* - 1 р<0,05, 2 р<0,001, 3 р<0,00001, здоровых и детей с ГИП ЦНС;
** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с острой и сочетанной гипоксией;
*** - р<0,05, доношенных детей с ГИП ЦНС с хронической и сочетанной гипоксией;
# - р<0,05, доношенных детей с хронической гипоксией на 1-й и 4-й неделе жизни.
Как показано в табл. 4, к месячному возрасту при острой гипоксии сохраняется повышенная извитость микрососудов (р<0,001 у доношенных, р<0,00001 у недоношенных), а у недоношенных так же увеличивается плотность микрососудистого русла - Кпс (р<0,05). При хронической гипоксии у доношенных кроме того повышен Кнкв2 (р<0,05), извитость микрососудов нарастает, а у недоношенных не только нарастает неравномерность калибра венул, но и более устойчивых к действию гипоксии артериол - Кнка2 (р<0,05). К месячному возрасту при сочетанной гипоксии у доношенных сохраняется повышенная извитость микрососудов, увеличивается Кнкв1 (р<0,05) за счет снижения их тонуса. При сочетанной гипоксии - более выраженные сдвиги, характер этих изменений имеет черты микрососудистых нарушений как острой, так и хронической гипоксии, что может быть связано с истощением защитно-приспособительных механизмов микроциркуляторного русла при длительном и суммирующем патологическом действии гипоксии.
Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией
У обследованных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией нами не выявлено статистически значимых различий микроциркуляторных расстройств в зависимости от характера поражения органов дыхания, но существенным оказалось влияние степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни.
По мере нарастания ДН, развившейся в 1-е сутки жизни, у детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией повышается плотность микрососудистого русла (Кпс). К концу первого месяца жизни Кпс у детей с выраженной ДН становится статистически значимым по сравнению со здоровыми. Так у доношенных детей с ГИП ЦНС, не имевших дыхательных расстройств при рождении Кпс составил 0,228+0,021, с ДН I степени – 0,243+0,013, а с ДН II-III степени - 0,273+0,016 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). К месячному возрасту у недоношенных детей выявлено статистически значимое повышение (р<0,01 по сравнению со здоровыми) Кпс до 0,262+0,009 при ДН I и до 0,288+0,012 при ДН II-III, развившейся в 1-е сутки жизни. У преждевременно рожденных детей без бронхолегочной патологии отмечается большой разброс данного показателя (0,275+0,044), что, вероятно, связано с влиянием других патологических факторов. У доношенных детей с ГИП ЦНС при ДН II-III степени, развившейся в 1-е сутки жизни за счет бронхолегочной патологии, к концу первой недели отмечается реакция гиперемии – повышение числа артериол 1-го порядка до 26,8% (р<0,05 по сравнению со здоровыми) на фоне шунтирования крови - уменьшения количества функционирующих капилляров до 46,4%. В месячном возрасте у этой группы детей сохраняется повышенное количество артериол 1-го порядка до 24,2% (р<0,05 по сравнению с показателями у детей без ДН и с ДН I). У недоношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией на 5-8 сутки жизни шунтирование крови нарастает по мере увеличения степени ДН: при ДН I число капилляров составляет 46,0%, венул 1-го порядка - 19,0%, более крупных микрососудов 12,2%, при ДН II-III соответственно - 34,9%, 21,9%, 21,7% (р<0,05 для микрососудов более 32,05 мкм по сравнению с показателями у здоровых и детей с ГИП ЦНС и ДН I). К месячному возрасту сохраняется умеренное шунтирование крови со снижением количества функционирующих капилляров до 47,4% при ДН I (р<0,05 по сравнению со здоровыми) и 48,7% при ДН II-III.
ДН, развившаяся в 1-е сутки жизни у новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией, усиливая гипоксию, оказывает отрицательное влияние на тонус микрососудов, что отражается в повышении неравномерности калибра артериол и венул (табл. 5).
Таблица 5
Динамика неравномерности калибра артериол и венул у детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией в зависимости от степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни
Неделя жизни | Коэффи - циенты | Здоровые дети | Дети с ГИП ЦНС | |||||
доношенные | недоношенные | |||||||
без ДН | ДН I | ДН II-III | без ДН | ДН I | ДН II-III | |||
1-я | Кнка2 | 0,087+ 0,004 | 0,097+ 0,007 | 0,104+ 0,005 *2 | 0,095+ 0,011 | 0,093+ 0,008 | 0,102+ 0,003 *2 | 0,135+ 0,005 *3, **, *** |
Кнкв2 | 0,072+ 0,004 | 0,103+ 0,012 *2 | 0,100+ 0,006 *3 | 0,110+ 0,009 *3 | 0,085+ 0,008 | 0,098+ 0,004 *4 | 0,130+ 0,001 *4, **, *** | |
4-я | Кнка2 | 0,090+ 0,005 | 0,096+ 0,005 | 0,097+ 0,005 | 0,102+ 0,004 | 0,102+ 0,007 | 0,106+ 0,004 *1 | 0,111+ 0,006 *1 |
Кнкв2 | 0,088+ 0,006 | 0,106+ 0,005 | 0,098+ 0,005 | 0,110+ 0,005 *2 | 0,105+ 0,008 | 0,108+ 0,004 *2 | 0,110+ 0,005 *2 |
Статистически значимые различия между группами детей одного возраста:
* - 1 р<0,05, 2 р<0,01, 3 р<0,001, 4 р<0,0001, здоровыми и детьми с ГИП ЦНС и ДН;
** - р<0,05, с ГИП ЦНС без ДН и ДН II-III степени;
*** -р<0,05, с ГИП ЦНС с ДН I и ДН II-III степени.
Так на 1-й неделе жизни у доношенных с ГИП ЦНС и ДН I степени повышены Кнка2 (р<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, с ДН II-III степени - Кнкв2 (р<0,001). У недоношенных детей на первой недели жизни по мере нарастания степени ДН увеличиваются Кнка2 и Кнкв2. К месячному возрасту у недоношенных детей с ГИП ЦНС, перенесших в первые сутки жизни ДН различной степени, сохраняются значительно повышенными неравномерность калибра артериол (Кнка2, р<0,05 со здоровыми) и венул (Кнкв2, р<0,01 со здоровыми), а у доношенных лишь с ДН II-III степени и только венул (Кнкв2, р<0,01 со здоровыми).
У новорожденных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией ДН усиливает отрицательное влияние гипоксии на микроциркуляторное русло, оно сохраняется длительно после действия патологического фактора.
Оценка состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с ГИП ЦНС на фоне терапии кортексином
При гипоксии и ишемии такие продукты метаболизма, как аденозин, простациклин, простагландин Е, K+, H+, Ca2+ и др. накапливаются в тканях мозга и во внеклеточной жидкости и влияют на тонус сосудистой стенки (, 2004; , , 2006, Siosjo B. K., 1984; Marro P. J., 2002). С целью ранней метаболической коррекции клеточного энергообмена и нейропротекции у новорожденных детей с ГИП ЦНС в последние годы стали использовать препарата кортексин (, 2005, , 2005). Изучение влияния этого препарата на состояние микроциркуляции у новорожденных детей с ГИП ЦНС ранее не проводилось. С этой целью в комплексную терапию 32 доношенных и 40 недоношенных детей с ГИП ЦНС был включен кортексин в дозе 1 мг/кг массы тела внутримышечно курсом 10 дней. Группу сравнения составили 11 доношенных и 10 недоношенных детей с ГИП ЦНС, в лечении которых кортексин не использовали.
На рис. 5 показано влияние кортексина на тонус артериол у новорожденных детей с ГИП ЦНС.
Рис. 5. Динамика коэффициента неравномерности калибра артериол (Кнка1) у детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином
Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей здоровых и с ГИП ЦНС: * - на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.
В группе сравнения отмечается нарастание микроциркуляторных нарушений в течение неонатального периода. На 5-8-е сутки жизни у доношенных детей с ГИП ЦНС, не получавших в лечении кортексин, Кнка1 равен 0,27+0,02, что несколько выше, чем у здоровых, а к месячному возрасту выявлена тенденция к его повышению до 0,29+0,02. На 5-8-е сутки жизни у недоношенных новорожденных Кнка1 несколько выше значений у здоровых и равен 0,28+0,02, а к месячному возрасту он повышается до 0,31+0,02 (р<0,05 по сравнению со здоровыми).
У доношенных детей с ГИП ЦНС, в комплексную терапию которых был включен кортексин, до начала лечения Кнка1 повышен до 0,30+0,02 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). К месячному возрасту отмечается тенденция к снижению данного показателя до 0,28+0,01, статистически значимых различий от значений здоровых не выявлено. У недоношенных детей с ГИП ЦНС, получавших кортексин, на 5-8-е сутки жизни также выявлено повышение Кнка1 до 0,29+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Однако, к месячному возрасту отмечено незначительное нарастание данного коэффициента до 0,30+0,01, статистически значимых различий Кнка1 от значений у здоровых не выявлено, в то время как у недоношенных детей без использования кортексина они были обнаружены. Такие изменения позволяют судить о положительном влиянии кортексина на состояние тонуса стенки артериол у детей с ГИП ЦНС.
Кнкв1 - один из наиболее чувствительных к действию гипоксии показателей микроциркуляции. У всех обследованных детей с ГИП ЦНС в раннем неонатальном периоде он статистически значимо (р<0,05) выше, чем у здоровых (рис. 6).
Рис. 6. Динамика коэффициента неравномерности калибра венул 1 (Кнкв1) у детей с ГИП ЦНС на терапии кортексином.
Статистически значимые (р<0,05) различия показателей в группах детей с ГИП ЦНС и здоровых: * - на 1-й неделе жизни, ** - на 4-й неделе жизни.
В группе сравнения у доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8 сутки жизни Кнкв1 составил 0,39+0,03 и к месячному возрасту повысился до 0,43+0,03 (р<0,05 по сравнению со здоровыми), у недоношенных новорожденных на 5-8 сутки жизни Кнкв1 равен 0,40+0,04 и также значительно повышается к месяцу до 0,47+0,04 (р<0,05 по сравнению со здоровыми). Такая динамика свидетельствует об ухудшении тонуса стенки венул к концу неонатального периода.
У доношенных новорожденных, в комплексную терапию которых был включен кортексин, на 5-8 сутки жизни Кнкв1 составил 0,46+0,04, а к месяцу немного снизился до 0,43+0,02, что статистически значимо не отличается от значений у здоровых. У недоношенных детей, получавших кортексин, на первой неделе жизни Кнкв1 равен 0,38+0,02, а к месячному возрасту отмечается менее выраженное по сравнению с детьми не получавшими данный препарат повышение Кнкв1 до 0,43+0,01 (р<0,05 по сравнению со здоровыми), Такие изменения коэффициента отражают положительное влияние кортексина на состояние тонуса стенки венул у детей с ГИП ЦНС, более выраженное у доношенных детей. Таким образом, использование препарата кортексин у новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС снижает дистонию стенок артериол и венул к концу неонатального периода.
Выводы
1. У здоровых новорожденных детей на 5-е сутки жизни выявлены высокие значения относительной плотности сосудистого русла (р<0,01), артериоло-венулярного соотношения (р<0,01) и извитости микрососудов (р<0,01) бульбарной конъюнктивы по сравнению с показателями в месячном возрасте, что отражает адаптацию микрососудистого русла к внеутробной жизни. К месячному возрасту увеличивается неравномерность калибра венул Кнкв1 (р<0,001) и Кнкв2 (р<0,05) за счет их быстрого роста.
2. У доношенных новорожденных с ГИП ЦНС на 5-8-е сутки жизни выявлены микроциркуляторные нарушения: снижены АВК (р<0,01), КИ (р<0,001), т. е. увеличена извитость микрососудов, повышены Кнка1 (р<0,01), Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,0001), Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми детьми. К месячному возрасту сохраняются только высокие Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,01) и сниженный КИ (р<0,00001) по сравнению со здоровыми того же возраста.
3. У недоношенных детей со сроком гестации 33-37 недель с ГИП ЦНС на 5-8 сутки жизни выявлены микроциркуляторные нарушения, аналогичные доношенным. Они сохраняются в месячном возрасте, о чем свидетельствует высокий Кпс (р<0,001) со снижением процента функционирующих капилляров (р<0,05) за счет задержки их роста и шунтирования крови, повышенный Кнка2 (р<0,01), Кнкв1 (р<0,05), Кнкв2 (р<0,001), сниженный КИ (р<0,00001) по сравнению со здоровыми.
4. При острой гипоксии у доношенных и недоношенных детей с ГИП ЦНС выявлены умеренные нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день жизни повышены Кнка1 (р<0,05), Кнкв1 (p<0,001), кроме того, у доношенных высокий Кнкв2 (р<0,001) и низкий КИ (р<0,0001). К месячному возрасту сохраняется сниженный КИ (р<0,001 - у доношенных и р<0,00001 - у недоношенных), у недоношенных также - повышенный Кпс (р<0,05) на фоне расширения венул (р<0,05).
5. При хронической гипоксии у детей с ГИП ЦНС выявлены более выраженные, чем при острой, нарушения микроциркуляции: на 5-8-й день жизни повышены Кнка2 (р<0,05), Кнкв1 (р<0,001), Кнкв2 (р<0,001), снижены АВК (p<0,001 - у доношенных и р<0,05 - у недоношенных) и КИ (р<0,0001), отмечается шунтирование крови. К концу первого месяца жизни сохраняются повышенный Кнкв2 (р<0,05), сниженный КИ (p<0,001 - у доношенных и р<0,00001 - у недоношенных), шунтирование крови, кроме того, у недоношенных - повышенный Кпс (р<0,05) и Кнка2 (р<0,05).
6. При сочетанной (острой на фоне хронической) гипоксии у детей с ГИП ЦНС на 5-8-й день жизни выявлены микроциркуляторные нарушения, характерные как для острой, так и для хронической гипоксии, и они наиболее выражены в месячном возрасте.
7. У доношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией микроциркуляторные нарушения зависят от степени ДН, развившейся в 1-е сутки жизни. Так при ДН I степени на 5-8-е сутки жизни повышены Кнка2 (p<0,01) и Кнкв2 (р<0,001) по сравнению со здоровыми, к месячному возрасту показатели нормализуются. При ДН II-III степени на 1-й неделе жизни выявлена реакция гиперемии на фоне шунтирования крови, повышен Кнкв2 (р<0,01), а к концу неонатального периода остаются высокими по сравнению со здоровыми Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,05) на фоне реакции гиперемии.
8. У недоношенных детей с ГИП ЦНС и бронхолегочной патологией с ДН I степени, развившейся в 1-е сутки жизни, аналогично доношенным, отмечается повышение Кнка2 (p<0,01) и Кнкв2 (р<0,0001) по сравнению со здоровыми, а также - шунтирование крови. У детей с ДН II-III степени эти показатели значительно (р<0,05) выше. В месячном возрасте у недоношенных детей с ГИП ЦНС и ДН по сравнению со здоровыми сохраняются повышенные Кнка2 (р<0,05), Кнкв2 (p<0,01), Кпс (р<0,01) на фоне шунтирования крови.
9. Использование препарата кортексин у доношенных и недоношенных новорожденных детей в комплексной терапии ГИП ЦНС к концу первого месяца жизни снижает дистонию стенок артериол и венул, отмечавшуюся в раннем неонатальном периоде.
Практические рекомендации
1. Предложен метод биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием комплексного оборудования, состоящего из видеокамеры нового поколения и ноутбука с пакетом программ для обработки видеоизображения и количественной оценки показателей микроциркуляторного русла у новорожденных детей.
2. Разработаны нормативные морфометрические показатели состояния микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы здоровых новорожденных детей для сравнительной оценки микроциркуляторных расстройств при различных патологических состояниях.
3. Новорожденным детям с ГИП ЦНС показано динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляторного русла для своевременного выявления микрососудистых расстройств, оценки степени их тяжести и разработки программ реабилитации.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. , , Кругляков значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике. // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ИДГКБ г. Москвы) / под ред. , , – М., 2006. - С. 91-94.
2. , , Кругляков значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике. // ПедиатрияТом 86. - № 2. - С. 99-102.
3. , , Закирова микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни с использованием видеокамеры нового поколения. // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». – М., 2007. - С. 84.
4. 4. , , Анисимов микроциркуляции у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и бронхолегочной патологией. // VI Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы конгресса. – М., 2007. - С. 66-67
5. , , Анисимов микроциркуляции детей грудного возраста с дыхательной недостаточностью при бронхолегочной патологии. // VI Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: материалы конгресса. – М., 2007. - С. 94.
6. , , Анисимов микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС. // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – М. 2008. - С. 225.
7. , , Верещагина микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей. // Педиатрия. – 2009. – Т. 87. - № 1. - С. 10-13.
Список сокращений
АВК коэффициент артериоло-венулярного соотношения
ГИП ЦНС гипоксически-ишемическое поражение центральной
нервной системы
ДН дыхательная недостаточность
К1-2, К3-4, К5-6, коэффициенты процентного соотношения
К7-8 – К15-16 микрососудов разного калибра
КИ коэффициент извитости микрососудов
Кнка1 коэффициент неравномерности калибра артериол 1
Кнка2 коэффициент неравномерности калибра артериол 2
Кнкв1 коэффициент неравномерности калибра венул 1
Кнкв2 коэффициент неравномерности калибра венул 2
Кпс коэффициент относительной плотности сосудистого
русла
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
