0,6279 p=0,0331), что позволило определить повторные тканевые повреждения как один из факторов риска. При этом сочетание двух и более событий отмечено у ,3%) пациентов с ПОН, сочетание события и фактора у ,9%), сочетание двух и более факторов – у ,6%). В группе с не осложненным послеоперационным периодом некоторые изолированные события (например, мультифокальное сосудистое поражение – ,1%) пациентов) или факторы (трансфузия >2 доз донорских кровезаменителей -,9%) пациентов) - не привели к развитию ПОН. При корреляционном анализе зависимость развития ПОН при сочетании двух и более событий была тесной и высоко достоверной (R=0,8247 p=0,0192), при сочетании «событие + фактор» и двух и более факторов – достоверной, но слабовыраженной (R=0,2961 p=0,0272 и R=0,1198 p=0,0355, соответственно). Это позволило предположить, что изолированно ни событие, ни фактор не приводят к обязательному развитию ПОН, но при их сочетании показана значимая вероятность ее возникновения.
Проведен внутригрупповой и межгрупповой (ИБС vs. ППС) анализ динамики изменений синдромальной структуры ПОН и летальности за период гг. При внутригрупповом анализе в группе ИБС преобладали СВО (64,4%) и СН (55,9%), но причиной летальности (по результатам секций) в основном были СН и гнойно-септические осложнения. Летальность от СН в группе ИБС, первоначально возрастая с увеличением количества операций (что связано с увеличением исходной тяжести состояния оперированных пациентов), значимо снижается с началом применения ВАБК и Левосимендана в предоперационном периоде (c 30,9±19,3 до 17,4±9,5%), при сохранении средней частоты проявления в структуре ПОН (med 42,1 max 90,9 min 39,2%). Аналогичная тенденция в динамике ОПЛ, но с началом применения ранней респираторно-кинезиологической реабилитации и проведения трахеостомий в сроки не позднее 4-5 суток ИВЛ легочные осложнения в группе с ИБС не являются причиной летальности. Снижение частоты проявлений СВО с 71,4 до 20,5% связано с началом нормотермической перфузии. Частота ОПН пропорциональна росту количества операций, что, среди прочих причин, связано и увеличением количества пациентов с исходной почечной патологией. При этом летальность при ОПН после отказа от гемодиализа в пользу ранней ПЗПТ в режиме гемодиафильтрации практически нулевая. Вновь появившаяся тенденция к нарастанию числа осложнений со стороны ЦНС (с 8,3 до 14,3%) пропорциональна увеличению числа пациентов с мультифокальным атеросклерозом, оперированных на некоронарных бассейнах и имевших в анамнезе ОНМК, а определенное увеличение летальности – с уменьшением в структуре ОПН процентного соотношения других синдромов
При внутригрупповом анализе в группе ППС при преобладании СН (58,4%) и ОПЛ (52,1%) причиной летальности преимущественно были ОППН (80% от всех с ОППН), ГСО (42,7%) и нарушения ЦНС (34,7%). Показатели летальности при СН по годам варьируют от 7,7 до 35,7%, и связаны в основном с объемом и качеством оперативного вмешательства. Не отмечено значимых изменений с началом предоперационной подготовки с использованием ВАБК и Левосимендана. Тем не менее, частота проявлений СН снижется пропорционально росту количества операций. Отмечена стойкая тенденция к снижению как частоты (с 69,6 до 38,5%), так и летальности (с 12,5 до 6,7%) при ОПЛ, особенно значимая с начала применения стратегии ранней интенсивной терапии ПОН. Этим же мы объясняем и снижение частотности и летальности при СВО (соответственно, с 20 до 10,3% и с 33,3 до 0,5%). Частота проявлений ОПН не имеет четких тенденций, а летальность, как и в группе ИБС, резко снижена за счет применения ПЗПТ. Частота проявлений неврологических осложнений (med 12,5%), при снижении летальности (со 100 до 20%, что мы связываем с улучшением срочной диагностики с помощью МСКТ и внедрению активных нейрохирургических методов лечения) имеет такие же причины, как и в группе ИБС.
При межгрупповом анализе высокий процент летальности от ГСО (med 24,5 min 16,7 max 100% у ИБС и med 45,7 min 14,3 max 83,3% у ППС) и ОППН (med 71,25 min 62,5 max 80%). При этом частота проявлений ГСО в обеих группах обратно пропорциональна количеству операций при сокращении длительности пребывания выживших пациентов в реанимации, а летальность прямо пропорциональна увеличению койко-дня для умерших пациентов (рис. 5).
Рисунок 5.
Длительность пребывания в ОРИТ пациентов с ПОН и ГСО
в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет
Последовательное возрастание по годам количества операций приводит к пропорциональному росту частоты ПОН при сохранении процентного соотношения (за последние 4 года) на прежнем уровне (14,9-12,9%), но при этом общая летальность значимо не нарастает, а летальность при ПОН с устойчивой тенденцией к снижению (рис 6). При этом частота ПОН в группе ППС начинает преобладать над группой ИБС при снижении летальности в обеих группах.
Таким образом, частота развития ПОН пропорциональна количеству оперативных вмешательств и преимущественно зависит от качества вмешательства, периоперационного обеспечения и наличия у пациента значимой исходной сопутствующей патологии. Применение современных технологий в стратегии ранней интенсивной терапии ПОН позволяет снизить летальность и изменяет ее синдромальную структуру. С совершенствованием технологий профилактики и лечения ПОН, в связи с увеличением реанимационного койко-дня, в структуре осложнений начинают преобладать внутригоспитальные гнойно-септические осложнения.
Рисунок 6.
Частота полиорганной недостаточности и летальность
в зависимости от оперативной активности в течение 10 лет
Результаты фармакоэкономического анализа
При суммарном фармакоэкономическом анализе ранней интервенционной интенсивной терапии ПОН прежде всего оценили влияние предлагаемых методик на длительность госпитализации (ДГ) обследованных больных (время, необходимое для лечения больного в реанимации и хирургическом отделении до выписки из стационара). При сравнении ДГ в зависимости от «позднего» и «раннего» начала интенсивного лечения ПОН средние значения составили 32,98±7,84 к/д и 27,17±4,66 к/д (p=0,0371). При этом ДГ в ОРИТ была в среднем на 6,37±3,9 к/д так же меньше у пациентов с ранней терапией ПОН. Показатели ДГ коррелировали с применением Левосимендана, заместительной почечной терапией, респираторно-кинезиологической реабилитацией и сроками трахеостомии. Так, для сроков трахеостомии связь с ДГ была слабой и отрицательной, но достоверной: R=-0,14683; p= 0, а для Левосимендана – слабой и положительной, но недостоверной (R=0,203653; p=0,32273). Связь ДГ с РКР была отрицательной, слабой, хотя и существенно приближенной к уровню умеренной силы (R=0,2336; p=0,0331). Лишь для ранней ПЗПТ была получена умеренная положительная достоверная связь с ДГ (R = 0,2615; p = 0,0105). В ОРИТ затраты на лечение больных в программе раннего лечения ПОН составили 48±14 руб. (min-max=,42), а в группе со стандартной терапией - 41±92 руб. (min-max=17614,,78), что было значимо выше (p=0,0459). Постоперационная стоимость лечения в хирургическом отделении также оставалась значимо меньшей при «раннем» начале, чем при стандартной терапии, и составляла 24457,82±21701,38 руб. (min-max=12384,,92) против 40312,95±22061,61 руб. (min-max=16527,,09). Таким образом, несмотря на более высокую стоимость интервенционных методик, затраты в постоперационном периоде в этой группе пациентов достоверно меньше, чем при стандартной терапии – консервативная терапия влечет за собой использование существенно большего количества материальных ресурсов, при увеличении общей ДГ и реанимационного койко-дня. В табл. 12 показана эффективность затрат в группах с применением различных интервенционных методик, и при суммарном их применении. Наименьшие затраты для достижения такого же клинического эффекта у одного пациента были в группе с ранним интенсивным лечением ПОН, а дополнительные вложения, необходимые для достижения уровня этой группы при стандартной терапии, оказались достаточно высокими.
Таблица 12
Анализ «Затраты-эффективность» при различных вариантах терапии
Параметры | Значения (руб.) | ||
СЕА – «затраты/эффективность» | CEA+ - «приращение эффективности затрат» | ||
«Ранняя» терапия | Стандартная терапия | ||
Левосимендан | 51 | 90014,64 | 8 |
ПЗПТ | 73 | 79 | 1 |
Ранняя трахеостомия | 28220,56 | 63235,99 | 6 |
РКР | 24872,36 | 49615,93 | 4 |
Итого | 2 | 4 | 9 |
Таким образом, оптимальное соотношение затраты-эффективность в группе с превентивной терапией ПОН достигается преимущественно за счет сокращения общей длительности госпитализации и койко-дня в отделении реанимации, при относительно высоких первичных вложениях.
Выводы
1. Сочетание внелабораторных событий и факторов (длительность ИК >150 мин, операции >300 мин; мультифокальное сосудистое поражение; исходная тяжесть состояния EuroSCORE >2,5 лог.%, при поступлении в реанимацию APACHE II >18 баллов; кровопотеря >10мл/кг и гемотрансфузия >2 доз донорской эритроцитарной массы и плазмы; повторные тканевые повреждения, гипоперфузионные осложнения) с высокой прогностической значимостью (52-71%) приводят к развитию полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. Это позволяет начинать превентивную органозаместительную терапию, не ожидая появления лабораторных маркеров дисфункций по органам и системам.
2. При сердечной недостаточности как компонента полиорганной, на фоне исходного или острого снижения сердечного выброса и снижения фракции изгнания при неэффективности введения сочетания адреналина (более 0,15 мкг/кг/мин) и добутамина (более 10 мкг/кг/мин) больному показана инфузия левосимендана (0,18-0,25 мкг/кг), что способствует снижению времени и частоты механической поддержки левого желудочка (до 30%), улучшению диастолической функции левого желудочка (в 56-60% случаев) и увеличению фракции изгнания (10-12% от исходной).
3. Гидродинамический статус, определяемый методом транспульмональной термодилюции (повышение EVLWI >8,0, PVPI >3,5 при GEDVI ≤ 700мл/м2), является патогенетическим обоснованием раннего начала процедуры почечно-заместительной терапии в режиме постоянной вено-венозной гемофильтрации, что позволяет нивелировать проявления острого повреждения легких, почечной недостаточности, метаболические расстройства на стадии дисфункции (в >70% случаев).
4. Использование пункционно-дилятационной трахеостомии характеризуется: минимальным гипоксическим периодом при канюляции, возможностью ранней деканюляции (до 40% наблюдений), ранним началом энтеральной алиментации (до 48% наблюдений), сокращением времени отлучения больного от аппаратного дыхания (до 30% в сравнении с классическим оперативным способом проведения трахеостомии). Недостатком остается отсутствие визуального контроля над состоянием гемостаза в течение манипуляции, что предполагает дифференцированный подход к выбору способа реализации респираторной поддержки при полиорганной недостаточности у кардиохирургических больных.
5. Респираторно-кинезиологическая реабилитация с 1-х суток послеоперационного периода обоснована и эффективна по критериям восстановления адекватной функции внешнего дыхания и газотранспортной функции (в среднем повышение на 8,8-12,3% от исходных), адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы (с «неудовлетворительных» 3,3±2,7 до «уровня напряжения» 2,9±2,2 баллов ко 2-м суткам), стабилизацией вегето-сосудистого статуса (с 3-х суток послеоперационного периода).
6. Разработанный алгоритм предполагает в течение первых 12 ч послеоперационного периода проведение оценки риска развития полиорганной недостаточности по клиническим (внелабораторным) критериям, и при наличии такого риска включение в план лечения всего комплекса ранней интервенционной терапии полиорганной недостаточности.
7. Внедренный алгоритм позволил: снизить общую летальность на 1,8%, снизить частоту трансформации органных дисфункций в недостаточность в 72% случаев; достичь экономического эффекта (для выживших больных) в виде сокращения длительности пребывания в ОРИТ (с 14,8 до 8,5 суток).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При поступлении пациента из операционной в ОРИТ проводится оценка риска развития ПОН по критериям «событие + фактор»
2. При наличии высокого риска ПОН оценивается степень выраженности СН по дозировкам инотропной поддержки. При снижении ФИ <40% и при дозировках сочетания адреналин >0,15, добутамин >10 мкг/кг/мин начинается инфузия левосимендана. Использование высоких (вазопрессорных) дозировок инотропной поддержки необходимо дополнять препаратами – сенситайзерами кальция, не увеличивающими потребность миокарда в кислороде и обладающими определенным вазодилятационным действием. Использование с этой целью левосимендана в рекомендуемых производителем дозировках целесообразно как за счет быстрого и стойкого увеличения ФИ, так и за счет улучшение после его применения диастолической функции миокарда. Использование левосимендана при вазодилятационных состояниях (СВО, теплый шок) возможно, но сопряжено с необходимостью применения больших инфузионно-волемических объемов, что не всегда благоприятно после кардиохирургических вмешательств
3. При преобладании СВО (гипертермия + гипергликемия + метаболический ацидоз + снижение общего периферического сопротивления) или ОПЛ (LIS>1,5) оценивается возможность начала заместительной почечной терапии. ПЗПТ должна начинаться непосредственно после констатации отсутствия гипокоагуляционных или хирургических гемостатических проблем до развития почечной дисфункции. Продленная вено-венозная гемофильтрация проводится не менее 40 ч при подача бикарбонатного субституата 30-35 мл/кг при ультрафильтрации 0,5-1мл/кг. Ранее применение ПЗПТ способствует не только абортированию почечной дисфункции, но и позволяет контролировать гемогидродинамический статус пациента, в т. ч. при ОПЛ, и способствует быстрой коррекции гомеостаза и купирования СВО за счет элиминации факторов его развития
4. Пациентам с ПОН после кардиохирургических вмешательств с первых суток послеоперационного периода необходим комплекс респираторно-кинезиологической реабилитации с обязательной вертикализацией пациента, позволяющий пассивно или активно восстанавливать тонус периферической и дыхательной мускулатуры, задействовать дополнительные альвеолярные объемы и регулировать вегето-сосудистый тонус. При наличии дренажных потерь из комплекса исключается вертикализация пациента
5. На 4-5 сутки послеоперационного периода определяется возможности и прогноз для перевода больного на самостоятельное дыхание. Если предполагается экстубация в ближайшие 2-е суток – проводится стандартные мероприятия по отлучению больного от аппаратного дыхания через различные режимы ВИВЛ. При необходимости дальнейшей вентиляции – проведение трахеостомии. Наименее травматичным способом проведения ранней трахеостомии, обеспечивающим малоинвазивность и минимальный гипоксический период при установке канюли, является пункционно-дилятационный. При опасности гипокоагуляционных кровотечений методом выбора остается классический способ трахеостомии, позволяющий проводить во время вмешательства адекватный тканевой гемостаз. Отсроченное проведение (позднее 5 суток послеоперационного периода) трахеостомии не только способствует развитию гнойно-инфекционных осложнений, но и препятствует своевременному восстановлению полноценного энтерального питания и перехода на самостоятельное дыхание пациента.
АЛГОРИТМ СТРАТЕГИИ РАНЕЕГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОН
Операция
Поступление в реанимацию
Оценка вероятности развития
Сочетание 2-х и более событий или факторов Нет риска развития ПОН
Стандартная терапия
Определение последовательности действий
1. 
Есть СН: Нет СН
Инотропная поддержка:
Адреналин >0,15 + добутамин >10 мкг/кг/мин Терапевтические дозировки
Левосимендан
2. 
Есть ОПЛ (LIS >1,5), СВО Нет ОПЛ (LIS<1,5)
(гипертермия + гипергликемия Стандартная терапия
+ метаболический ацидоз + снижение ОПС)
Предполагается CVVH:
Нет дренажных потерь Есть дренажные потери
CVVH (бикарабонатный 30-35 мл/кг субституат, Стандартная терапия
0,5-1 мл/кг УФ, не менее 48 ч)
3. В это же время
Респираторно-Кинезиологическая Реабилитация:
Нет дренажных потерь Есть дренажные потери
Полный комплекс Без вертикализации пациента
4-5 сутки:
в течение 2-х последующих суток -
Не предполагается экстубация: Предполагается экстубация:
Трахеостомия: попытки перевода на ВИВЛ
Нет нарушений гемостаза Есть нарушения гемостаза
Пункционно-дилятационная трахеостомия Классическая трахеостомия
Публикации по теме исследования
1. Респираторная физиотерапия в реабилитации пациентов после длительной искусственной вентиляции легких / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы X ежегодной сессии. – M., 2006 – т.7 - №3 – С.157
2. Клинико-экономический анализ эффективности экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств (предварительное сообщение) / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2007.- Т.8 - №6.- С.226
3. Влияние инотропной терапии левосименданом на регресс острой и хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца и пороках сердца / , , … и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск, 2007. - №1 – С. 72-77
4. Клинико-экономические аспекты выбора метода экстракорпоральной коррекции гомеостаза после кардиохирургических вмешательств / , , // Сб. материалов VI Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии - М., 2008 – С.46-47
5. Частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузата с разной осмолярностью / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2008.- Т.9 - №6.- С.212
6. Ранняя респираторно-кинезиологическая реабилитация в системе интенсивной терапии кардиохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2008.- Т.9 - №6.-с.235
7. Эффективность Левосимендана в комплексной терапии сердечной недостаточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных / , , // Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск, 2008. - №1 – С. 44-49
8. Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью / , , // Патология кровообращения и кардиохирургия – Новосибирск, 2008 - №3 – С. 34-37
9. Особенности интенсивной терапии после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / , , // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: материалы Всероссийской конференции – Кемерово, 2009.- С.98-100
10. Полиорганная недостаточность после коронарного шунтирования у пациентов с мультифокальным атеросклерозом / , , и др. // Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 21 (XXV) Международной конференции – Самара, 2009. – Т.15. - С. 303
11. Некоторые вопросы стратегии ранней интенсивной терапии полиорганной недостаточности в кардиохирургии / , , // Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. – Омск, 2009 – С.42-43
12. Контроль волемического статуса при почечно-заместительной терапии у больных с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / , , и др. // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы. XIII ежегодной сессии. – М., 2009. – т.10 - №3-V-VI – С.143
13. Сравнительная оценка волемического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании различных вариантов перфузата / , , и др. // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы XIII ежегодной сессии. – М., 2009. – т.10 - №3-V-VI – С.124
14. Первый опыт применения одномоментного альбуминового диализа при лечении полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств / , , // Бюллетень НЦССХ им. РАМН. – Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2009.- Т.10- №6.- С.252
15. Ранняя экстракорпоральная детоксикация после кардиохирургических вмешательств / , , и др. // Общая реаниматология – М., 2009 - Т. V - №1 – С.79-82
16. Гидродинамический статус и частота органных дисфункций у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда при применении перфузата с разной осмолярностью / , , и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. – Новосибирск, 2009.- №4. – С.41-46
17. Респираторно-кинезиологическая реабилитация в ранние сроки после кардиохирургических вмешательств / , , и др. // Общая реаниматология – М., 2009 - Т. V - №6 – С.71-74
18. Сравнительная оценка сроков проведения и способов трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств / , , и др. // Общая реаниматология – М., 2010 - Т. VI - №1 – С.69-73
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
