О статистических формах службы медицины катастроф министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (стр. 3 )

заключительное)___________________________________________________

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 01.01.2001 г. N 112

Медицинская документация

Форма N 167/у-05 _____

Наименование учреждения Наименование учреждения

(формирования) (формирования) Утверждена приказом

службы медицины катастроф службы медицины катастроф Минздравсоцразвития России

от 01.01.2001 г. N 112

┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N │ Л │ ТАЛОН К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ N │

│ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) │ И │ (ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ) │

│ │ Н │ │

│1. Фамилия ________________________________________________│ И │1. Фамилия _______________________________________________│

│2. Имя ____________________________________________________│ Я │2. Имя ___________________________________________________│

│3. Отчество _______________________________________________│ │3. Отчество ______________________________________________│

│ со слов, по документам │ О │ со слов, по документам │

│4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.) __│ Т │4. Пол: 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)__│

│6. Наименование источника ЧС <*> __________________________│ Р │6. Наименование источника ЧС _____________________________│

│___________________________________________________________│ Е │__________________________________________________________│

│7. Место возникновения ЧС _________________________________│ З │7. Место возникновения ЧС ________________________________│

│___________________________________________________________│ А │__________________________________________________________│

│ (вписать адрес) │ │ (вписать адрес) │

│8. Диагноз ________________________________________________│ │8. Дата и время поражения "___" час. "__" мин. │

│___________________________________________________________│ │_____________________ 20__ г. │

│___________________________________________________________│ │9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, │

│9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или │ │2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, │

│возможность заражения; 2 - легко пораженный; │ │4 - квалифицированная, 5 - специализированная │

│3 - средней тяжести; 4 - тяжелый; 5 - крайне тяжелый │ │(подчеркнуть) │

│(подчеркнуть) │ │10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, │

│10. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская, │ │2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, │

│2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, │ │4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, │

│4 - квалифицированная, 5 - специализированная │ │7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, │

│(подчеркнуть) │ │9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) │

│ │ │__________________________________________________________│

│ │ │__________________________________________________________│

└───────────────────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────┘

Оборотная сторона Сопроводительного листа Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу

┌───────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Оказанная помощь: 1 - остановка кровотечения, │ │11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________│

│2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, │ Л │__________________________________________________________│

│4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, │ И │11.1 "___" час. "___" мин. 20___ г. │

│7 - переливание крови, 8 - кровозаменителей, 9 - наркоз │ Н │11.2. по вызову, принятому в "___" час. "___" мин. 20__ г.│

│(подчеркнуть) и 10 - др. (вписать) ________________________│ И │12. Вид эвакотранспортного средства │

│___________________________________________________________│ Я │13. Врач _________________________________________________│

│___________________________________________________________│ │ (фельдшер) фамилия │

│12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ___________________│ О │14. Диагноз при направлении 1 - формирования, 2 - скорой │

│___________________________________________________________│ Т │медицинской помощи, 3 - поликлиники, 4 - консультантом │

│12.1. "___" час. "___" мин. _______________ 20 ___ г. │ Р │(подчеркнуть и вписать диагноз) __________________________│

│12.2. по вызову, принятому в "__" час. "__" мин. │ Е │__________________________________________________________│

│_________________ 20 ___ г. │ З │__________________________________________________________│

│13. Вид эвакотранспортного средства _______________________│ А │15. Диагноз приемного отделения __________________________│

│___________________________________________________________│ │__________________________________________________________│

│14. Врач __________________________________________________│ │__________________________________________________________│

│(фельдшер) фамилия │ │16. Заключительный: ______________________________________│

│15. Наименование последующего этапа _______________________│ │__________________________________________________________│

│___________________________________________________________│ │__________________________________________________________│

│16. Диагноз _______________________________________________│ │__________________________________________________________│

│___________________________________________________________│ │1 - история болезни, 2 - амбулаторная карта, 3 - патолого-│

│___________________________________________________________│ │анатомический протокол (подчеркнуть N _____ │

│17. Оказанная помощь на данном этапе ______________________│ │17. Операция "__" час. ______ 20__ г. │

│___________________________________________________________│ │__________________________________________________________│

│___________________________________________________________│ │__________________________________________________________│

│18. Состояние здоровья: 1 - здоров, 2 - контакт с больным │ │18. Провел в стационаре ___________ дней ____________ час.│

│или возможность заражения, 3 - легко пораженный, │ │19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) │

│4 - средней тяжести, 5 - тяжелый, 6 - крайне тяжелый │ │20. Выписан 1 - здоровым, 2 - с улучшением, 3 - без │

│(подчеркнуть) │ │улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть) │

│19. Умер, 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации │ │_________ 20__ г. │

│(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) __________________________│ │21. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации │

│"____" час. "____" мин. ____________20 ___ г. │ │(подчеркнуть), 3 - др. (вписать) _________________________│

│20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного ______│ │ "___" час. "___" мин. ___________ 20___ г.│

│___________________________________________________________│ │22. Переведен ____________________________________________│

│___________________________________________________________│ │_____________________ ___________ 20___ г.│

│ │ │23. Замечания учреждения здравоохранения _________________│

│ │ │__________________________________________________________│

│ │ │__________________________________________________________│

│ │ │24. Врач ___________________ отделения ___________________│

│ │ │ фамилия │

└───────────────────────────────────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────────────────────────┘

--

<*> ЧС - чрезвычайная ситуация.

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 01.01.2001 г. N 112

Медицинская документация

Форма N 1/МК

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 01.01.2001 г. N 112

СВЕДЕНИЯ О МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

ЗА 1 КВАРТАЛ, ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ, 9 МЕСЯЦЕВ, ГОД

Наименование чрезвычайной ситуации	N стро- ки	Число ЧС <*>	Число постра - давших	Из них:	Число кой- ко-дней, проведен - ных в ста- ционаре
погибло	оказана амбулатор- ная помощь	оказана стацио - нарная помощь
все- го	в т. ч. де - тей	все- го	в т. ч. де - тей	все- го	в т. ч. детям	все- го	в т. ч. де - тям	все- го	в т. ч. деть- ми
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего	01
в том числе: Техногенные - всего - из них:	02
аварии на ж/д транспорте	03
авиационные катастрофы	04
аварии на автодорогах	05
аварии водного транспорта	06
пожары и взрывы	07
аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
аварии на системах жизнеобеспе - чения: на электроэнер - гетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях	11
аварии гидро- динамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	12
внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	13
Природные - всего - из них:	14
опасные геофизические явления (землетрясе - ния, извержения вулканов)	15
опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т. д.)	16
опасные мете- орологические и гелиогео - физические явления	17
Биолого - социальные - всего	18
Социальные - всего - из них:	19
терроризм	20
Прочие ЧС	21

--