Динамика основных показателей функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы на фоне снижения массы тела у больных с экзогенно-конституциональным ожирением (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

МЕРЗЛИКИНА
Наталья Леонидовна

Динамика основных показателей функции внешнего дыхания

и сердечно-сосудистой системы

на фоне снижения массы тела

у больных

с экзогенно-конституциональным ожирением

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.02 - эндокринология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской академии имени

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ДРАПКИНА

Оксана Михайловна

доктор медицинских наук, профессор РОМАНЦОВА

Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор НЕДОСТУП

Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор ДЕМИДОВА

Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

Московский областной научно – исследовательский клинический институт имени

Защита диссертации состоится «08» г. в 13.00 на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при Московской Медицинской Академии имени ( Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени ( Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «25» г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.040.05

доктор медицинских наук, профессор Волчкова

Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемия ожирения опасна тем, что значительно ухудшает здоровье населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения 250 млн. человек (7% населения земного шара) больны ожирением, избыточную массу тела имеют около 30% жителей планеты. В России 54% населения страдают ожирением, их которых 4 - 6 млн. ожирением III степени.




Достаточно важен аспект влияния ожирения на организм человека в молодом и среднем возрасте, когда еще не развилось заболевание, но уже есть признаки снижения резервных возможностей организма. Уже доказано, что ожирение в 57% бывает причиной СД 2 типа; в 17% - АГ и ИБС. При обследовании пациента с ожирением врачу нужно провести многоплановое обследование для выяснения состояния сердечно - сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Это особенно важно в начале развития болезни, когда возникшие нарушения являются обратимыми, поскольку ожирение клинически проявляется на более позднем этапе при появлении осложнений, которые в последующем определяют прогноз заболевания и требуют больших затрат на лечение.

Даже умеренное снижение массы тела – на 5 - 10% от исходной - приводит к значительному улучшению течения сопутствующих ожирению заболеваний и нарушений, таких, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ИБС. Это диктует необходимость комплексного обследования и динамического наблюдения с использованием современных функциональных методик с целью оценки степени восстановления резервов организма. Еще в 1961 году в книге «Клинические лекции (Болезни сердца и сосудов)» писал: «Важно, что среди больных гипертонической болезнью большая часть склонна к ожирению. Если больной похудеет на 2 – 4 кг, то для сердца и сосудов это будет, несомненно, лучше».

Цель исследования

Изучить с использованием современных методов функциональной диагностики нарушения основных гемодинамических показателей и показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрастелет с экзогенно – конституциональным ожирением и выяснить степень их восстановления в зависимости от уменьшения массы тела.




Задачи исследования

1. Изучить характер и степень нарушений основных гемодинамических показателей у больных в возрастелет с экзогенно – конституциональным ожирением молодого и среднего возраста с использованием ЭКГ, ЭХОКГ, суточного мониторирования АД, мониторирования ЭКГ по Холтеру, тредмил-теста.

2. Оценить степень восстановления основных гемодинамических показателей у больных в возрастелет с экзогенно – конституциональным ожирением в зависимости от величины уменьшения массы тела.

3. Изучить степень и характер нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрастелет с экзогенно – конституциональным ожирением.

4. Провести оценку степени восстановления функции внешнего дыхания (ФВД) у больных в возрастелет с экзогенно – конституциональным ожирением на фоне снижения массы тела.

Научная новизна

Проведена оценка показателей мониторирования артериального давления, холтеровского мониторирования, тредмил – теста, ЭХО - кардиографии у больных с экзогенно – конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа у пациентов 18 – 50 лет на фоне снижения веса.

Оценены показатели функции внешнего дыхания в динамике у пациентовлет с экзогенно – конституциональным ожирением и СД 2 типа.

Впервые установлено, что у лиц молодого и среднего возраста с экзогенно-конституциональным ожирением II-III степени имеют место скрытые функциональные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Выявлена положительная динамика гемодинамических показателей и показателей функции внешнего дыхания у данной категории больных на фоне снижения веса.




Отмечена корреляционная связь между многими показателями гемодинамики, функции внешнего дыхания и степенью снижения индекса массы тела.

Положения, выносимые на защиту

1.У больных 18-50 лет с экзогенно – конституциональным ожирением II-III степени, без клинических проявлений сердечной и дыхательной недостаточности, имеют место скрытые нарушения в состоянии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. При уменьшении ИМТ спустя 1 год, имеет место положительная динамика со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение степени гипертрофии левого желудочка, снижение индекса гипертонической нагрузки.

3. На фоне уменьшения ИМТ спустя 1 год, отмечается положительная динамика показателей ФВД: уменьшение степени рестриктивных нарушений.

4. В группе больных не снизивших массу тела за время наблюдения, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и ФВД сохранялись.

5. Комплексная оценка гемодинамических показателей и ФВД у больных молодого и среднего возраста до развития тяжелых необратимых изменений со стороны сердечно - сосудистой и дыхательной систем позволяет врачам разных специальностей проводить подбор рациональной терапии под контролем этих показателей.

Реализация работы:

Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. (директор клиники - академик РАМН, профессор ) и Клинике эндокринологии ММА им. (директор клиники - академик РАМН, профессор ).




Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в центральной печати. Диссертация апробирована на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. .

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и списка литературы. Содержит 20 таблиц и 26 графиков. В указателе литературы приведено 182 источника, из них 73 отечественных и 109 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основным показателем, который используют для диагностики и оценки тяжести ожирения, служит индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (по формуле Кетле). Идеальное значение индекса массы ,5 – 24,9 кг/м2. Собственно ожирению как болезни предшествует «избыточная масса тела» в диапазоне индекса массы тела от 25 до 29,9 кг/м2 . Первой степени ожирения соответствует ИМТ от 30 до 34,9 кг/м2; второй –,9 кг/м2; третьей – более 40 кг/м2

В исследование было включено 93 пациента с обоснованным диагнозом экзогенно – конституционального ожирения: 46 мужчин (49,5%), 47 женщин (50,5%). Возраст от 18 до 50 лет (средний возраст - 32,1+1,77 года). Пациенты с СД 2 типа составили 44% от общего числа больных (n=41).

Критерии включения в исследование:

- ИМТ (индекс массы тела) > 35 кг/м2 (по Кетле), что соответствует II - III степеням ожирения;

- возрастлет;

- первичный генез ожирения;

- больные СД 2 типа в фазе субкомпенсации, получающие следующее лечение: терапию диетой, метформином ( мг/сутки) в сочетании с препаратами сульфанилмочевины (глимеперил 2-4 мг/сутки либо гликлазид 30-60 мг/сутки).




Из исследования были исключены пациенты моложе 18 лет, старше 50 лет, лица с экзогенно - конституциональным ожирением I степени (учитывалась структура стационара, где в подавляющем большинстве случаев встречаются пациенты с выраженным ожирением). Исходно имеющие противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой: с острым нарушением мозгового кровообращения, стенокардией, симптоматическими гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией (печеночная, почечная и сердечная недостаточность, онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания крови). А так же, лица перенесшие инфаркт миокарда, с СД 2 типа, получающие инсулинотерапию и злоупотребляющие алкоголем и курением.

Динамическое состояние пациентов оценивали через 0,5 года и 1 год, с проведением исследований в полном объеме, несмотря на наличие или отсутствие динамики ИМТ.

Больным разъяснялась необходимость изменения образа жизни, режима питания, соблюдения гипокалорийной диеты с постепенным снижением суточной калорийности до 1ккал/сутки, ведения пищевого дневника, выполнение регулярных физических нагрузокраза в неделю): быстрая ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, подвижные игры.

В дальнейшем пациенты были разделены на 3 группы:

1 группа - 31 человек (33,3%) с экзогенно - конституциональным ожирением, снизившие вес. Масса тела пациентов варьировала от 95 до 150 кг, а индекс массы тела имел значения от 35,0 до 55,0 кг/м2. Средний возраст - 29,5+1,25 лет;




2 группа - 31человек (33,3%) с экзогенно- конституциональным ожирением и сахарным диабетом 2 типа легкого и среднетяжелого течения, снизившие вес. Масса тела составляла от 88 до 150 кг, ИМТ - от 35 до 50 кг/м2 . Средний возраст - 34,4+2,02 года;

3 группа выделена на основании отсутствия динамики массы тела у обследуемых и рассматривалась как группа контроля. В нее вошел 31 человек, из них больные с экзогенно- конституциональным ожирением (21 человек) и ожирением в сочетании с сахарным диабетом 2 типа (10 человек). Масса тела составила от 103 до 153,2 кг, а ИМТ - от 32,5 до 47,7 кг/м2 . Средний возраст - 34,4+2,02 года.

Исходные данные обследованных пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные клинико - демографические характеристики

обследованных пациентов (n=93)

Характеристики

1 группа

(n=31)

2 группа

(n=31)

3 группа

(n=31)

Мужчины

16 (51,6%)

15 (48,4%)

14 (45,2%)

Женщины

15 (48,4%)

16 (51,6%)

17 (54,8%)

Средний возраст (годы)

29,5+1,25

34,4+2,02

32,5+2,04

Средняя продолжительность

заболевания (годы)

6,0

8,2

7,4

Средний вес (кг)

109,9+2,12

116,6+2,74

118,5+2,57

ИМТ (кг/м2)

37,2+0,98

40,3+1,17

39,4+1,07

СД 2 типа (чел.)

0

31 (100%)

10 (32,3%)

Статистически достоверных различий в группах по полу, возрасту и исходным показателям массы тела не было. Продолжительность заболевания ожирением колебалась от 1,5 до 20 лет.

В соответствии с задачами настоящего исследования всем пациентам было проведено клинико – лабораторное и инструментальное обследование по единому плану, который включал:




- физикальное обследование: расспрос, осмотр, определение роста, веса, индекса массы тела, применение методов пальпации, перкуссии и аускультации.

- лабораторные исследования: клинический, биохимический анализы крови с определением липидного спектра, исследованием содержания гормонов - для исключения вторичного генеза ожирения.

- инструментальные исследования: электрокардиография в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование артериального давления, тредмил-тест, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографическое исследование, рентгенография черепа - для исключения вторичного генеза ожирения.

Диагноз экзогенно - конституционального ожирения ставили на основании комплексного анализа данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования:

Всем больным проводился общий анализ крови (межклиническая лаборатория ММА им. ) с использованием автоматического анализатора SMA-Za.

Биохимическое исследование крови выполнялось в межклинической лаборатории ММА им. с использованием автоматического анализатора Technicon (SMA-12/60, SMA6/60, Ирландия): исследовались уровни АСТ, АЛТ, общего билирубина, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, ЩФ, ГГТ, общего белка, Na+, K+. Исследование липидного спектра -

проводили с использованием анализатора Synchron Сх5 фирмы Beckman). Определяли общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП.

Исследование содержания гормонов проводили в межклинической гормональной лаборатории ММА им. . Определение уровня свободного тироксина, свободного трийодтиронина, ТТГ, АКТГ, тестостерона (у мужчин), эстрогенов (у женщин) проводили на основе иммуноферментного и хемилюминесцентного анализа с помощью анализаторов Advia Centaur, Immulite 2000 фирмы Siemens.




Инструментальные исследования:

ЭКГ-исследование: в 12 отведениях (в т. ч. на вдохе в стандартных отведениях), с использованием аппарата SCHILLER АТ-2.

Суточное мониторирование ЭКГ с использованием ориентированной под Windows компьютерной программы на регистраторе ЭКГ по Холтеру MI-100 фирмы SCHILLER. Суточное мониторирование артериального давления проводили с помощью прибора BR-102 фирмы SCHILLER. Пьезоэлектрические датчики размещали над плечевой артерией под классической манжетой, раздуваемой с помощью микропроцессора через установленные интервалы и осциллометрическим методом (оценка изменения давления воздуха в манжете в фазу декомпрессии). По полученным данным рассчитывали следующие показатели:

1) Величины средних значений систолического и диастолического артериального давления за сутки, в дневные и ночные часы;

2) Степень ночного снижения (суточный индекс) систолического АД, которая отражает выраженность суточного ритма АД. Для анализа выраженности степени ночного снижения АД (СНСАД) использовали формулы:

САД = (ср. САД дн. – ср. САД ночн.) х 100% /ср. САД дн.;

ДАД = (ср. ДАД дн. – ср. ДАД ночн.) х 100% /ср. ДАД дн.

3) Индекс гипертонической нагрузки (ИГН) - процент времени от всего исследования, в течение которого величины АД превышают критический уровень. В качестве критических значений при мониторировании АД использовали: дневное АД 140 и 90 и ночное 120 и 80 мм. рт. ст. Значения ИГН >25%, считали повышенным.

4) Пульсовое АД. За норму принимали пульсовое АД менее 53 мм. рт. ст.




5) Среднее АД вычисляли по формуле: АД ср. = (САД-ДАД) /3 + ДАД

При выявлении повышенного АД определяли степень АГ по классификации Европейского общества по изучению гипертензии, 2007 года.

Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате 128-хр/10M фирмы “ACUSON” (Япония). Оценивали следующие параметры: размеры левого желудочка (ЛЖ), левого предсердия (ЛП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), правого желудочка (ПЖ), правого предсердия (ПП), ударный объем (УО), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), наличие зон гипокинезии, состояние клапанного аппарата сердца.

Сердечный индекс (СИ) вычисляли по формуле:

ударный объем х ЧСС/площадь тела (м2); (норма - 2,6 - 4,2 л/мин./м2).

Удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) рассчитывали по формуле: АД ср. (мм. рт. ст.)/сердечный индекс; (норма –у. е.).

Для расчета массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) использовали формулу

R. D. Devereux (1977):

ММЛЖ = 1,04(ТЗСЛЖКД + ТМЖПКД + КДР 3 - КДР3) - 13,6.

ИММЛЖ определяли по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ (г) / идеальная площадь тела (м2).

Использование идеального значения площади тела объясняется изменением веса у исследуемых пациентов за время наблюдения. Для определения идеальной площади тела в данном исследовании использовали формулу:

V рост (см) х вес (кг) / 3600

В качестве критерия наличия ГЛЖ использовали наличие минимум 2 из 3 признаков: ММЛЖ 266г. и более; ИММЛЖ 134 г/м2 и более; ТЗСЛЖ и/или ТМЖП 1,1 см и более (R. D. Devereux et al., 1993).

При наличии признаков гипертрофии левого желудочка оценивали ее вариант (согласно Gottdiener J. S. et al., 1994).




С целью оценки толерантности к физической нагрузке, выявления возможных эпизодов ишемии проводилось исследование с использованием тредмил - теста системы Т3/Т5 Treadmiel Life Fitness. Толерантность расце-

нивалась как низкая при переносимости нагрузки менее 400 кг х м/мин, как средняя – при переносимости 400-600 кг х м/мин, как хорошая (высокая) - более 600 кг х м/мин. Критериями прекращения пробы служили: развитие выраженной одышки, появление головокружения, выраженного утомления, боли в икроножных мышцах, отказ больного от дальнейшего исследования, достижение максимальной ЧСС.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) проводили при помощи аппарата SPIROVIT–SP-10 фирмы SCHILLER. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная ёмкость легких (ФЖЕЛ), односекундная жизненная ёмкость легких (ОФВ1), индекс Тиффно, пиковая объемная скорость, бронхиальной проходимости. Расчеты производили автоматически при помощи стандартов Knadsen.

Статистический анализ:

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов вариационной статистики: расчета средних значений (М), ошибки средних значений (m), Т-критерия Стьюдента, попарное сравнение по критерию Wilcoxon, программы Excel для построения графиков. Достоверными считались различия при p<0,05. Данные представлены в виде средней и ее стандартного отклонения (М+ m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исходные данные

В таблице 2 приведены исходные гемодинамические показатели в каждой группе больных.

Таблица 2. Исходные гемодинамические показатели (n=93)

Характеристики

1 группа

(n=31)

2 группа

(n=31)

3 группа

(n=31)

ЧСС в 1мин

81,0+1,77

81,4+1,31

81,4+2,01

САД (мм. рт. ст.)

129,06+1,24

126,4+1,59

125,8+2,67

ДАД (мм. рт. ст.)

76,9+0,92

78,3+1,28

77,4+1,91

АД ср. (мм. рт. ст.) - по ф-ле Хикема

93,8+1,84

94,3+2,2

93,5+1,65

ИГН сист. ср. (%)

22,58+2,34

23,4+2,30

33,45+2,18**

ИГН сист. днев. (%)

22,56+1,83

23,85+1,61

35,20+1,98

ИГН сист. ночн. (%)

20,8+0,87

28,4+2,22*

32,9+1,73**

ИГН диаст. ср. (%)

20,2+1,12

25,4+2,10

24,8+2,60

ИГН диаст. дн. (%)

21,6+1,6

22,4+1,5

25,7+1,42

ИГН диаст. ноч. (%)

18,25+1,75

29,3+2,75***

23,5+2,2*

СИ (л/мин/м2)

2,7+0,17

2,6+0,15

2,64+0,23

УПСС (у. е.)

34,7+2,42

36,3+2,92

35,9+1,01

ИММЛЖ (г/м2)

155,72+1,86

158,9+1,95

160,42+1,96

КДРЛЖ (см)

5,3+0,028

5,37+0,027

5,41+0,029

ТМЖПКД (см)

1,10+0,009

1,20+0,009

1,20+0,009

ТЗСКД (см)

1,20+0,011

1,10+0,010

1,10+0,011

ОТС

0,43+0,0009

0,43+0,0008

0,44+0,0009

Примечание. Различия достигали уровня статистической значимости при значении

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:


Ожирение


Сердце и медицина

Дыхание


  Отчеты и правовая статистика

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.