Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств (стр. 5 )

Изменения ФИ в ИГппс также характеризовались значимым нарастанием с 35,36±5,29% до 39,12±6,15% (p=0,0177) на вторые сутки после инфузии Левосимендана. К третьим суткам ФИ в ИГппс достигла значений 44,36±6,38% (min-max 35-48), при том, что дозировки катехоламинов достоверно снижались. При межгрупповом сравнении в КГппс максимальные значения ФИ на третьи сутки составляли 40,33±6,76% (min-max 30-43) при неизменной дозировке катехоламинов. Вероятно, это обусловило отсутствие значимых различий в показателях ФИ между подгруппами ППС.

Статистически значимое снижение (p=0,0052) дозировок адреналина в ИГппс было отмечено начиная со 2-х суток после инфузии Левосимендана. Так, в этой подгруппе скорость инфузии адреналина к 3-м суткам снизилась с 0,087±0,02 мкг/кг/мин (min-max = 0,05-0,11) до 0,045±0,05 мкг/кг/мин (min-max = 0,03-0,085). В контрольной подгруппе ППС за этот период дозировки адреналина не изменялись. Лишь к 3-м суткам скорость инфузии адреналина уменьшилась - 0,07±0,015 мкг/кг/мин (min-max 0,035-0,09), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (p=0,0211). Скорость инфузии добутамина в ИГппс снижалась с 9,52±2,38 мкг/кг/мин (min-max 6,2-12,5) до 4,9±2,75 мкг/кг/мин (min-max 3-8) к окончанию 1-х, и оставалась такой же до 3-х суток после инфузии. В КГппс дозировка добутамина значимо снижалась только к 3-м суткам и составляла 6,9±2,85 мкг/кг/мин (min-max 3-8,5), что при межгрупповом сравнении было значимо выше, чем в ИГппс (p=0,0392).

При сравнении показателей ИОПСС, DO2I и VO2I в ИГппс и КГппс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было

обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Внутриаортальную баллонную контрпульсацию в ИГппс проводили в режиме 1:2 с первых суток инфузии Левосимендана, а со 2-х – переходили к соотношению 1:4 с последующим удалением баллона. В КГппс во всех случаях в течение двух суток ВАБК проводили в режиме 1:1. Длительность инотропной поддержки двумя катехоламинами в ИГппс составляла 4,5±2,7 суток, а в КГппс значимо дольше - 7,3±2,5 суток (р=0,0138). Длительность ИВЛ практически не отличалась и составляла 180,7±28,7 ч и 188,2±32,2 ч, соответственно. Больные ИГппс в ОРИТ находились 14,33±8,8 суток (min-max 8-25), тогда как пациенты КГппс - 18,2±10,2 суток (min-max 9-27) (p=0,0586). Показатели госпитальной летальности между подгруппами ППС так же значимо не различались.

Результаты при раннем начале ПЗПТ

На первом этапе исследования выясняли зависимость длительности восстановления функций органов и систем от времени начала заместительной почечной терапии (продолженная вено-венозная гемофильтрация с началом позже 36 ч – ИГ1 - и ранее 14 ч послеоперационного периода – ИГ2) в сравнении с консервативной терапией (контрольная группа - ретроспективный анализ).

При межгрупповом сравнении время восстановления сознания в КГ 57,7±15,5 ч (min-max 42-88) достоверно не отличается от ИГ1 - 54,3±9,3 ч (min-max 44-92). В ИГ 2 этот показатель значимо ниже -39,8±11,5 (min-max 27-65; p=0,0197). Длительность проведения ВАБК не отличается в контрольной и исследуемых группах и колеблется в пределах 70±14-76±12 ч. Длительность инотропной поддержки вне терапевтического диапазона в КГ 104±22 ч (min-max 76-162) и ИГ1 - 86,4±22,5 ч (min-max 72-158) достоверно не отличаются при тенденции (p=0,0547) к сокращению его в последней. При раннем начале ПЗПТ инотропная поддержка в дозах, выше терапевтических, значимо короче -78,5±18,3 (min-max 56-112; p=0,0118) по сравнению с консервативной терапией, и с тенденцией к сокращению при сравнении с поздним началом ПЗПТ. Такое же соотношение при анализе длительности ИВЛ: при отсутствии значимых различий (p=0,0492) между КГ - 224±51,5 ч (min-max 176-290) и ИГ1 -180,9±42 ч (min-max 160-262), в ИГ2 оно статистически значимо ниже -152,5±18,5ч (min-max 138-216; p=0,0116), чем в КГ и достоверно не отличается от ИГ1.

Исходно повышенные во всех группах показатели амилазы ( med 276,4±58,7 ед/л) ожидаемо быстрее нормализуются в исследуемых группах – в среднем через 34,5±4,5 ч после начала ПЗПТ, тогда как в КГ это происходит не ранее 5-6-х послеоперационных суток. Не получено статистически значимой разницы во времени восстановления перистальтики – в КГ 88±26,1 ч, в ИГ1 – 71,2±24,5 ч, в ИГ2 - 68,5±39,3 ч. Такие же межгрупповые соотношения в темпах снижения показателей азотемии.

Восстановление адекватного диуреза логично статистически значимо дольше в КГ -120,8±32,5 (min-max 106,2-248), чем в ИГ1 - 64,2±16,7 (min-max 50-116,1) (p=0,0194) и ИГ 2 - 59,4±35,4 (min-max 52-124; p=0,0061). Значимых различий между ИГ1 и ИГ2 не получено. Средняя длительность пребывания выживших пациентов на реанимационной койке значимо не отличалась в КГ -16,7±5,5 (min-max 12,4-38) и ИГ1-14,8±5,3 (min-max 10,1-32,5). В ИГ2 при сравнении с КГ она статистически значимо меньше -9,1±4,1 (min-max 6,5-29,5; p=0,0369) и с тенденцией к уменьшению (p=0,0583), чем при позднем начале ПЗПТ. При консервативной терапии летальность значимо выше – 52% (13 пациентов), что логично показывает анализ ее структуры - это определялось синдромами (тяжелый сепсис, РДСВ), лечение которых без применения ЭККГ крайне проблематично. При сравнении в группах с ПЗПТ летальность с тенденцией к уменьшению (p=0,0702) при начале гемофильтрации до 14 ч послеоперационного периода – 32,7% (6 пациентов) против 41,2% (7 пациентов) при начале ПЗПТ позднее 36 ч послеоперационного периода. В ИГ1 относительно высокие показатели летальности мы связываем с началом активной терапии на стадии развернутой картины ПОН.

Выполненный корреляционный анализ показал, что раннее начало ПЗПТ коррелировало с уменьшением времени восстановления некоторых органных дисфункций. Так, при раннем начале гемофильтрации связь с длительностью ВАБК и инотропной поддержки – слабая и отрицательная (R= -0,09367; p=0,4818 и R=-0,16673; p=0,1514, соответственно). Связь с временем восстановления сознания была слабой и положительной (R=0,33458; p=0,0612). Связь с временем восстановления диуреза умеренно положительная (R=0,43155; p=0,0531). Только для длительности ИВЛ получена сильная положительная связь (R=0,62753; p=0,0469). Не найдено корреляции между временем начала ПЗПТ и летальными исходами (R = -0,111392; p= 0,1901). Дополнительно рассмотрена летальность для ретроспективной группы с консервативной терапией. Сравнив это количество пациентов с суммарной группой пациентов, получавших ПЗПТ, не получили ни значимых различий по уровню летальности (χ2=1,611438; p=0,20429), ни корреляционых связей с фатальными исходами (R=-0,064445; p=0,20528).

На втором этапе исследования провели сравнение эффективности ПЗПТ при выборе режимов продолженной вено-венозной гемофильтрации по данным изменения веса пациента, ЦВД и гидробаланса (КГ) и при выборе режимов по данным гидродинамического статуса (ИГ). В обеих подгруппах ПЗПТ начиналась в течение <14 ч послеоперационного периода.

При межгрупповом сравнении не получено значимых отличий по динамике базовых биохимических показателей в течение процедуры, но снижение показателей уремии в ИГ незначимо дольше. Так, уровень мочевины с 22,4±9,2 до 11,5±5,6 ммоль/л и уровень креатинина с 189,3±75,9 до 144,5±99,6 мкмоль/л достигается к 48 ч ПЗПТ. В то же время в КГ сравнимые значения мочевины 11,5±5,6 ммоль/л и креатинина – 120,4±88,1 мкмоль/л получены уже к 36 ч процедуры, что мы связали с положительным гидробалансом в этот временной период в КГ. Тем не менее, к окончанию ПЗПТ статистически значимых отличий в значениях биохимических показателей не получено и можно предполагать, что детоксикационная функция гемофильтрации равнозначна в обеих группах.

При сравнительной оценке гидродинамического в КГ при повышении за контрольные периоды ЦВД, массы, при 0 или положительном гидробалансе увеличивалась доза УФ (на 35±15,5%) и ограничивался объем инфузионной нагрузки (на 25,5±13,1%), что приводило к снижению АДср (на 11,6±9,3%), и к необходимости увеличения инотропной поддержки на 22,3±6,5% от предыдущих значений, что сопровождалась повышением СИ (на 13,2±6,6%) без значимых изменений ЦВД при стабильных показателях ДЛАср и ДЗЛА. При снижении ЦВД, веса и отрицательном гидробалансе снижение УФ на 20,5±10,3% и увеличение темпа инфузионной нагрузки на 10,5±7,3% не меняло значимо дозировку инотропной поддержки. Инфузионная нагрузка сопровождалась значимым повышением ЦВД (на 21,8±10,9%), ДЗЛА (на 15,1±9,3%) и ДЛАср (на 12,1±8,1%). В КГ при положительном гидробалансе и увеличении дозы УФ отмечено увеличению O2ER (на 18,9±12,5%) без значимых изменений Qs/Qt при том же индексе оксигенации, что мы связываем с влиянием возросшей инотропной поддержки. При отрицательном гидробалансе и снижении дозы УФ на 20,5±10,3% при значимо не меняющихся показателях гемодинамики и доз инотропной поддержки получено нарастание Qs/Qt при форсированных режимах ИВЛ (PaO2/FiO2<1).

В ИГ при изменении режимов ПЗПТ по показателям гидродинамического статуса только в первые часы в связи ухудшением газотранспортной функции (нарастание Qs/Qt до 30% от исходных значений) потребовалось кратковременное изменение режимов ИВЛ (увеличение FiO2 до 80%). Увеличение внелегочной воды (EWLVI > на 12-17% исходных значений) сопровождалось снижением темпа инфузионной нагрузки на 15,5-22%. В этот период объем ультрафильтрации увеличивался до 25±20,5% от исходного. Снижении EWLVI через 36-48 ч процедуры позволяло продолжить инфузионную терапию с темпом на 12,3±6,9% превышающим исходные значения без ухудшения гемодинамических и газотранспортных показателей. К окончанию 1-х суток ПЗПТ повышение проницаемости легочных сосудов и глобального конечно-диастолического объема сопровождалось снижением АДср на 7,3±5,9% от исходных значений, что потребовало увеличения инотропной поддержки на 17,3±8,5% и сопровождалось соответствующим увеличением экстракции кислорода. При этом объем ультрафильтрации и темп инфузионной нагрузки не менялись. По мере стабилизации объемной нагрузки камер сердца необходимость в повышенных дозах инотропной поддержки отпадала, при этом к окончанию ПЗПТ показатели АДср были выше исходных.

Таким образом, в ИГ при изменении дозы ультрафильтрации по изменениям показателей EVLWI, PVPI с учетом величины GEDVI не потребовалось значимых изменений режимов ИВЛ, скорости инфузии или доз инотропной поддержки.

В исследуемой группе также проведен корреляционный анализ между изменениями значений ЦВД, ДЛАср, ДЗЛА и значениями гидродинамического статуса, который не показал достоверной взаимозависимости этих показателей. Не найдено корреляции между ЦВД и EWLVI (R= -0,2409; p= 0,1663), ЦВД и глобальным конечно-диастолическим объемом (R= -0,07952; p=0,2581). Для ЦВД и индекса проницаемости легочных сосудов связь слабая и отрицательная (R=-0,17535; p=0,0799).

Следует отметить, что параметры гидродинамического статуса возможно контролировать в непрерывном режиме в течение всей ПЗПТ, тогда как параметры легочного давления определяются дискретными измерениями. Все это позволяет предполагать, что отношения индексов гидродинамического статуса могут служить независимыми маркерами преднагрузки при проведении ПЗПТ и объективными ориентирами для изменений режимов ультрафильтрации, темпа инфузионной нагрузки и дозировок инотропной поддержки.

Результаты при ранней трахеостомии

На первом этапе исследования проведено изучение частоты инфицирования в контуре «аппарат ИВЛ – пациент» перед трахеостомией при длительности ИВЛ до 5 суток и >7 суток. Рентгенологические признаки пневмонии в обеих группах у сопоставимого числа больных – 6 (40%) в КГ, 7(36,8%) в ИГ (p=0,1745). В контрольной группе плановая переинтубация на 3 и 6 сутки, в исследуемой – на 3-и сутки ИВЛ. Получено значимо повышенное число положительных микробиологических посевов в группе с поздней трахеостомией по большинству позиций (табл.10).

Таблица 10.

Частота положительных микробиологических посевов

перед проведением трахеостомии (M±σ)

Параметры	Значения
КГ, n=15 (ИВЛ>7 суток)	ИГ, n=19 (ИВЛ 5 суток)	p
Дыхательный контур аппарата ИВЛ	12	8	0,0396
Бактериальный фильтр	14	12	0,0914
Интубационная трубка	10	6	0,0184
Ротовая полость	12	6	0,0133
Ротоглотка	10	9	0,0412
Надсвязочное пространство	11	7	0,0175
ТБД (смывы)	13	13	0,0473

Логично высокая частота обсемененности бактериального фильтра в обеих группах не коррелирует с разницей частоты положительных посевов из дыхательного контура аппарата ИВЛ, что мы связываем с вероятно недостаточным эффектом фильтра для условно патогенной микрофлоры (Str. viridans), что преобладала в контрольной группе с невысоким диагностическим титром (102). Не получено значимого отличия в частоте положительных смывов из ТБД, что объясняется исходно равным количеством пневмоний в обеих группах. Эти предположения подтверждаются контрольными посевами, выполненными через трое суток после проведения трахеостомии в обеих группах. В обеих группах частота положительных посевов сопоставима по всем позициям, кроме ТБД. При этом в КГ есть соответствие микрофлоры ротовой полости и надсвязочного пространства до трахеостомии и микрофлоры ТБД через трое суток после нее (преимущественно Klebsiella и Acinetobacter, c высоким диагностическим тиром >106). К этому времени рентгенологические признаки пневмоний в КГ регистрируются в 8(53,3%) случаях, а в ИГ – только в 3 (15,8%) (p=0,0116).Исходя из результатов бактериологических анализов, следует предполагать, что технические трудности адекватной санации ротовой полости и надсвязочного пространства являются основными причинами вторичного инфицирования ТБД при более длительной оротрахеальной интубации.

На втором этапе исследования сравнивались некоторые клинические аспекты «ранней» и «поздней» трахеостомии. Время перехода к вспомогательной ИВЛ с тенденцией (p=0,0581) к сокращению в ИГ -76,9±22,9 ч (min-max=68-88) против 112,6±38,5 (min-max 89-136) в КГ. Время до деканюляции значимо меньше в ИГ – 84,3±40,8 (min-max 78-90) против 165,6±79,2 (min-max 141-210) (p=0,0116). Начало самостоятельного энтерального питания в ИГ - в 1-е сутки (при наличии сознания у пациента), в КГ смещено к 3-4 суткам (из-за поперхивания вследствие неполного смыкания связок). Хотя и отмечена значимое (p=0,0288) уменьшение длительности пребывания в ОРИТ в ИГ, мы не связываем это непосредственно со сроком проведения трахеостомии, так как при многофакторном анализе связь слабая и отрицательная (R=-0,1217; p=0,0288).

Следующим этапом проведено сравнение гемодинамических особенностей, газотранспортных показателей и некоторых клинических результатов при проведении трахеостомии «классическим» оперативным способом и пункционно-дилятационным методами. Не получено значимых отличий в изменениях АД в группах. При сопоставимых средних значениях АД 54,3±13,5 mmHg в КГ и 57,4±10,5 mmHg в ИГ колебания от исходных значений не превышали 5% от исходных (в сторону снижения). Это логично объясняется достаточной глубиной анестезии и отсутствием гипоксических периодов при обоих вариантах выполнения операции. Повышение ЧСС на 10-10,5% от исходного в обеих группах дает сопоставимые результаты. Также сравнима и частота развития тахиаритмий ,3%) при «классическом» способе» и 7(15,7%) при пункционно-дилятационном. При ПДМ не отмечено значимых изменений показателей пульсоксиметрии в течение операции – в среднем 94,9±8,5 (min-max 90-99). При классическом способе на этапе канюлирования регистрировали снижение сатурации в среднем на 18,8±10,6% от исходных значений, которая не возвращалась к начальным значениям к окончанию вмешательства и составила в среднем 86,95±18,9 (min-max 78-94). Это обусловлено сохранением вентиляционной поддержки при ПДМ в течение всего времени операции, так как длительность этапа проведения канюли при обеих методиках сопоставима и в среднем составляла в КГ 10,25±4,3 с, в ИГ – 8,9±5,2 с (p=0,1068). Кратковременный гиповентиляционный период обуславливал в КГ к окончанию операции снижение РаО2 от исходного на 14,5±12,8% - 89,1±12 (min-max 74-102). В ИГ (при ПДМ) средние значения PaO2 практически не менялись. Хотя венозной десатурации не отмечено в обеих группах, период форсированного (80% FiO2) режима ИВЛ до восстановления исходных параметров газонасыщения артериальной крови в ИГ составил 22,4±11,9 мин, а в ИГ было достаточно ИВЛ в исходных режимах .

Время перехода пациента к самостоятельному дыханию после трахеостомии не зависело от способа операции и сопоставимо в обеих группах. Потребность в экстренных реканюляциях в связи дислокацией и/или обтурацией трахеостомической трубки статистически незначимо (p=0,0822) выше при пункционно-дилятационом методе. При ПДМ несоответствие диаметра канюли и трахеи (недостаточная герметизация) и недостаточный гемостаз потребовали в 2-х случаях ретрахеостомии классическим способом. В 6-ти случаях (21,4%) при проведении трахеостомии ПДМ у пациентов с массивной антикоагулянтной терапией получено кровотечение из раны, потребовавшее перехода на классический способ для проведения адекватного гемостаза.

В тоже время длительность заживления чистой трахеостомической раны при ПДМ (8,5±7,9 суток) незначимо короче (p=0,5266), чем при классическом способе (12,3±5,5). При этом в ИГ тенденция к снижению числа гнойных осложнений со стороны трахеостомической раны – 5(17,9%) против 12(24,5%) в контрольной (p=0,0611). Сравнение отдаленных результатов у выживших пациентов проводилось через месяц при классическом способе у 27, при ПДМ – у 18 пациентов; через 10-12 месяцев – у 14 при КС и у 11 при ПДМ. В остальных случаях получены заочные ответы об отсутствии жалоб, связанных с трахеостомией. В течение месяца стенозирований трахеи не отмечено в обеих группах. В КГ при наблюдении через год у 2-х пациентов стенозы I степени. У одного пациента с исходно воронокообразной трахеей - стеноз II степени (не потребовавший хирургического лечения). Еще в одном случае - при ожирении II-III при повторной нижней трахеостомии по поводу сопутствующей патологии – стеноз III степени, с формированием в последующем постоянной ларингостомы. При ПДМ при годовом наблюдении один стеноз III степени, потребовавший эндоскопического вмешательства (баллонирования).

Таким образом, пункционно-дилятационный метод трахеостомии характеризуется минимальным гипоксическим периодом при установке и замене трахеостомической канюли, обеспечивает быстрое заживление при отсутствии гнойных осложнений. Тем не менее, при массивной антикоагулянтной терапии из-за опасности скрытого кровотечения методом выбора остается «классический» оперативный способ проведения трахеостомии. Учитывая вероятность осложнений при ПДМ, которые могут потребовать экстренного перехода к классическому оперативному способу, следует рекомендовать выполнение трахеостомии пункционно-дилятационном способом только врачам, в совершенстве владеющими всеми видами данного вмешательства.

Результаты при респираторно-кинезиологической реабилитации

Для оценки функциональных резервов при стандартизированной пассивной (или активной, при наличии сознания у пациента) физической нагрузке использовались адаптированные к вынужденному положению пациента тестовые воздействия. В ИГ к 3-4 суткам отмечена тенденция восстановления показателей функциональных проб от «неудовлетворительных» к «нормальным» (от Δ13±1,7 до Δ 7,5±4,9) при сохранении в этот же период в КГ Δ12,5±2,3. Так, способность к восстановлению после физической нагрузки по пробе Мартинета в группе с РКР уже к 3-м суткам оценивается как «удовлетворительная» - 10,6±5,5 (min-max 4-14). В КГ даже на 5-е сутки восстановительная способность в диапазоне «неудовлетворительно» - 14,5±5,5 (min-max 10-16). Переносимость динамической нагрузки по пробе Руфье в ИГ уже к 3-м суткам в диапазоне «удовлетворительно» - 14,9±4,9 (min-max 10-17), а к 5-м суткам в диапазоне «хорошо» - 9,6±3,9 (min-max 6-11). В КГ, при отсутствии статистической значимости с ИГ на 3-4 сутки, до 5 дня исследования сохраняется оценка «неудовлетворительно» - 16,3±5,7 (min-max 11-18). Адаптация к физической нагрузке миокарда по пробе Флака (при меньшем числе наблюдений в обеих группах) снижена, но при РКР к 5-м суткам переходит в диапазон «удовлетворительно» - 7,3±2,2 (min-max 5-11) против «неудовлетворительных» 9,9±2,9 (min-max 7-14) в КГ. В то же время степень тренированности сердечно-сосудистой системы по коэффициенту выносливости в ИГ улучшилось с 21,8±9,9 до 16,5±7,2 к 4-м суткам при незначимом снижении в КГ.

При ортостатической пробе функциональная полноценность механизмов регуляции гемодинамики в группе с РКР с 3-х суток имеет стойкую тенденцию к нормализации (диапазон «удовлетворительно»), тогда как в контрольной группе остается неудовлетворительной. Оценка возбудимости центров симпатической иннервации по ортостатической пробе в ИГ имеет стойкую тенденцию к изменению от «резкой» - 49,5±10,1 (min-max 42-70) до «средней нормальной» - 17,2±6,6 (min-max 14-22) течение 5-суток занятий. В КГ в течение всего периода наблюдений показатели остаются в пределах «повышенной возбудимости» - от 51,15±10,5 до 27,4±7,15, что значимо (p=0,0166) отличается от ИГ. Оценка возбудимости парасимпатических центров по клиностатической пробе в ИГ снижалась от «значительно повышенной» - 32,6±8,5 (min-max 26-38) до «живой нормальной» - 15,5±5,5 (min-max 12-18) уже с 4-х суток. В КГ парасимпатическая система оставалась на уровне «повышенной возбудимости», что к 5-м суткам значимо отличалось от ИГ (p=0,0181). При этом степень влияния на сердечно-сосудистую систему вегетативной нервной системы по индексу Кердо в обеих группах с 3-х суток с тенденцией перехода к сосудистому типу саморегуляции, что мы объясняем приблизительно одинаковым режимом снижения инотропной поддержки в обеих группах (рис.3). Связь со снижением дозировок адреналина в ИГ была слабой и отрицательной (R=-0,1627; p=0,0286), а в КГ слабой и положительной (R=0,19145; p=0,0573).

 

2

Рисунок 3.

Изменения индекса Кердо на этапах исследования

Примечание. р – при межгрупповом сравнении на этапах исследования

В целом функциональное состояние суммарно по данным вегетативного и миокардиально-гемодинамического статуса (адаптационный потенциал) при РКР снижался уже с 2-х суток от «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 балла, при этом в КГ такая тенденция отмечена только с 5-х послеоперационных суток, что иллюстрирует рис.4.

По окончанию сеанса РКР в ИГ получены улучшения показателей DO2I (на 12,3±4,5% от исходного), VO2I (на 8,8±5,3% от исходного), O2ER (на 16,5±8,5% от исходного), которые сохранялись на протяжении 6-8 ч с возращением к исходным значениям, без изменения параметров ИВЛ. В эти же периоды в КГ подобные улучшения газотранспортной функции можно было получить, лишь применяя форсированные режимы ИВЛ изменением индекса оксигенации или применением режимов по типу «open lung». Отмечено ранее начало вспомогательных режимов ИВЛ (ВИВЛ) в ИГ – 78,6±18,3 ч против 92,1±22,7 ч в КГ. Восстановление самостоятельного дыхания (окончание ИВЛ) в ИГ также с тенденцией к лучшим показателям, 166,9±37,1 ч против 201,8±20,5 ч в КГ. Сроки экстубации у пациентов с вентиляцией через интубационную трубку практически совпадали с временем окончания ВИВЛ. Восстановление полноценной двигательной активности значимо ранее в ИГ –

Рисунок 4.

Адаптационный потенциал на этапах исследования

Примечание. р – при межгрупповом сравнении на этапах исследования

4,75±1,9 суток против 7,5±2,5 суток в КГ. Соответственно, более быстрое отлучение от ИВЛ и восстановление двигательной активности привели к значительному сокращению реанимационного койко-дня в ИГ – 9,55±4,3 против 14,2±5,5 в КГ. Из осложнений в 4 случаях (7,1%) на 2-е послеоперационные сутки во время РКР при мониторировании гемодинамических показателей на этапе вертикализации пациента отмечены тахикардия со снижением среднего АД, что потребовало прекращения упражнений в этот период с возобновлением на следующие сутки; других осложнений не зарегистрировано. Летальность в группах значимо не отличалась – в ИГ,85%), в КГ 6 (17,6%), и, по нашему мнению, не была связана с дополнительной нагрузкой в ИГ. При фармакоэкономическом анализе коэффициенты СЕА «затраты/эффективность» и СЕА´ «приращение эффективности затрат» показывают преимущество применения ранней респираторно-кинезиологической реабилитации – при увеличении первичных затрат на обеспечение работы врачей-реабилитологов они нивелируются последующим значимым сокращением стоимости реанимационного койко-дня.

Результаты ретроспективного анализа

В структуре внелабораторных причин ПОН по итогам ретроспективного анализа выделены события и факторы, с высокой частотой встречающиеся у пациентов в сравнении с группой не осложненного послеоперационного периода (табл.11). Исключены из внелабораторных предикторов события и факторы, имевшие при корреляционном анализе достоверную, но отрицательную связь, но попадавшие по частоте встречаемости в 30 и более процентов. Так, для пациентов весом > 100 кг встречаемость этого фактора составила 34,1%, но связь с развитием ПОН слабая отрицательная (R=-0,1314 p=0,03165). И, напротив, при пограничной встречаемости (29,5%) в предикторах ПОН рестернотомии, получена уверенная положительная связь (R=

Таблица 11

События и факторы, влияющие на развитие ПОН после операции

События	Частота встречаемости, %
	ПОН, n=237	без ПОН, n=892	p
Длительность ИК > 150 мин (или повторное ИК)	76,1	18,3	0,017
Расширение предполагаемого объема операции	64,4	12,1	0,029
Мультифокальное сосудистое поражение	62,9	30,1	0,049
Исходная дисфункция	58	22,5	0,031
Тяжесть состояния АРАСНЕ-II >18	57,5	15,7	0,015
Факторы	Частота встречаемости, %	p
Серьезность тканевого поражения (кровопотеря)	42,9	16,6	0,022
Шок (ишемия/реперфузия)	38,1	9,8	0,019
Выраженность СВО	36,5	21,3	0,035
Трансфузия > 2 доз сзп или эр. массы	33,9	28,7	0,042
Исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2,5	31,1	19,3	0,027
Повторные тканевые повреждения	29,5	25,5	0,0715*

Примечание. * - тенденция