Морфофункциональная характеристика и особенности фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией (стр. 2 )

Мы изучили морфологические изменения коленных суставов у больных, смерть которых наступила в связи с соматической патологией, в сравнении с пациентами, смерть которых наступила в результате черепно-мозговой травмы.

В исследование (табл. 3) включен гистологический материал 44 умерших пациентов.

Таблица 3. Характеристика больных

Характеристики	Группа А (n=30)	Группа В (Контроль, СМЭ) (n=14)
Средний возраст	59,3±14,3	56,7±13,8*
Пол	Мужчин	14 (46,7%)	9 (64,3%)
Женщин	16 (53,3%)	5 (35,7%)
Причина смерти	ОНМК	12 (40%)	-
Инфаркт миокарда	13 (43,3%)	-
Хроническая алкогольная интоксикация	5 (16,7%)	-
Травмы, катастрофы		14 (100%)

* p>0,05

В группу А были включены больные (n=30), смерть которых наступила от соматической патологии (ОНМК, острый инфаркт миокарда, хроническая алкогольная интоксикация), в группу В – от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (n=14) (секционный материал получен из морга судебно – медицинской экспертизы). Средний возраст в момент смерти достоверно в группах не отличался.

Далее на базе отделений травматологии и ортопедии двух многопрофильных стационаров Москвы среди случаев артропластики нами были отобраны 26 пациентов с тяжелым ОА и кардиоваскулярной патологией для морфологического исследования операционного материала. Изучали состояние артерий в тканях, окружающих коленный и тазобедренный сустав.

Средний возраст больных составил 64,6±5,3 года. Среди всех, в 15 случаях было эндопротезирование коленных суставов, в 11 случаях – тазобедренного.

У всех пациентов было анамнестическое и инструментальное подтверждение ИБС и деформирующий остеоартроз III стадии, инвалидность (по совокупности заболеваний) II – III группы.

Морфологическое исследование проводили в Московском городском центре патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. и кафедре патологической анатомии МГМСУ (руководитель центра и зав. кафедрой – профессор ).

Для изучения особенностей патогенетической взаимосвязи ОА и кардиоваскулярной патологии нами было изучено 60 случаев больных с кардиоваскулярной патологией, причем в 30 случаях больные имели ОА.

Клинико-демографическая характеристика больных представлена в таблице 4. Статистически достоверных отличий в возрасте, числе мужчин, ИМТ, числа больных с ХСН - не было. Средняя давность острого инфаркта миокарда в группах также не отличалась. Уровень общего холестерина крови колебался в пределах 5 - 8 ммоль/л у всех пациентов.

Таблица 4. Клинико-демографическая характеристика больных

характеристики	Больные с ССЗ и ОА, n=30	Больные с ССЗ без ОА, n=30
Средний возраст, годы	57,4±3,8	56,3±6,3*
Пол	Мужчины	9 (30%)	12 (40%)*
Женщины	21 (70%)	18 (60%)*
ИМТ, кг/м2	25,2±0,9	24,6±2,7*
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз	100 %
Артериальная гипертензия
Давность ОИМ, годы	4,6±2,3	3,7±2,8*
ХСН II-III ФК по NYHA	13 (43,3%)	15 (50%)*
Общий холестерин, ммоль/л	6,7±2,3	6,2±1,4*
Балл по SCORE	12,3±3,1	11,9±3,4*

* p>0,05

Оценка эндотелиальной дисфункции проводилась с помощью аппарата EndoPAT. Методика оценки основана на технологии плетизмографии, измеряющий сигнал периферического артериального тонуса. Программное обеспечение EndoPAT рассчитывает отношение постокклюзии к предокклюзии, определяя, таким образом, индекс EndoPAT - индекс реактивной гиперемии (RHI), нормальным показателем которого считаются значения превышающие 1,67.

Далее всем больным проводилась оценка уровня провоспалительных цитокинов. В исследовании проведена оценка следующих медиаторов: фактор некроза опухоли (ФНО - α) (норма: 0 - 8,1 пг/мл), интерлейкин – 1 (ИЛ-1) (норма: 0 - 5 пг/мл), рецепторы к ИЛ - 2 (норма: U/ml), ИЛ - 6 (норма: 0 - 4,1 пг/мл).

Количественное определение уровня цитокинов ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, рецепторов к ИЛ-2 в сыворотке крови проводили методом твердофазного хемилюминисцентного иммунометрического анализа с ферментативной меткой с использованием тест-систем фирмы “DPC” на автоматическом анализаторе «Immulite» DPC (США) IMMULITE.

Далее было проанализировано 710 пациентов терапевтического стационара, у которых на основании клинико – рентгенологических данных был установлен ОА коленного и/или тазобедренного сустава и они составили Ι группу. Среди них ,9%) мужчин и ,1%) женщины, средний возраст 63,2±7,7 года (табл. 5).

Таблица 5. Клиническая характеристика больных

	Пациенты из I группы с ССЗ
Характеристика	с ОА, n=710	без ОА, n=490
Средний возраст, годы	63,2±7,7	61,6±6,9
ИМТ, кг/м²	34,2±5,4	29,8±4,8
Сочетание 3 и более терапевтических заболеваний	,5%)	83 (16,9%)

Контрольная группа (без ОА) включала 490 пациентов, средний возраст которых составил 61,6±6,9 год. У данных пациентов на основании клинико-рентгенологических исследований ОА диагностирован не был. Главным критерием формирования группы контроля было отсутствие приема НПВП, как минимум в течение последних 12 месяцев. Группы достоверно не отличались по возрасту, числу и структуре соматической патологии.

У всех пациентов был проведен анализ фармакологического анамнеза ОА и ретроспективно оценена эффективность проведенной терапии.

В первой группе мы провели исследование интенсивности болевого синдрома и степени функциональной недостаточности по шкале WOMAC. Также предложили пациентам оценить динамику состояния суставов (боль и функциональную недостаточность) за последний год по бально-рейтинговой шкале.

Затем мы проанализировали затраты пациентов на фармакотерапию ОА. Цены учитывались за 2009 г., на сайте http://www. *****/. В нашем исследовании не было пациентов, которые получали внутрисуставные инъекции.

Далее всем пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями, в т. ч. и в сочетании с СД типа 2 было проведено суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование, изучен липидный спектр. Проанализирована фармакотерапия кардиоваскулярных заболеваний.

У пациентов с СД типа 2 изучен уровень глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, проанализирована фармакотерапия.

Оценка сравнительной эффективности и безопасности различных схем терапии ОА у пациентов с соматической патологией проводилась в трех параллельных группах. Общее количество включенных больных – 120.

Оценивалась монотерапия НПВП: сравнивали диклофенак и лорноксикам; комбинированная терапия хондроитином и глюкозамином в сочетании с диклофенаком.

Критерии включения: возраст от 40 до 70 лет; наличие подтвержденной кардиоваскулярной патологии: ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) или их сочетания; хронический болевой синдром не менее 40 баллов по ВАШ; хроническая боль вследствие деформирующего остеоартроза коленного сустава; длительность болевого синдрома не менее 2 лет, информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: острая коронарная патология, острые нарушения ритма сердца, гипертонический криз на момент включения в исследование; оперативные пособия на коленных суставах в анамнезе; наличие симптомов тяжелой энцефалопатии различного генеза; необходимость внутрисуставного введения гормонов; лечение кортикостероидами, гиалуроновой кислотой в течение последнего месяца; тяжелые заболевания печени, почек; тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; анемия средней тяжелой степени; сахарный диабет типа 1; обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в течение последних 12 месяцев; аллергическая реакция на НПВП.

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела (табл.6). Пациенты 1 группы применяли лорноксикам, в режиме «по потребности», 2 – комбинированный препарат хондроитина (500 мг) и глюкозамина (500 мг) (АРТРА) и диклофенак в дозе 100 мг в сутки на старте, с дальнейшей титрацией дозы. Режим приема диклофенака - «по потребности». 3 – только диклофенак. Режим приема диклофенака натрия «по потребности».

Таблица 6. Характеристика групп в исследовании эффективности терапии ОА

Группы Характеристика	1 группа	2 группа	3 группа
n=90	30	30	30
Средний возраст, годы	63,2±3,4	63,3±5,4	62,4 ±4,8*
Пол	Мужчины	4	8	5
Женщины	26 (86,7%)	12	25 (83,3%)*
ИМТ (кг/м²)	31,4±2,3	30,2±3,1	30,8±3,6*
Стенокардия напряжения (ΙΙ-ΙΙΙ ФК.) и АГ	10 (33,3%)	10 (33,3%)	10 (33,3%)*
Постинфарктный кардиосклероз и АГ	10 (33,3%)	10 (33,3%)	10 (33,3%)*
Мерцательная аритмия и АГ	10 (33,3%)	10 (33,3%)	10 (33,3%)*
Последствия перенесенного ишемического инсульта	2 (6,7%)	2 (6,7%)	2 (6,7%)*
Сахарный диабет типа 2	3 (10%)	4 (13,3%)	4 (13,3%)*
ХОБЛ	4 (13,3%)	3 (10%)	3 (10%)*
ДГПЖ	2 (6,7%)	2 (6,7%)	2 (6,7%)*

* p>0,05

При включении пациентов в исследование в качестве инициальной терапии в I группе был назначен лорноксикам в дозе 32 мг в сутки; во II и III - диклофенак в дозе 100 мг в сутки. Далее, в зависимости от субъективной оценки интенсивности болевого синдрома пациентом, дозы препаратов титровались – уменьшались или увеличивались. Прием препаратов продолжался до полного купирования болевого синдрома. При рецидивировании болевого синдрома на протяжении 12 месяцев схема фармакотерапии повторялась.

Во II группе был следующий режим дозирования комбинированного препарата хондроитина (500 мг) и глюкозамина: по 1 таблетке 2 раза в день в течение трех первых недель; по 1 таблетке 1 раз в день весь следующий период наблюдения.

Оценка эффективности терапии осуществлялась на основании динамики

интенсивности болевого синдрома и степени функциональной недостаточности суставов. Использовалась стандартизованная шкала WOMAC. Также фиксировалась длительность болевого синдрома в периоды рецидивирования.

В случае отсутствия рецидива болевого синдрома в контрольных точках исследования, какими являлись 1, 6, 9 и 12 месяцы лечения, во время которых осуществлялись визиты пациентов, проводилась оценка интенсивности боли по шкале WOMAC. При этом принимались значения из оценки боли во время последнего рецидива, предшествующего каждой контрольной точке. Группы были сопоставимы и по исходным значениям интенсивности болевого синдрома и по степени функциональной недостаточности, оцененной по шкале WOMAC (рис. 2).

Рисунок 2. Исходная характеристика интенсивности боли и степени функциональной недостаточности в группах (баллы, WOMAС)

Оценка безопасности в отношении гастроэнтерологических побочных эффектов осуществлялась по динамике симптомов диспепсии и результатам ЭГДС с определением количества пациентов с язвенным или эрозивным поражением слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение года.

Оценка диспепсии проводилась по следующим симптомам: боль, дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота, расстройство стула, изжога, потребность в диете. Динамика оценивалась на основании описания пациентом симптомов по аналоговой шкале от 0 до 3 баллов: 0 баллов - симптома нет; 1 балл - симптом слабый; 2 балла - симптом средней силы; 3 балла - симптом выражен. К анализу принимались значения симптомов диспепсии в конце периода, предшествующего контрольной точке последнего эпизода рецидивирования боли.

Оценка безопасности в отношении побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему осуществлялась по динамике клинических характеристик (степень выраженности отеков на ногах и изменение веса), а также артериального давления (АД), Эхо-КГ характеристик, изменений или появлений новых эпизодов ишемии и/или нарушений ритма при холтеровском мониторировании ЭКГ.