Как видно из таблицы 14, уровень ФНО, рецепторов к ИЛ-2 и ИЛ-6 были достоверно выше у пациентов с ОА. Причем концентрация превышала значения у пациентов без ОА практически в два раза. Следует предположить, что при наличии ОА высокая активность провоспалительных медиаторов может быть взаимосвязана, как с нарастанием тяжести эндотелиального повреждения, так и с нарастанием деструктивных процессов в хрящевой ткани.
Мы проанализировали зависимость индекса RHI от уровня рецепторов к ИЛ - 2 среди больных с ОА (рис. 6).
Рисунок 6 . Корреляция индекса RHI и уровня рецепторов к ИЛ-2
Получена отрицательная корреляция средней силы с концентрацией рецепторов к ИЛ-2 - r= - 0,57, p=0,034. Слабая корреляция с ФНО- α – (r=-0,46), р=0,045; недостоверная слабая корреляция с ИЛ-1 – (r=-0,1), р=0,8; достоверная слабая корреляция с ИЛ-6 – (r=-0,42), р=0,04.
Таким образом, нами установлена достоверная взаимосвязь гиперактивности провоспалительных медиаторов и степени эндотелиальной дисфункции. При этом, достоверно большая активность провоспалительных медиаторов у больных с ОА сопровождается и большей степенью эндотелиальной дисфункции.
Клинико-прогностическое значение установленного нами факта, скорее всего, свидетельствует о нарастании риска острых кардиоваскулярных осложнений, что и было показано в исследованиях F. Perticone, R. Ceravolo, A. Pujia et al. (2
Анализ корреляции индекса RHI и интенсивности боли по шкале WOMAC выявил достоверную отрицательную слабую корреляцию (r=-0,3, p=0,04), в тоже время констатирована отрицательная корреляция индекса реактивной гиперемии и степени ФН (r=-0,28, p=0,036) (табл. 15).
При анализе корреляции уровня провоспалительных медиаторов с симптомами ОА установлена достоверная корреляция ФНО - α и интенсивности болевого синдрома, рецепторов к ИЛ-2 и интенсивностью боли, рецепторов к ИЛ-2 и ФН. Между ФНО - α и ФН корреляция не выявлена.
Таблица 15. Коэффициенты корреляции между провоспалительными медиаторами, индексом RHI и тяжестью остеоартроза
Показатели | Интенсивность боли | Функциональная недостаточность |
RHI | -0,3 (р=0,04) | -0,28 (р=0,036) |
ФНО-альфа | 0,18 (р=0,04) | 0,07 (р=0,07) |
Рецепторы к ИЛ-2 | 0,4 (р=0,026) | 0,32 (р=0,031) |
Таким образом, с одной стороны - нами установлена взаимосвязь между степенью эндотелиальной дисфункциии тяжестью симптомов ОА, с другой – между концентрацией цитокинов и тяжестью симптомов ОА.
Поскольку ранее констатирована взаимосвязь эндотелиальной дисфункциии и уровня провоспалительных медиаторов, можно предположить,
что именно провоспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами патогенетической взаимосвязи ОА и ССЗ.
При оценке особенностей традиционной фармакотерапии оказалось, что среди пациентов с ОА в I группе - 423(59,6%) были осведомлены о наличии у них заболевания. У каждого - отмечались неоднократные рецидивы болевого синдрома в коленном и/или тазобедренном суставе. Из них, в ,2%) случаях пациенты получали препараты из группы НПВП, в ,9%)– в сочетании с СМДП.
Наиболее часто пациентам был назначен диклофенак (469 – 56,9%), каждый десятый получал ибупрофен, 57 (8%) – мелоксикам, реже назначались целекоксиб, нимесулид, лорноксикам.
Следует отметить, что ,3%) пациентов принимали НПВП непрерывно, остальные в режиме «по потребности» (рис. 7).
Рисунок 7. Режимы приема НПВП (n=710)
Мы изучили среднесуточные дозы НПВП, которые принимают пациенты (табл. 16).
Таблица 16. Среднесуточные дозы НПВП
Препарат | Среднесуточная доза |
Диклофенак | 127,3 мг |
Ибупрофен | 1453,8 мг |
Мелоксикам | 13,8 мг |
Нимесулид | 157,6 мг |
Целекоксиб | 257,4 мг |
Лорноксикам | 14,7 мг |
Проанализировав частоту приема НПВП в режиме «по потребности» мы установили, что большинство ,7%) принимают НПВП ежемесячно, в среднем 16,7 дней. Следовательно, более 200 дней в год, пациенты с ОА принимают НПВП.
Среди СМДП (n=127) пациенты наиболее часто принимали монотерапию хондроитином или глюкозамином –,5%) и комбинированные препараты хондроитина и глюкозамина –,3%), реже были назначены экстракт из авокадо и сои или морских организмов (рис. 8).
Следует заметить, что среди всех пациентов – ,3%) – вместе с НПВП принимали биологически активные добавки (БАД).
В ,5%, n=286) случаях пациенты принимали БАД, содержащие пищевой хондроитин и глюкозамин, в остальных – набор трав, где в инструкции указана противовоспалительная активность.
Рисунок 8. Структура СМДП, которые принимали больные
Таким образом, наиболее частой терапией ОА являются только НПВП – ,9%); НПВП и СМДП – ,9%); НПВП и БАД – 53 (7,5%); только БАД –,4%); ничего не получали – 39 (5,4%).
Интенсивность болевого синдрома в I группе в среднем составила – 587,4±117,3; степень функциональной недостаточности – 634,6±143,8 баллов. Наиболее интересные результаты показал анализ боли и функциональных ограничений у пациентов в зависимости от фармакотерапии ОА (рис. 9).
|
Рисунок 9. Интенсивность боли и степень функциональных ограничений в зависимости от фармакотерапии ОА (р<0,05 в сравнении с другими типами фармакотерапии)
Как видно из рис.10, наименьшие показатели интенсивности боли и степени функциональных ограничений были у пациентов, которые получали НПВП и СМДП, наибольшие – у тех, кто не получал фармакотерапии и кто принимал БАД. При этом стоит отметить, что у пациентов, которые получали НПВП или НПВП вместе с БАД не было достоверной разницы в интенсивности боли и степени функциональных ограничений.
Наиболее затратной оказалась терапия НПВП в сочетании с БАД и терапия только БАД. Наиболее дешевой для пациента была терапия НПВП.
Затраты на фармакотерапию ОА в течение года представлены на рис.10.
|
|
Рисунок 10. Затраты на терапию ОА в течение года (р<0,05 в сравнении с другими вариантами терапии)
Субъективная оценка пациентами динамики состояния суставов по бально-рейтинговой шкале, где нарастание балла свидетельствует о большей положительной динамике, продемонстрировала, что у пациентов, которые получали НПВП и СМДП балл был выше. При этом число пациентов с положительной динамикой, также было больше среди тех, кто получал НПВП и СМДП (табл. 17).
Таблица 17. Субъективный анализ состояния суставов за прошедший год у пациентов с ОА I группы
Тип фармакотерапии | Средний балл | Число пациентов с отрицательной динамикой (балл – 0,1) | Число пациентов без динамики (балл - 2) | Число пациентов с положительной динамикой (балл – 3,4) |
НПВП, n=418 | 2,6±1,1 | ,6%) | ,3%) | 88 (21,1%) |
НПВП и СМДП, n=127 | 3,1±0,6* | 17 (13,4%) | 32 (25,2%) | 78 (61,4%) |
НПВП и БАД, n=53 | 2,7±0,7 | 23 (43,4%) | 21 (39,6%) | 9 (16,9%) |
БАД, n=74 | 2,4±06 | 47 (63,5%) | 16 (21,6%) | 11 (14,9%) |
Ничего не получали, n=38 | 1,3±0,4 | 29 (76,3%) | 6 (15,8%) | 3 (7,9%) |
* р<0,05
Таким образом, наиболее эффективной терапией является сочетание НПВП с СМДП. В худшем положении оказались больные, которые не получали терапию ОА или получали только НПВП.
Проанализировав фармакотерапию АГ в группах констатировано, что пациентам с ОА и ССЗ чаще приходится назначать комбинацию трех и более препаратов, тогда как без ОА – чаще комбинацию двух препаратов. При этом, ни в одном случае пациентам с ОА не была назначена монотерапия, без него – в 14% случаев, хотя это и противоречит современным отечественным рекомендациям по ведению артериальной гипертензии (2010 г.).
В структуре гипотензивных препаратов в группе с ОА преобладали ингибиторы АПФ (в т. ч. антагонисты АРА II), без ОА – бета-блокаторы.
Мы установили, что среди пациентов с СД и ОА большее число получает инсулин (31,9%) и инсулин в сочетании с пероральными гипогликемическими препаратами (19,4%) (табл.18).
Таблица 18. Гипотензивная терапия в группах
Препараты | Пациенты из I группы с ССЗ | |
с ОА, n=550 | без ОА, n=490 | |
Бета-блокаторы | ,9%) | ,3%) |
Диуретики | ,9%) | 97 (24,3%) |
Ингибиторы АПФ (в т. ч. антагонисты ангиотензин II рецепторов) | %) | ,5%) |
Антагонисты кальция | ,9%) | 69 (17,3%) |
Монотерапия | - | 56 (14%) |
Комбинация 2 препаратов | ,8%) | ,8%) |
Комбинация 3 препаратов | ,9%)* | ,5%) |
Комбинация более 3 –х препаратов | 77 (14%)* | 43 (10,8%) |
* р<0,05
Стоит отметить, что статины принимали лишь 17 (3,1%) пациентов, что не соответствует национальным рекомендациям по диагностики и лечения ССЗ. Рекомендованные Омега-3 ПНЖК не получал ни один пациент.
Таким образом, у пациентов с ОА фармакотерапия кардиоваскулярных заболеваний и СД типа 2 требует большего числа лекарственных препаратов и более высоких их доз.
Оценка интенсивности болевого синдрома в контрольных точках (1, 6, 9, 12 мес.) выявила большее нивелирование болевого синдрома у пациентов 1 и 2 группы (рис.11).
Рисунок 11. Динамика интенсивности болевого синдрома в группах
(* - р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)
Стоит отметить, что в 3 группе мы также отмечали устойчивое нивелирование боли к концу периода исследования, однако у этих больных были достоверные отличия от 1 и 2 группы.
При оценке степени функциональной недостаточности, при исходно сопоставимых значениях, констатирована схожая с болевым синдром динамика в группах (рис.12). Так, разница между исходным значением балла функциональной недостаточности и в конце 12 мес. наблюдения в 1 группе составила – 584 балла; во 2 – 633 балла; в 3 – 402 балла (р<0,05 в сравнении 3 группы с 1 и 2). У пациентов 1 группы в первые 6 месяцев наблюдения лишь в 6,7% случаев отмечено рецидивирование хронического болевого синдрома более чем 3 раза, во 2 группе – 6,7%, тогда как в 3 группе в 20%. В следующие 6 месяцев наблюдения в 1 группе, пациентов с рецидивированием боли более чем 3 раза не было, во 2 группе у одного пациента, в 3 группе таких пациентов оказалось 2 (6,7%).
Рисунок 12. Динамика степени функциональной недостаточности в группах.
(* р<0,05 - между группами на аналогичных этапах наблюдения)
Во всех группах во втором полугодии исследования, большее число больных имело 2 рецидива болевого синдрома. Однако в 1 группе было 30% пациентов с одним рецидивом и 13,3% с тремя, во 2 – 56,7% и 10%, в 3 группе - 10% и 30%, соответственно.
Наиболее интересным, с практической точки зрения, представляется оценка продолжительности рецидивов в группах (рис.13).
Рисунок 13. Длительность рецидивов в группах (* р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)
Так, продолжительность рецидивов болевого синдрома достоверно уменьшалась во всех группах по ходу исследования, составив к концу наблюдения в 1 группе 6,3±2,7, во 2 – 5,4±1,2 и в 3 - 10,9±3,4 дня, (р<0,05 в сравнении 3 группы с 1 и 2).
Таким образом, оценка эффективности терапии ОА в отношении состояния суставов показала, что наиболее эффективным оказались две схемы терапии: лорноксикам в режиме «по потребности» и комбинированный препарат хондроитина и глюкозамина в сочетании с диклофенаком в режиме «по потребности». Монотерапия диклофенаком также продемонстрировала достоверное снижение интенсивности боли и степени функциональной недостаточности, однако данные показатели к концу исследования были достоверно выше в сравнении с другими схемами терапии.
Оценка безопасности различных схем терапии остеоартроза у соматических больных показала, что начиная с 6 месяца исследования минимальные значения интенсивности диспепсических симптомов наблюдались во 2 группе, составив 1,26±0,4; и 0,38±0,2 к концу 12 мес. (рис.14).
Рисунок 14. Средний суммарный балл выраженности диспепсии в группах
(* р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)
Большая интенсивность симптомов диспепсии наблюдалась в 3 группе пациентов (принимали диклофенак в режиме «по потребности»).
В течение периода наблюдения 4 (13,3%) пациентам 1 группы понадобилось выполнение ЭГДС, во 2 группе – также 4 (13,3%), в 3 группе –9 (30%). За 12 месяцев наблюдения в 1 группе в 3 (10%) случаях обнаружены эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, во 2 – в 2 (6,7%), в 3 - в 7 (23,3%) случаях (рис.15). В 3 группе у одного пациента при ЭГДС была констатирована язва желудка с ЖКК. На момент проведения ЭГДС кровотечение расценено, как состоявшееся. Пациенту была проведена рекомендованная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Рисунок 15 . Количество пациентов (%) с эрозиями и язвами слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ за период наблюден
(* р<0,05 между группами пациентов с эрозиями слизистой оболочки)
Однако следует признать, что всем пациентам было необходимо назначение ИПП, в качестве профилактики НПВП-гастропатии, поскольку во всех группах отмечались те или иные ее симптомы.
Проводя суточный мониторинг АД в контрольных точках исследования, мы не отметили достоверного прироста САД и ДАД у пациентов 1 и 2 группы. В 3 группе начиная с 6 мес. терапии отмечались достоверно большие значения АД в сравнении с исходным уровнем и с таковыми значениями в 1 и 2 группе (рис.16).
Рисунок 16. Динамика АД в группах (*- р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)
Мы ожидали некоторого прироста САД и ДАД у пациентов 2 группы, поскольку, также как и пациентам 3 группы им был назначен диклофенак в режиме «по потребности». Полученные нами данные об отсутствии значимой динамики АД у больных 2 группы, позволяют предположить, что именно лучший контроль за болевым синдромом, является более значимым фактором стабильного течения АГ, нежели прогипертоническое действие диклофенака.
На Эхо – КГ, мы выявили отсутствие значимой динамики практически всех показателей у пациентов 1 и 2 группы в течение 12 месяцев наблюдения (табл. 19), в то время как у пациентов 3 группы мы отметили недостоверный прирост толщины миокарда задней стенки левого желудочка, с 11,7 до 12,9 (р>0,05). При этом в 3 группе к концу 12 месяца наблюдения отмечено снижение фракции выброса с 61,3% до 54,8%.
Таблица 19. Динамика показателей ЭхоКГ в группах.
группа | Сроки | Фракция выброса (%) | Давление в легочной артерии | Задняя стенка миокарда левого желудочка, мм |
1 группа | Исходно | 60,9±2,3* | 23,7±6,7 | 12,1±1,6 |
6 мес. | 61,4±2,1 | 23,8±6,2 | 12,2±1,8 | |
12 мес. | 61,2±1,9 | 23,4±6,4 | 12,2±1,8 | |
2 группа | Исходно | 61,2±2,7* | 24,2±5,8 | 11,9±1,9 |
6 мес. | 60,8±1,9 | 25,1±6,2 | 11,7±2,2 | |
12 мес. | 62,3±2,1 | 24,7±6,1 | 11,8±1,9 | |
3 группа | Исходно | 61,3±3,1* | 22,8±5,3 | 11,7±2,1 |
6 мес. | 62,4±2,8 | 22,7±6,2 | 12,2±1,8 | |
12 мес. | 54,8±3,9** | 23,4±6,7 | 12,9±2,2 |
* p>0,05 межгрупповые различия на старте
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
