* p<0,05 в сравнении с значением на старте в рамках одной группы
При анализе холтеровского мониторирования ЭКГ в 1 группе было выявлено недостоверное снижение числа эпизодов ишемии миокарда к концу 12 месяца наблюдения (рис. 17).
|
|
А | В |
Рисунок 17. Эпизоды болевой (А) и безболевой (В) ишемии миокарда в группах в период наблюдения
Достоверная динамика по числу болевых/безболевых эпизодов ишемии миокарда отмечена только у пациентов 2 группы, в сравнении суммарного исходного и суммарного конечного числа.
У пациентов 3 группы не было достоверных отличий в числе эпизодов ишемии миокарда до и после исследования.
Такой известный нежелательный эффект НПВП, как задержка жидкости, в связи с блокадой простагландинов в почках и синтеза антидиуретического гормона, был оценен нами на основании появления пастозности и отеков на ногах у пациентов всех групп.
Мы наблюдали данные симптомы у пациентов во всех группах (табл. 20). Однако в третьей группе таких пациентов было больше.
Большинству пациентов, включенных в исследование, на старте был назначен гипотиазид. Мы не изменяли дозу в момент появления пастозности или отеков. После купирования болевого синдрома и отмене НПВП, пастозность и отеки нивелировались в течение следующих 4-6 дней.
Таблица 20. Характеристика отечного синдрома в группах.
Характеристика | Группы | Исходно | 1 мес. | 6 мес. | 9 мес. | 12 мес. |
Отеки ног | 1 | 0 | 2 (6,7%) | 3 (10%) | 2 (6,7%) | 1 (3,3%) |
2 | 0 | 0 | 4 (13,3%) | 3 (10%) | 2 (6,7%) | |
3 | 0 | 6 (20%) | 11 (36,7%) | 9 (30%) | 10 (33,3%) | |
Пастозность ног | 1 | 7 (23,3%)* | 9 (30%) | 8 (26,7%) | 9 (30%) | 6 (20%) |
2 | 5 (16,7%)* | 7 (23,3%) | 12 (40%) | 9 (30%) | 10 (33,3%) | |
3 | 6 (20%)* | 12 (40%) | 11 (36,7%) | 13 (43,3%) | 14 (46,7%) |
* p>0,05 между группами
Таким образом, сопоставимая безопасность терапии была отмечена в группах лорноксикама и комбинированного препарата хондроитина с глюкозамином в сочетании с диклофенаком. В группе пациентов, которым была назначена монотерапия диклофенаком, чаще отмечались симптомы НПВП – гастропатии, констатирован достоверный прирост АД, чаще возникали отеки и пастозность ног.
Оценка действия различных схем фармакотерапии ОА на состояние хрящевой ткани коленного сустава у пациентов с кардиоваскулярной патологией показала, что визуальная оценка хрящевой ткани в группах, до лечения, через 9 и 12 месяцев терапии, врачом, проводившим МРТ коленного сустава, выявила существенную разницу в динамике толщины хряща в группах сравнения.
Следует отметить, что в 1 группе пациентов в,7%) случаях наблюдалась отрицательная динамика толщины хрящевой ткани, во 2 группе у 7 (23,3%), в тоже время в 3 группе – в,7%) случаях, р<0,05.
Высота суставного хряща в латеральном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно среднее значение – 1,7 мм-ед, через 12 мес. – 1,5 мм-ед); во 2 группе на 6,2% (1,7 и 1,6 мм-ед., соответственно), у пациентов 3 группы на 33,3% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,2 мм-ед) (рис.18).
Рисунок 18 . Динамика высоты суставного хряща в латеральном срезе
(р<0,05)
Высота суставного хряща в медиальном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно – 1,7 мм-ед, через 12 мес – 1,5 мм-ед), во 2 группе - 22,3% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,4 мм-ед); в 3 группе - на 32,9% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,0 мм-ед) (рис.19).
Рисунок 19 . Динамика высоты суставного хряща в медиальном срезе
Схожая тенденция наблюдалась и при анализе площади суставного хряща (автоматический математический расчёт, включенный в аппаратное обеспечение томографа).
Так, среди пациентов 1 группы на старте исследования было констатировано 178,3±8,9 мм2 и через 12 мес – 173,4±7,6 мм2 в латеральном срезе, во 2 группе 179,2±7,6 мм2 и через 12 мес – 175,4±9,1 мм2, в 3 группе - 179,2±9,3 мм2 и 168,6±5,4 мм2, соответственно (р<0,05 в сравнении в группах на 12 месяц). Аналогичные потери общей площади хрящевой поверхности в медиальном срезе в обеих группах.
При приеме диклофенака в режиме «по потребности» наиболее существенная потеря хрящевой ткани произошла между стартом исследования и 9 месяцем терапии. Из этого следует, что короткие курсы НПВП (до 3 мес.) менее опасны, в отношении повреждающего действия на хрящ, чем продолжительные курсы, даже в режиме «по потребности».
Таким образом, в комплексной терапии больных с кардиоваскулярной патологией и ОА преимущества имеет схема, включающая комбинированный препарат хондроитина с глюкозамином в сочетании с НПВП. Наше исследование продемонстрировало большую эффективность и безопасность лорноксикама в сравнении с диклофенаком.
ВЫВОДЫ:
1. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью интенсивный болевой синдром в суставах, чаще в коленном, определяется в 40% случаев. С наибольшей частотой для экстренного обезболивания применялся метамизол натрия и диклофенак.
2. Среди пациентов с соматическими заболеваниями более чем у 80% отмечается болевой синдром в крупном суставе, у 60% - рентгенологические признаки ОА коленного или тазобедренного сустава. При этом у лиц в возрасте 30 – 50 лет при наличии соматических заболеваний в половине случаев выявлены рентгенологические признаки остеоартроза.
3. Среди пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, подавляющее большинство имеет сочетанную соматическую патологию. В ее структуре лидирует кардиоваскулярная патология в сочетании с СД типа 2 и избыточной массой тела.
4. Толщина и структура хрящевой ткани умерших от соматической патологии достоверно ниже таковых показателей умерших от черепно-мозговой травмы. При этом, морфологическое исследование операционного материала при эндопротезировании у пациентов с ССЗ выявило поражение микроциркуляторного русла, окружающего сустав, во всех исследуемых случаях. У большинства (более 90%) отмечены нестабильные атеросклеротические бляшки, сужение просвета сосудов.
5. У пациентов с кардиоваскулярной патологией и остеоартрозом констатирована достоверно большая степень эндотелиальной дисфункции и высокий уровень провоспалительных цитокинов, между показателями которых отмечена достоверная отрицательная корреляция. Между клиническими симптомами остеоартроза (интенсивность боли и степень функциональной недостаточности) и индексом реактивной гиперемии отмечена отрицательная достоверная корреляция, в то время как с концентрацией провоспалительных цитокинов - достоверная положительная корреляция.
6. У пациентов с кардиоваскулярной патологией и остеоартрозом констатированы более высокие уровни артериального давления, холестерина, ЛПНП, глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина. При этом для коррекции артериальной гипертензии у пациентов с остеоартрозом и интенсивным болевым синдромом чаще требуется комбинированная терапия тремя и более гипотензивными препаратами.
7. Большинство больных с остеоартрозом и хроническими соматическими заболеваниями получают НПВП, преимущественно диклофенак, причем четверть из них в непрерывном режиме. Чаще всего назначаются дозы НПВП, превышающие средне-терапевтические, которые в трети наблюдений вызывают эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а у каждого пятого - осложнившиеся ЖКК.
8. Наиболее эффективной и безопасной терапией остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярной патологией является сочетанное применение комбинированного препарата хондроитина с глюкозамином и НПВП. Сравнение лорноксикама и диклофенака демонстрирует большую эффективность и безопасность в отношении течения соматических заболеваний и состояния хрящевой ткани при терапии лорноксикамом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Всем пациентам с соматическими заболеваниями необходимо проводить клинико-рентгенологический скрининг остеоартроза.
2. При наличии остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями необходимо мониторировать уровень артериального давления, липидный спектр и углеводный обмен.
3. У пациентов с остеоартрозом и кардиоваскулярной патологией не рекомендуется использовать биологически активные добавки.
4. Больным с остеоартрозом и соматической патологией показана комбинированная терапия НПВП, только в период наличия болевого синдрома (наиболее эффективным и безопасным препаратом является лорноксикам) в сочетании с симптоматическими медленнодействующими препаратами.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Наумов выбор НПВП в современной клинике // «Неотложная терапия». – 2007, № 3-4 – С. 83-89.
2. , , Наумов боль без комплексов и стереотипов // «Неотложная терапия» - 2007, № 3-4 - С. 90-96.
3. , , Сугаипов фармакотерапия остеоартроза // Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской технике, 2007.-N 11.-С.28-30.
4. , , . Остеоартроз в практике врача-терапевта // Русский медицинский журнал, том 16, № 7 (317), 2008 – С. 476-480.
5. , , Лукашов и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта // Врач скорой помощи, № 2, 2008 – С. 20-46.
6. , , Иванов выбора нестероидных противовоспалительных препаратов в терапевтической практике // Клиницист, № 2, 2008 – С. 46-50.
7. , , Тополянский эффективность и безопасность применения ферроплекса и феррофольгаммы при железодефицитной анемии // Терапевт, № 6, 2008 – С. 46-52.
8. , , Сулгаипов -дистрофические заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Решены ли проблемы? //Клиническая геронтология: научно-практический журнал – М., 2008 – Том 14, №2. – С. 53 – 59
9. , , Сулгаипов -дистрофичные заболевания в костно-суставной системе в практике современного клинициста // Лекарская практика, № 2, 2008 – С. 12-18.
10. , , Журавлёва в общемедицинской практике // Терапевт, № 9, 2008 – С. 10-30.
11. , , И., , А. «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7, 2009. - С. 5-9.
12. , , . Стратифиация риска и стратегические решения фармакотерапии
13. остеоартроза в терапевтической практике// Справочник поликлинического врача.-2009.- № 5.- С. 38-45.
14. Л., , . Остеопороз: парадигма современной клинической практики// Терапевт, № 1-2, 2009. С. 60-66
15. , Л., , . Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике // Русский медицинский журнал, Болезни органов пищеварения, том № 11, № 1, 2009 – С.6-11.
16. , Л., , Семенов . Стратификация риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике // Справочник поликлинического врача, № 7, 2009 – С. 38-45.
17. , , ,.Журавлева и профилактика остеопороза// Терапевт, № 12, 2009. С. 45-50.
18. , Л., , . Международный опыт и российский менталитет в профилактике и лечении остеопороза// Русский медицинский журнал, том 18, № 2, 2010. С. 55-59.
19. , Л., , Коцелапова в современной клинической практике: анализ факторов и рекомендации // Терапевт, 2009, № 10 – С. 5-33.
20. , Л., , Ю, . Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме // Врач скорой помощи, № 11, 2009 – С. 21-25.
21. , Л., , . Ревматолог. Стратификация риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике // Справочник поликлинического врача, № 5, 2009 – С. 38-46.
22. , Л., , . Эффективность и безопасность применения лорноксикама для купирования болевых синдромов у пациентов с онкологическими заболеваниями в общесоматической практике // Фарматека, №, 2009 – С. 78-82.
23. , , Л.. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению больного // Русский медицинский журнал, том 17, №, 2009 – С. .
24. , Л., , ., Коцелапова риска и стратегические решения фармакотерапии остеоартроза в терапевтической практике // Терапевт, № 12, 2009 – С. 8-18.
25. , , «Цель оправдывает средства», или еще раз о скрининге и профилактике остеоартроза // Врач скорой помощи, № 9 , 2009 – С. 58-63
26. , , . Распространенность деформирующего остеоартроза в клинике внутренних болезней // Труды ХХХ Юбилейной итоговой конференции молодых ученых. 03.2008. МГМСУ Росздрава – С. 24-28.
27. , Л., , . Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме // Терапевт, № 9, 2009 – С. 28-32.
28. , Л., , . Оценка безопасности применения лорноксикама и диклофенака натрия в общемедицинской практике// Клиническая геронтология.-2009.- № 2.- С. 21-26.
29. , Л., , Мендель в практике врача-терапевта // Украинский МЖ, №2 (70)III-IV, 2009.
30. , Л., , . Остеоартроз и сердечно-сосудистые заболевания. Общие факторы риска и клинико-патогенетические взаимоствязи. Оптимизация терапии // Профилактическая медицина, № 3, 2010 – С. 35-41.
31. , Л., , Мендель как фактор риска кардиоваскулярных катастроф // Русский медицинский журнал, том 18, № 6, 2010 – С. 400
32. , Л., , Лучихина. Остеоартроз и сердечно-сосудистые заболевания у лиц пожилого возраста, клинические и патогенетические взаимосвязи // Успехи геронтологии. «Эскулап», Санкт-Петербург, 2010, том 23, № 2 – С. 304-313.
33. , Л., , Тамкаева эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов при болевых синдромах в практике дежурного врача // Consilium medicum, 2010.-N 9.-С.78-84.
34. , ,, , Семенов ведения послеоперационного болевого синдрома: фокус на мультимодальную аналгезию // Consilium medicum. Гастроэнтерология, 2010.-N 8.-С.104-107.
35. , , Семенов нестероидных противовоспалительных препаратов: что нужно учесть? // Consilium medicum Неврология, 2010.-N 1.-С.87-91.
36. , , Комиссаров : практика лечения нестероидными противовоспалительными средствами // Клиническая геронтология, 2010.-N 3.-С.9-14.
37. , , Заиченко повысить эффективность и безопасность терапии соматической коморбидности: акценты на витамин D 3 // Врач скорой помощи, № 2 – 2011- С. 60-66
38. , , Вёрткин эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи, 2011.-N 4.-С.10-18.
39. , , Ховасова в практике врача скорой и неотложной помощи метаболических препаратов. Эффективность и безопасность // Врач скорой помощи, 2011.-N 1.-С.7-10.
40. , , Семенов подход к лечению остеоартроза // Справочник поликлинического врача, 2010.-N 88.-С.13
41. , Л., . Остеоартроз и кардиоваскулярные заболевания: простое совпадение или закономерное сочетание? // Болезни сердца и сосудов, 2011. -№3 – С.27-31.
42. , Л., . Потеря минеральной плотности кости у пациентов с терапевтическими заболеваниями // Труды V международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван, 2011 – С.297.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
