, 1987; Jezuna, Zajac, 1983).

Хронические формы токсоплазмоза диагностируются

значительно чаще, чем острые, имеют многолетнее течение, но с нарастанием симптомов поражения ЦНС, сердца, глаз в период рецидива.

Рецидивы токсоплазмоза связаны с сохранением возбуди­теля в пораженных органах в форме цист - с разрывом цист, вы­ходом цистозоитов в окружающие ткани, их внедрением в клетки и пролиферацией в них. Нередко они возникают на фоне имму-нодепрессии различнрго происхождения, например, после лече­ния кортикостероидами.

В последнее время появилось много сообщений о тяже­лых обострениях латентного или хронического токсоплазмоза (энцефалиты) с генерализацией его у больных с иммунодепрес-сией и больных СПИДом, как правило, с быстро наступающим летальным исходом (Heinemann, Jonathan, 1986; Kaurkouche et.al., 1985; Lanjewar et al., 1998; Leport et al., 1987; Luft et al., 1993; Navia et al., 1986; Nistal et al., 1986; Tang et al., 1986; Wanke et al., 1987). У Г0*0/?/ош<7-инфицированных пациентов со СПИДом, паразит может повторно появляться, вызывая множественные повреждения ЦНС с энцефалопатией и центральными невроло­гическими повреждениями. У 30% ///F-положительных пациен­тов, инфицированных Т. gondii, разовьется энцефалит, вызванный паразитом. Причина этого - бесконтрольное размножение пара­зита. Исследования устанавливают двойное воздействие HIV-

30

инфекции на хроническую Toxoplasma-инфекщпо: I. HIV-1 под­рывает приобретенный иммунитет к паразиту (реактивация хро­нического токсоплазмоза) и 2. TsgOndii увеличивает размножение HIV-1. Токсоплазма может стремиться стимулировать сильный защитный иммунитет хозяина, т. к. без такой реакции паразит быстро преодолевает, хозяина, что приведет к смерти хозяина, следовательно, минимальной возможности для паразита передать себя новому хозяину. Поэтому направление исследований на ближайшие годы - выработка вакцин, способных предотвратить серьезные проявления токсрплазмоза (Denkers, Gazzinelli, 1998).

Описан случай синдрома Guilliain-Barre у человека с ак­тивной иммунной системой в ассоциации с острым диссеминиро-ванным токсоплазмозом, причиной которого является новый, пока не описанный зимодим (популяция трипоносом, имеющих одинаковый набор специфических ферментов - Zymodeme 12). Состояние пациента улучшилось уже при применении пиримета-мина и сульфадиазина. Эффективным оказалось лишь стандарт­ное лечение, тогда как внутривенное введение иммуноглобули­нов оказалось нерезультативным (Bossi etal., 1998).

^р *р ^г

Наряду с вышеуказанной органной патологией для токсо­плазмоза характерна трансплацентарная передача инфекции пло­ду и связанная с этим патология беременности и плода. Имеются указания и на поражения генеративных органов у женщин.

Более детальный обзор литературы по этим вопросам, яв­ляющимся предметом нашего исследования, представлен ниже.

2.4. РОЛЬ ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ

ПАТОЛОГИИ

Токсоплазмоз остается актуальной проблемой акушерства и педиатрии во многих странах мира, включая государства Бал­тии и СНГ (Байоринене, Арлаускене, 1990; Михневич и др., 1990; Мороз и др., 1984; Семенова, 1979; Тагиев и др., 1983; Хаев и др., 1993; Шевкунова, 1990; Юозапайтене, 1979; Ausman, 1993; Chang, 1996). Эта паразитарная инфекция - одна из причин внут­риутробной патологии плода, врожденных пороков развития, ранней детской смертности и инвалидности (Фадеева и др., 1987; Филиппова-Нутрихина, Шевкунова, 1989; Юозапайтене, 1988; Coradello, Thalhammer, 1984; Desmonts, Couvreur, 1986). Европей­ская исследовательская сеть врожденного токсойлазмоза призна­ла неспособность используемой системы классификации или определений заболевания решать выдвинутые вопросы и сфор­мировала рабочую группу для решения этой проблемы. Обнару­жено, что врожденная форма Т. gondii инфекции встречается в четырех разных группах пациентов: у беременных женщин, у плодов, у младенцев и у детей одного года. Вероятность заболе­вания токсоплазмозом разделена на пять взаимоисключающих категорий: явная (высокая вероятность), вероятная, возможная, маловероятная, невероятная. Отношение к конкретной категории зависит от определения заболевания, в свою очередь основы­вающегося на серологических, паразитологических и клиниче­ских критериях. Включенные в классификацию замечания необ­ходимы для повышения достоверности и качества диагноза (Le-bechetal., 1998).

К настоящему времени наиболее изученными являются патология плода при врожденном токсоплазмозе, его клиника и симптоматика, а также условия внутриутробной передачи инфек­ции. Считается доказанным, что заражение плода происходит только при свежей, первичной инфекции у беременной, когда в результате паразитемии токсоплазмы попадают в плаценту и че­рез нее - в плод. При старой, хронической инфекции, приобре­тенной до данной беременности, плод защищен уже сформиро­вавшимся иммунитетом у матери, паразитемия отсутствует и

32

заражения плода не происходит (Асатова, 1991; Иыгисте, 1973; Aspock, 1983; Desmonts, Couvreur> 1974; Thalhammer, 1975).

Известно, что не все дети, заразившиеся токсоплазмозом внутриутробно, при рождении имеют клинические проявления заболевания, а лишь в одной трети случаев, две трети родятся с инаппарантной инфекцией, которая, как правило, проявляется клинически позднее - на первом году жизни или в 5-14 лет (Coradello, Thalhammer, 1984; Desmonts, Couvreur, 1975; Mayer et a/., 1986; Wilson, Remington, 1980).

В зависимости от времени внутриутробного заражения в клинике врожденного токсоплазмоза выделяют три формы: ост­рую - с признаками генерализованной инфекции (желтуха, сыпь, пневмония, миокардит, увеличение печени и селезенки, отеки, асцит), подострую - с явлением энцефалита (менингоэнцефа-лита) (рвота, беспокойство, тремор, судороги, парезы, параличи, начальные симптомы гидроцефалии) и хроническую, или ста­дию постэнцефалитических дефектов (гидроцефалия, пороки развития глаз типа микрофтальма, анофтальма - как последствия внутриутробно прошедшего увеита), или текущий увеит, хорио­ретинит, олигофрения, судорожный синдром, нейроэндокринные расстройства, кальцификаты в ткани мозга, выявляемые на рент­генограмме черепа.