Стратегия раннего интенсивного лечения полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств (стр. 4 )

поперечный надрез кожи длинной, соответствующей диаметру предполагаемой канюли. Пункция трахеи под углом книзу с ФБС-контролем появления

ее в просвете трахеи без повреждения задней стенки. Заведение проводника и бужирование тканей входящими в набор диляторами также под оптико-визуальным контролем. Установка на С-образном проводнике трахеостомической трубки, извлечение проводника, проверка адекватности вентиляции

при раздутой манжете.

Характеристика пациентов группы с ранней респираторно-кинезиологической реабилитацией

Обследовано 90 пациентов, рандомизированных методом случайных чисел. В исследуемой группе (ИГ, n=56), наряду со стандартным объемом интенсивной терапии, с первых послеоперационных суток проводился оригинальный комплекс реабилитационных мероприятий (РКР), включающий кинезиологические упражнения - дозированную физическую (активную и пассивную) нагрузку на скелетную мускулатуру, массажные воздействия, вентиляционные активные и пассивные упражнения, пальцевое воздействие на биологически активные точки; периодическое высаживание пациентов в функциональные ортопедические кресла без прерывания базовой интенсивной терапии. В контрольной группе (КГ, n=34) проводилась только стандартизированная интенсивная терапия. По клинико-лабораторным характеристикам статистически группы однородны (табл. 7). Учитывались начальные и конечные показатели тестовых воздействий (пробы Мартинета, Руфье – адаптированные методики;

проба Флака; коэффициент выносливости; оценка вегетативного статуса – индекс Кердо; уровень вегетативно-сосудистой устойчивости - пассивные ортостатическая, глазосердечная и клиностатическая пробы; рассчитывался индекс адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы ( и соавт.,1987)., и определялся тип саморегуляции кровообращения, все параметры в относительных единицах – отн. ед.). В течение всего времени проведения РКР оценивались показатели стандартного мониторирования - инвазивное измерение АД, ЦВД, ЧСС, пульсоксиметрия, газонасыщение крови. В 42 наблюдениях (в ИГ n=24, в КГ n=18) измерялись параметры центральной гемодинамики и рассчитывались DO2I и VO2I, мл/мин/м2, О2ER,%. При оценке эффективности РКР так же учитывались время перевода пациента на вспомогательные режимы вентиляции, время перехода к самостоятельному дыханию через естественные дыхательные пути (ч), длительность восстановления полноценной двигательной активности, длительность нахождения в отделении реанимации для выживших пациентов (сутки). Косвенно оценивались летальность в группах.

Таблица 7.

Характеристика пациентов с РКР

	Исследуемая группа, n=56	Контрольная группа, n=34
Мужчины, n (%)	40 (71,4)	23 (67,6)
Женщины, n (%)	16 (28,6)	11 (32,4)
Возраст, годы (min-max)	57,2±13,2 (41-74)	55,9±15,5 (39-72)
Вес, кг (min-max)	78,75±16,4 (51-110)	75,1±18,9 (53-104)
EuroSCORE, %, (min-max)	1,7±0,6 (1,4-95,4)	1,55±1,1 (1,2-93,3)
ППС, n (%)	32 (57,1)	20 (58,8)
ФК 2, n (% от ППС)	12 (37,5)	8 (40)
ФК 3, n (% от ППС)	20 (62,5)	12 (60)
ИБС, n (%)	24 (42,9)	14 (41,2)
НК (NYHA), n ( % от ИБС): 2	9 (37,5)	6 (42,9)
3	15 (62,5)	8 (57,1)
ФИ, n (% от ИБС): > 55-65	7 (29,2)	3 (21,4)
42-55	9 (37,5)	6 (42,9)
< 42	8 (33,3)	5 (35,7)
Длительность ИК, мин (min-max)	89,6±24,3 (62-124)	79,5±25,3 (51-140)
Интраоп. кровопотеря, мл (min-max)	635±85 (300-975)	610±
APACHE-2, баллы (min-max)	17,4±2,1 (11-32)	20,2±4,9 (10-35)

Методы исследования

Лабораторные методы

Показатели биохимического, газового состава крови и кислотно-щелочного состояния смешанной венозной и артериальной крови оценивали анализаторами Ciba Corning, Easy Blood Gas, Easy Lyte “Medica Сorporation”, «Stat fax»

(USA), «ABL Radiometer» (USA), «Эксан» (Россия) по методикам фирм-изготовителей. Смешанную венозную кровь получали после катетеризации легочной артерии через порт катетера Swan-Ganz, артериальную кровь путем поступления из катетера в лучевой артерий. Бактериологические исследования проводились на гемоанализаторе Bact/Alert-3D-60 и баканализаторе SY-LAB по стандартным методикам.

Инструментальные методы исследования

Стандартные эхокардиографические трансторакальные исследования проводили на ультразвуковой системе Acuson 128XPI10c (Acuson Согр. USA) в двухмерном режиме. Использовали мультичастотный (2,5 - 3,5 - 4,0 МГц) секторный датчик V 4С. Все измерения и расчеты эхокардиографических параметров производили с помощью встроенного аналого - цифрового процессора системы Acuson. Doppler - эхокардиография систолической и диастолической функций правых и левых отделов сердца проводилось на аппарате «Vivid-7» (USA) с расчетом по ранней диастолической скорости движения митрального кольца, измеренной тканевой допплерографии.

Инвазивные методы исследования

Для непрерывного инвазивного контроля АД использовалась методика катетеризации лучевой артерии с установкой катетера Ø5F. Для измерения показателей центральной гемодинамики использовали методику катетеризации легочной артерии и постановку катетера Swan-Ganz («Arrow» Ø7,5F, USA). Использовались мониторы «Nihon Koheden ISM4113K» (Japan) с компьютером сердечного выброса. Для минимизации возможных ошибок при измерении сердечного выброса с использованием техники термодилюции соблюдали следующие условия: выполняли серию измерений, состоящую из 5 введений дилютанта с перерывами в 5 минут в одну и ту же фазу дыхательного цикла. Для контроля гидродинамического статуса использовалась система PULSION PiCCOplus со стандартным PiCCOplus комплектом, состоящим из термодилюционного катетера и трансдюсерной системы.

Методы фармакоэкономического анализа

Сравнивалась расчетная себестоимость лечения на реанимационном этапе (медикаменты + расходные материалы, у. е./сутки) с помощью автоматизированной системы учета «Аметист», при стандартизированном объеме и качестве консервативной терапии; и экономические коэффициенты (фармакоэкономический анализ, предложенный лабораторией проблем стандартизации академии Сеченова): коэффициент «затраты-эффективность» (CEA) и «приращение эффективности затрат» (CEA') ( В и др.,1998 г.). За прямые затраты приняты суммарные затраты на медикаментозное лечение и расходные материалы за время нахождения пациента в реанимации, исключены трудозатраты. За критерий эффективности принят обратный процент больных, переведенных из реанимации к 14 дню (13,5 - средний койко-день пребывания пациента с ПОН в реанимации).

Методы статистического анализа

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (M), среднее квадратическое отклонение (σ), значение t-критерия Стьюдента (t) и уровень значимости различий (р). При сравнении групп данных определяли коэффициент корреляции (k). При небольшом число наблюдений в группах проверка статистических гипотез осуществлялась на основе непараметрических методов (Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Различие считали статистически достоверным при уровне значимости p<0,05. Статистическая обработка результатов исследований выполнена на персональном компьютере с использованием пакета статистических прикладных программ Microsoft Statistica 6.0 и применением специальных программ непараметрической статистики, определяющих достоверность различий малых групп данных.

Результаты собственных исследований

Изменения гемодинамики во время инфузии Левосимендана

Исследование не показало статистически значимых изменений основных гемодинамических показателей в течении инфузии Левосимендана. Выявлено три временных интервала, когда для обеспечения стабильных показателей АДср, СВ, ОПС потребовались статистически значимые изменения дозировок инотропной поддержки и объемной скорости инфузионной терапии.

Так, к 4-6 часу от начала инфузии ЧСС остается практически неизменной: при исходной 102,95±24,51 уд/мин (min-max=70-150) через 6 часов 103,67±20,68 уд/мин (min-max=70-140). Систолическое АД практически не изменяется (с 77,89±10,38mmHg (min-max=60-95) до 79,33±11,37mmHg (min-max=50-100), как и ЦВД - с 4,95±3,26mmHg (min-max=0-15,4) до 5,39±3,11mmHg (min-max=0-11,76). ДЛАср и ДЗЛА незначительно (на 2-3% от исходного) ниже. СВ с тенденцией к росту с 4,83±1,35 л/мин (min-max=3-7,6) до 5,27±1,52л/мин (min-max=3,2-8,7). СИ и УИ статистически значимо не изменяются (соответственно, 2,74±0,57 л/мин/м2 и 27,68±8,27 мл/м2/уд), в пределах нижней границы нормы. ИУРлж с тенденцией к росту с 21,39±8,01 г*м/м2/уд (min-max=8,46-40,9) до 23,48±8,76 (min-max=7,84-44,55), оставаясь ниже нормальных показателей. ИУРпж с тенденцией возрастания до верхних пределов нормальных значений: с 8,29±4,03 (min-max=3,1-16,25) г*м/м2/уд до 9,45±4,40 (min-max=4,26-21,86). Индексы сопротивления сосудов снижаются на 6,5-7% от исходных показателей. Такие изменения гемодинамических показателей вызывают незначительное возрастание дозировки адреналина с 0,095±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,065-0,15) до 0,102±0,031мкг/кг/мин (min-max=0,07-0,17). Дозировки добутамина снижаются почти на 50% от исходных: с 9,67±2,01мкг/кг/мин (min-max=6,5-14,5) до 4,83±2,12мкг/кг/мин (min-max=0-8). Скорость инфузионной нагрузки возрастает с 0,5-1 до 2-2,5 мл/кг/час. На этом этапе в 8 случаях развившаяся тахисистолия (из них в 4 случаях фибрилляция предсердий) потребовала применения β-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол).

Период 10-12 часа от начала инфузии Левосимендана характеризуется ЧСС в пределах исходных показателей - 102,75±20,09уд/мин (min-max=70-138). Систолическое АД статистически значимо не изменяется - 78,38±10,89 (min-max=59-97) mmHg. ЦВД и ДЗЛА снижаются от исходного на 6-8% - 4,45±3,40 (min-max=0-11,7) и 17,63±6,82 (min-max=9-37) mmHg. ДЛАср остается практически на прежнем уровне - 26,56±8,37 (min-max=17-51) mmHg. СВ стремиться к исходному - 5,03±1,29 (min-max=2,8-7,5) л/мин. Отмечено возрастание СИ до 2,84±0,68 (min-max=1,59-3,62) и УИ до 28,14±7,88 (min-max=16,99-45,04). ИУРлж не изменяется - 22,98±8,65 г*м/м2/уд (min-max=9,27-35,53). ИУРпж возвращается к исходным значениям - 8,20±3,24 г*м/м2/уд (min-max=4,26-14,70). Индексы сопротивления сосудов относительно исходных значений статистически значимо не изменяются: ИСЛС 265,85±105,93 (min-max=70,72-469,32), ИОПС 2260,49±663,59(min-max=1333,3-3451,52) дин*с/(см5*м2). Относительная стабильность гемодинамических показателей в этот период обеспечивается дальнейшим увеличением дозировок адреналина до 0,168±0,023 мкг/кг/мин (min-max=0,055-0,18; ДИ±95% 0,075-0,125; QR 0,06-0,135). По сравнению с предыдущим этапом отмечена тенденция к возрастанию дозировок добутамина до 7,75±1,97 мкг/кг/мин (min-max=4,5-11). Инфузионная нагрузка уменьшается до 0,7 мл/кг/час. На этом этапе 3 случая применения β-блокаторов ультракороткого действия в связи с тахисистолией без нарушений ритма.

Через 24 часа от начала инфузии Левосимендана ЧСС с тенденцией к увеличению - 105,07±18,61 (min-max=79-140) уд/мин. Остаются стабильными показатели АД - 78,13±9,54 (min-max=64-95) mmHg. ДЛАср и ДЗЛА с тенденцией к повышению от исходного - 30,93±12,70 (min-max=15-54) и 20,33±10,10 (min-max=7-39) mmHg, как и ЦВД - 6,20±3,97(min-max=0-13,9) mmHg – видимо, за счет предшествующего объема инфузии и окончания вазоплегического эффекта введения Левосимендана. СВ в пределах исходных значений - 4,99±0,97 (min-max=3,6-6,6) л/мин. СИ, УИ, ИУРлж, ИУРпж статистически значимо не изменяются. ИСЛС не возрастает - 307,94±142,79 (min-max=153,77-579,98) дин*с/(см5*м2). ИОПС с тенденцией к нижней границе нормальных значений - 2125,62±394,75 (min-max=1347,58-2749,55) дин*с/(см5*м2). Соответствующие изменения отмечены в дозировках адреналина: они статистически значимо ниже исходных - 0,071±0,018 мкг/кг/мин (min-max=0,05-0,12). Темп введения добутамина не изменяется - 7,69±1,69 мкг/кг/мин (min-max=4,5-10,75). Скорость инфузионной нагрузки снижается практически до исходных значений - 0,5 мл/кг/час.

На всех этапах исследования не получено статистически значимых изменений показателей кислородо-транспортной функции: DO2I в пределах нормальных значений (678,32±206,4,51±148,44) мл/мин/м2; VO2I (247,09±86,7,89±75,43 мл/мин/м2) и O2ER (37,37±10,59 - 36,91±7,61%) стабильно повышены.

При трансторакальной ЭХОКГ не получено статистически значимого изменения ФИ через 24 часа от начала инфузии Левосимендана, но можно говорить об устойчивой тенденции (p=0,0592) к ее повышению: с 34,33±5,69 (min-max=22-50)% до 37,73±6,67 (min-max=30-55)%.

Взаимосвязь изменений дозировок инотропной поддержки и базовых показателей гемодинамики иллюстрирует рисунок 2.

Эффективность применения Левосимендана

При проведении инфузии Левосимендана в ИГибс в течение первых суток было отмечено существенное снижение систолического АД. При этом снижение показателей АД сопровождалось значимым увеличением дозировки адреналина с 0,105±0,027 до 0,125±0,03 мкг/кг/мин. Однако к окончанию

Рис. 2. Изменения базовых гемодинамических показателей и дозировок инотропной поддержки в течение инфузии Левосимендана (n=30)

Примечание. *p<0,05 при сравнении на этапах исследования.

вторых и началу третьих суток после инфузии показатели АД значимо возрастали с 75,98±10,22 mmHg (min-max = 63-92) до 81,15±6,92 mmHg (min-max = 67-97), что позволило снизить дозировка адреналина в этот же временной период в ИГибс до 0,082±0,045 мкг/кг/мин (min-max = 0,065-0,09). Таким образом, в ИГибс к окончанию вторых суток после инфузии препарата необходимость констрикторного эффекта адреналина постепенно отпадала. К третьим суткам после инфузии Левосимендана в ИГибс уровень АД был значимо выше, чем в контрольной подгруппе и составлял 79,85±6,26 mmHg (min-max = 69-90) и 76,82±5,25 mmHg (min-max = 64-92), соответственно в ИГибс и КГибс (p=0,0307).

Характерно, что к третьим суткам дозировка адреналина в ИГибс составляла 0,072±0,015 мкг/кг/мин, что было значимо ниже, чем в КГибс - 0,085±0,02 мкг/кг/мин (p=0,0309). Дозировка добутамина в ИГибс, начиная с конца первых суток инфузии Левосимендана, постепенно значимо снижалась с 9,95±1,15 до 6,29±2,15 мкг/кг/мин (p=0,0168). В контрольной подгруппе в этот же период дозировка добутамина оставалась достоверно выше и к окончанию третьих суток составляла 8,73±2,55 мкг/кг/мин (min-max 4,55-11). По срокам инотропная поддержка двумя катехоламинами в ИГибс была прекращена на 6,5±3,3 сут. против 9,3±3,5 сут. в КГибс (p=0,0247).

При сравнении показателей ИОПСС, DO2I и VO2I в ИГибс и КГибс на всех этапах исследования не было выявлено значимых различий, что было обусловлено вариабельностью дозировок адреналина.

Статистически значимое увеличение показателей СИ в ИГибс в сравнении с исходными были отмечены лишь к третьим суткам после инфузии Левосимендана – с 2,55±0,45 до 3,08±0,56 л/мин*м2. При межгрупповом сравнении также к 3-м суткам наблюдалась тенденция (p=0,0548) к лучшим показателям СИ в ИГибс против КГибс – 2,55±0,83.

ФИ в ИГибс перед инфузией препарата составляла 33,48±4,15% (min-max 29-35), а ко вторым суткам с тенденцией к увеличению от исходных - 37,12±4,83% (min-max 31-42) (p=0,0548). При межгрупповом сравнении показатели ФИ в КГибс к началу третьих суток достигали значений 35,88±5,71%, что достоверно не отличалось от данных ИГибс (p=0,1027).Тенденция к нарастанию ФИ в ИГибс зарегистрирована со 2-х суток, но статистически значимых различий с контрольной группой не получено. В то же время в исследуемой группе отмечено значимое улучшение диастолической функции ЛЖ (табл.8)

Таблица 8.

Изменения эхокардиографических параметров диастолической

функции левого желудочка (M±σ) в исследуемой группе, n=58

Параметры	Значения
Исходно	48ч	p
ВИР ЛЖ, с	0,09±0,015	0,105±0,02	0,4771
Emv, м/с	0,54±0,1	0,605±0,08	0,0333
Amv, м/с	0,595±0,08	0,673±0,1	0,0182
Emv/Amv	1,256±0,3	1,108±0,25	0,0121

Примечание. ВИР ЛЖ – время изоволемической релаксации желудочков; Emv, Amv – скорость кровотока на клапанах.

Изначально эхокардиографическая картина нарушения диастолической функции представлена в двух вариантах: в 72 % по гипертоническому типу, в 28% - по рестриктивному типу. При первом варианте в 60% случаев после инфузии Левосимендана отмечен переход к нормальному трансмитральному кровотоку. При втором варианте в 56% переход к гипертоническому, более благоприятному, типу.

В ИГибс в 78% случаев применения ВАБК со вторых суток после инфузии Левосимендана переходили на режим 1:2, а начиная с третьих суток - 1:4 с последующим удалением баллона. В КГибс на всех этапах исследования ВАБК продолжалось в режиме 1:1. Длительность ИВЛ была значимо ниже в ИГибс – 88,9±15,6 ч против 116,6±18,2 ч в КГибс (p=0,0411). Длительность пребывания выживших больных в реанимационной палате также была статистически значимо меньше в ИГибс - 11,15±5,2 сут. (min-max = 4,3-17) и, соответственно, 16,62±7,8 сут. (min-max = 6,5-22) в КГибс (p=0,0161). Летальность в ИГибс составила 27,7% (5 пациентов), в КГибс 33,3% (5 пациентов). Показатели летальности между группами значимо не различались.

При оценке влияния Левосимендана в группе пациентов с коррекцией приобретенных пороков сердца на показатели АД в ИГппс была отмечена стойкая тенденция (p=0,512) нарастания этого параметра к концу первых суток инфузии с 78,69±11,54 (min-max 65-85) до 81,83±7,45 mmHg (min-max 74-90). Дозировка катехоламинов в этот период не оказывала существенного влияния в поддержании артериального давления. К окончанию 3-х суток после инфузии препарата в ИГппс показатели АД достигли уровня 84,7±8,62 mmHg, и при межгрупповом сравнении были достоверно выше, чем в КГппс в тот же временной период - 80,75±11,54 mmHg (p=0,0157).

Показатели СИ в ИГппс ко вторым суткам после инфузии препарата увеличился с 2,84±0,57 до 3,32±0,65 л/мин×м2. Однако к третьим суткам показатели СИ в этой подгруппе составили 3,09±0,65 л/мин×м2. Характерно, что СИ в ИГппс в этот период регистрировался на фоне прогрессивного снижения дозировок катехоламинов. В то же время в КГппс максимальные показатели СИ на протяжении всего исследования находились в среднем интервале от 2,71±1,05 до 3,08±1,26 л/мин×м2. Хотя при сравнении показателей СИ в обеих подгруппах данные статистически значимо не различались, дозировки катехоламинов в ИГппс были достоверно ниже, чем в КГппс (табл. 9).

Таблица 9.

Изменение дозировки инотропной поддержки

на этапах исследования у пациентов с ППС (M±σ)

Параметры	Значения
Адреналин, мкг/кг/мин	Добутамин, мкг/кг/мин
	КГппс, n=20	ИГппс, n=29	p	КГппс, n=20	ИГппс, n=29	p
Исходно	0,119±0,07	0,128±0,03	0,7515	9,71±3,35	9,52±2,38	0,2625
24 ч	0,107±0,03	0,087±0,02	0,0549*	9,29±2,15	4,9±2,75	0,0114
48 ч	0,099±0,02	0,053±0,05	0,0157	7,9±3,09	4,9±2,75	0,0316
72 ч	0,07±0,015	0,045±0,005	0,0211	6,9±2,85	4,9±2,75	0,0392

Примечание. * - тенденция