должительность пребывания на реанимационной койке (сутки). Косвенно оценивалась летальность в группах (n/%).
На втором этапе обследовано 36 последовательно поступавших в реанимацию пациентов (16 после операций аортокоронарного шунтирования, 20 после коррекции приобретенных пороков) с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде (7,5±3,5ч) ПОН. В клинике синдрома преобладали
сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность (олигоанурия), системный воспалительный ответ. Клиническая характеристика групп приведена в табл.4.
Таблица 4.
Клиническая характеристика пациентов в группах – 2 этап
Параметры | Значения | |
Контрольная группа, n=18 (КГpic) | Исследуемая группа, n=18 (ИГpic) | |
Мужчины, n (%) | 14 (77,8) | 15 (83,3) |
Женщины, n (%) | 4 (22,2) | 3 (16,7) |
Возраст, лет (min-max) | 57,3±11,6 (46-73) | 56,5±9,9 (42-71) |
Вес, кг (min-max) | 74,45±19,1 (52-110) | 77,8±20,2 (50-107) |
ИБС, n (%) | 8 (44,4) | 9 (50) |
в т. ч. с резекцией АЛЖ* | 6 (75) | 6 (66,7) |
ППС, n (%) | 10 (55,6) | 9 (50) |
в т. ч. репротезирования | 7 (70) | 7 (77,8) |
EuroSCORE (до опер.), баллы (min-max) | 6,3±3,3 (2-12) | 5,9±4,0 (2-10) |
APACHE-II (п/опер.), баллы (min-max) | 32,4±9,1 (24-40) | 30,35±7,4 (21-38) |
Инотропная поддержка: | ||
адреналин, мкг/кг/мин | 0,189±0,09 | 0,193±0,075 |
добутамин, мкг/кг/мин | 14,35±6,6 | 15,7±8,55 |
ОПЛ (LIS), баллы | 3,9±2,25 | 4,1±2,5 |
ОПН (RIFLE), n (%) F | 6 (33,3) | 7(38,9) |
I | 12 (66,7) | 11(61,1) |
*АЛЖ – аневризма левого желудочка
Все пациенты находились на продленной ИВЛ (аппараты «Servo-S», «Servo-I») через интубационную трубку. На 12,5±4,5ч (min-max 6-18) после операции в качестве полиорганной поддержки начиналось проведение вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma» в режиме 100% предилюции с фиксированным расходом субституата «Prismasol-2» 36,5±9,3 (min-max 30-45) мл/кг при стартовой ультрафильтрации 50 мл/ч, скорости кровотока 165±35 мл/мин (min-max 120-200мл) и продолжительности 58,5±16,4ч. Оценивались стандартные клинико-биохимические показатели (среднее АД, mmHg; центральное венозное давление, mmHg; общий белок, г/л; амилаза, ед/л; мочевина, ммоль/л; креатинин, моль/л; избыток оснований ВЕ, ммоль/л), кислородо-транспортной функция крови (O2ER,%; Qs/Qt,%; PaO2/FiO2), показатели центральной гемодинамики - СИ, л/мин/м2; ДЛАср и ДЗЛА, изменения веса пациента, кг (подкроватные весы «Sega»); гидробаланс, мл/кг; дозы инотропной поддержки (адреналин и добутамин, мкг/кг/мин), изменения скорости ультрафильтрации, мл/час. Этапы исследования - каждые 6ч в течение всей процедуры CVVH. В исследуемой группе, кроме того, с помощью монитора ”Pulsion PiCCO-plus” регистрировались базовые показатели гидродинамического статуса - индексированные по массе тела показатели содержания воды в легких (EVLWI, мл/кг), проницаемости сосудов легких (PVPI, отн. ед.), глобального конечного диастолического объема (GEDVI, мл/м2), которые служили ориентирами для изменения режима ультрафильтрации. В контрольной группе изменения ультрафильтрации проводились по изменениям ЦВД, гидробаланса и веса. Проведено межгрупповое сравнение влияния изменений режимов ультрафильтрации на объемно-инфузионную нагрузку, газотранспортную функцию и дозировку инотропной поддержки в течение процедуры ПЗПТ (для объективизации исследования все процедуры в равном количестве в группах проведены двумя врачами, не информированными о конечной цели исследования).
Характеристика пациентов группы с ранней трахеостомией
Обследовано 111 пациентов, потребовавшая продленной ИВЛ. Исследование проведено двухэтапно, пациенты по группам распределялись случайным образом (программа генерации случайных чисел Microsoft Excel). Все операции проведены двумя реаниматологами (равное количество в группах), имеющих соответствующую квалификацию и опыт (более 500 трахеостомий), не информированных для исключения влияния на ход исследования в его цели и задачи. На первом этапе проведено клинико-бактериологический анализ у пациентов, которым верхняя трахеостомия проводилась «классическим» оперативным способом. Контрольная группа (КГ, n=15) – проведение трахеостомии не ранее 7-х суток ИВЛ (176,5±36,3 ч). Исследуемая группа (ИГ, n=19) - проведение трахеостомии на 3-4 сутки ИВЛ (92,6±28,2 ч). Группы сопоставимы по клинико-антропометрическим данным (табл.5).
Все пациенты находись на ИВЛ (респираторы «PuritanBennet840»,USA и «Servo-i», Sweden) при многокомпонентной поверхностной депривации; замена бактериальных фильтров не реже 12 ч или чаще (по необходимости). Стандарт общего ухода в обеих группах включал постуральный дренаж со сменой положения пациента (на бок – на спину - на бок) и небулайзерные ингаляции с чередованием муко - и бронхолитиков каждые 2 ч, санационные фибробронхоскопии не менее 2-х раз/сутки (на всех этапах исследования бактериологический профиль эндоскопической аппаратуры отрицательный), «слепые» санации трахеобронхиального дерева (закрытые аспирационные системы Portex) по необходимости, санацию ротовой полости с антисептиками не реже 6 ч и замену фиксирующего интубационную или трахеостомическую
Таблица 5.
Характеристика пациентов с трахеостомией – 1 этап
Параметры | Значения | |
Исследуемая группа, n=19 (ИГ 1) | Контрольная группа, n=15 (КГ 1) | |
Мужчины, n (%) | 14 (73,7) | 11 (73,3) |
Женщины, n (%) | 5(26,3) | 4(26,7) |
Возраст, годы (min-max) | 59,4±17,9 (40-74) | 56,9±18,5 (39-72) |
Вес, кг (min-max) | 79,5±18,1 (49-110) | 75,1±21,9 (51-104) |
EuroSCORE, (min-max) | 4,7±0,6 (2,4-78,4) | 4,55±1,1 (1,8-83,3) |
ППС, n (%) | 10 (52,6) | 7 (46,7) |
ФК 2, n (% от ППС) | 6(60) | 4 (57,1) |
ФК 3, n (% от ППС) | 4 (40) | 3 (42,9) |
ИБС, n (%) | 9 (47,4) | 8 (53,3) |
НК (NYHA), n ( % от ИБС 2 | 6 (66,7) | 5 (62,5) |
3 | 3 (33,3) | 3 (37,5) |
ФИ, n (% от ИБС): > 55-65 | 1 (11,1) | 1 (12,5) |
42-55 | 3 (33,3) | 3 (37,5) |
< 42 | 5 (55,6) | 4 (50) |
Длительность ИК, мин (min-max) | 99,6±14,3 (82-136) | 89,5±27,1 (71-140) |
Интраопер. кровопотеря, мл (min-max) | 625±75 () | 640± |
APACHE-2, баллы (min-max) | 19,1±9,8 (11-32) | 18,6±8,9 (10-35) |
трубку стерильного материала. На первом этапе оценивались частота положительных микробиологических посевов из дыхательного контура, трахеобронхиального дерева (ТБД), ротовой полости; время перехода на вспомогательные режимы ИВЛ; время деканюляции; время начала энтерального питания; косвенно оценивалась эндоскопическая картина и длительность пребывания в реанимации.
На втором этапе исследования трахеостомия проводилась не позднее 4-х суток ИВЛ (88,3±25,1 ч): в исследуемой группе (ИГ2, n=28) пункционно-дилятационным методом, в контрольной группе (КГ2, n=49) – «классическим» оперативным способом. Сравнивались гемодинамические, газотранспортные и клинико-анатомические показатели в течение вмешательства и после деканюляции. По клинико-антропометрическим данным и исходному газогемодинамическому профилю группы однородны (табл.6). Использовались
Таблица 6.
Характеристика пациентов с трахеостомией – 2 этап
Параметры | Значения | |
Исследуемая группа 2, n=28 (ИГ 2) | Контрольная группа 2, n=49 (КГ 2) | |
Мужчины (абс./ %) | 20 (71,4) | 34 (69,4) |
Женщины (абс./ %) | 8 (28,6) | 15 (30,6) |
Возраст, годы (min-max) | 55,1±10,3 (47-76) | 57,7±14,15 (49-75) |
Вес, кг (min-max) | 72,6±19,2 (52-105) | 76,1±20,5 (55-108) |
EuroSCORE, % (min-max) | 3,9±1,2 (2,1-72,3) | 4,15±1,4 (1,9-81,9) |
ППС (абс./%) | 16 (57,1) | 27 (55,1) |
ИБС (абс./%) | 12 (42,9) | 22 (44,9) |
Длительность ИК, мин (min-max) | 112±25 (80-156) | 99±45 (75-150) |
Интраоп. кровопотеря, мл (min-max) | 680±95 () | 600± |
APACHE-2, баллы (min-max)* | 26,9±11,3(14-36) | 23,5±15,5 (15-38) |
АДср, mmHg* | 55,85±16,3 | 59,1±12,1 |
ЧСС, уд/мин* | 104,7±22,4 | 110,1±29,4 |
Пульсоксиметрия, %* | 95,4±9,2 | 96,65±12,1 |
PaO2/FiO2* | 179,5±33,3 | 184,2±40,5 |
*перед началом трахеостомии
система для чреcкожной пункционно-дилятационной трахеостомии «UltraPerc» (Smiths Medical Intern. Ltd., Australia) или стандартный операционный хирургический набор для трахеостомии и трахеостомические трубки Portex.
Вмешательства проводились при в/в анестезии в сочетании с местным инфильтрационно-паратрахеальным введением 0,25% новокаина. Перед началом операции и по ее окончанию в обязательном порядке выполнялась санационно-диагностическая ФБС. В обеих группах до обработки операционного поля выполнялось УЗИ передней поверхности шеи с маркировкой границ перешейка щитовидной железы и крупных сосудов. Методика пункционно-дилятационного способа: перед началом операции интубационная трубка менялась на ларингиальную маску соответствующего размера, что позволяло продолжать адекватную ИВЛ при постоянном ФБС-контроле. После визуализации светового пятна и сопоставления его с маркерами УЗИ проводился
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
