Морфофункциональная характеристика и особенности фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией (стр. 3 )

Оценка безопасности в отношении действия препаратов на состояние хрящевой ткани проводилась по результатам МРТ коленного сустава.

Статистический анализ материала проводился в программе Microsoft Exel 2011 для Mac. В программе были созданы базы значений. Статистическую обработку результатов выполняли с расчетом ошибки средней арифметической. Достоверность отличий в различных группах определяли по t- критерию.

Вероятность ошибки обозначали символом р. Статистическая значимость считалась приемлемой при р<0,05.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди пациентов, обратившихся на СМП по поводу болевого синдрома в ,7%) случаях были констатированы боли в суставах. В большинстве случаев отмечена интенсивная боль в коленных суставах ,95%), в ,4%) причиной обращения была интенсивная боль в тазобедренных суставах, в остальных – боль в коленных и тазобедренных суставах.

Среди пациентов, страдающих болевым синдромом и принимающих НПВП в 34 центрах РФ, в ,2%) случаях констатированы боли в суставах, причем в 83,5% случаев обусловленные ОА (по мнению врача, включившего пациента в исследование). В этой группе также преобладали пациенты с болью в коленных суставах – 44,8%, боли в тазобедренных суставах были в 23,5% случаев, оставшиеся пациенты - с болью в коленных и тазобедренных суставах.

Среди пациентов многопрофильного стационара в выборке №3, ,6%) пациента обратились за помощью к дежурному врачу по поводу интенсивной боли в суставах (рис.3). Здесь отмечена предыдущая тенденция, чаще констатированы интенсивные боли в коленных суставах.

Рисунок 3. Встречаемость боли в суставах среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болевого синдрома

Наиболее интенсивный болевой синдром в суставах отмечен у пациентов выборки №1, обратившихся на СМП, по цифровой-рейтинговой шкале интенсивность составила 74,6±8,7 балла (рис.4).

Рисунок 4. Интенсивность болевого синдрома в суставах в выборках

Интенсивность болевого синдрома в выборках №2 и №3 была сопоставима и составила – 62,9±11,3 и 58,4±6,3, соответственно, р>0,05. Тем не менее, во всех выборках боль классифицировалась как интенсивная (более 40 баллов).

В назначении обезболивающей терапии нуждались все пациенты в выборках. Во всех случаях (n=2588 сумма всех пациентов выборок №1-3) использовались НПВП, чаще метамизол натрия и комбинированные препараты, его содержащие – ,2%); диклофенак – ,4%), реже назначались мелоксикам, нимесулид, кеторолак, лорноксикам и пр.

Таким образом, среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу болевого синдрома - 22 – 55% (в зависимости от звена здравоохранения) больных имеют болевой синдром в суставах, чаще это болевой синдром в коленных суставах. У большинства больных отмечена интенсивная боль, требующая немедленного обезболивания. В терапии используются НПВП, чаще метамизол натрия и диклофенак.

Среди пациентов терапевтического стационара 75,1% больных предъявляли жалобы на боль в суставах и/или функциональную недостаточность (ФН), чаще в коленном или тазобедренном суставе (табл.7).

Рентгенологические признаки ОА констатированы у ,2%) пациентов.

Таблица 7. Диагностика остеоартроза в группах

Характеристики	I группа	II группа	III группа
Число пациентов, n=	1200	365	175
Клинические признаки ОА (боль и/или функциональная недостаточность)	,1%)	%)	,9%)
Рентгенологические признаки ОА	,2%)	%)	83 (47,4%)
Ранее диагностированный ОА	%)	56 (15,3%)	3 (1,7%)

Среди пациентов II группы клинические и рентгенологические признаки ОА были выявлены у всех пациентов, согласно критерию отбора пациентов в группу.

В молодой группе пациентов с соматической патологией 67% больных имели клинические симптомы ОА, рентгенологические – 47,4%.

Следовательно, у пациентов с соматической патологией в возрасте от 30 до 50 лет ОА диагностируется практически в половине случаев, у больных старшего возраста в 60%. Таким образом, у пациентов с соматической патологией – ОА является частым компонентом полиморбидности.

При анализе коморбидности пациентов с ОА отмечено преобладание заболеваний кардиоваскулярной системы. В более молодой группе пациентов с ОА (30-50лет, n=83) были отмечены только кардиоваскулярные болезни: АГ в 38,6% и метаболический синдром в 61,4% случаев. В более старших возрастных группах кардиоваскулярная патология отмечена практически у 80% пациентов, в т. ч. в сочетании с СД типа 2 в 39,4% и 16,1% случаев (табл. 8).

Таблица 8. Структура соматической патологии у пациентов с ОА в группах

Пациенты с ОА	I группа	II группа	III группа
Число пациентов, n=	710	365	83
Кардиоваскулярные болезни	,6%)	,6%)	83 (100%)
Кардиоваскулярные болезни и СД типа 2	,4%)	59 (16,1%)	-
Другие заболевания	,5%)	66 (18,1%)	-

Таким образом, у пациентов с ОА риск кардиоваскулярной патологии составляет порядка 80%, а шанс (Odds) пациентов с кардиоваскулярной патологией иметь ОА составляет 1,2 (р=0,02), то встает вопрос насколько ОА может влиять на течение ССЗ? Частота ХСН также выше у пациентов с ОА, схожая тенденция отмечена и по ИМТ, и по уровню холестеринаи (табл. 9).

Таблица 9. Некоторые характеристики кардиоваскулярных заболеваний в I и II группе

Характеристики	I группа	II группа
Пациенты с ОА, n=710	Пациенты без ОА, n=490	n=365
Хроническая сердечная недостаточность	,3%)*	,1%)	,9%)
ИМТ, кг/м²	34,2±5,4*	29,8±4,8	29,4± 5,9
Уровень холестерина крови, моль/л	7,4±1,3*	5,8±1,7	6,9±2,1

* p>0,05

Характеризуя течение ОА у пациентов с кардиоваскулярной патологией, следует отметить, что большинство пациентов испытывают интенсивный болевой синдром (рис.5).

Рисунок 5. Характеристика симптомов ОА по шкале WOMAC в группах

Болевой синдром оценен на 586,6 баллов в I группе, 639,4 балла – во II и 418,7 баллов – в III. В тоже время, степень функциональной недостаточности (ФН) оценена по всем группам, в среднем на 643,3±158,2 балла.

Приведенные результаты соответствуют высокой интенсивности симптомов ОА, в сравнении с литературными данными. К примеру, N. J. Olsen, V. K. Branch et al. (2010) упоминают интенсивность болевого синдрома на уровне 310 – 450 баллов по шкале WOMAC.

Следует заключить, что сочетание кардиоваскулярной патологии и ОА отягощает течение того и другого заболевания, что выражается в более тяжелом клиническом проявлении симптомов ОА, и в повышении риска смерти от кардиоваскулярных заболеваний.

Далее был изучен анамнез пациентов, перенесших артропластику коленного сустава. Как видно из таблицы 10, все мужчины имели сочетанную соматическую патологию. Среди женщин, перенесших артропластику, более 92% также имели сочетанную соматическую патологию, преимущественно кардиоваскулярную.

Таблица 10. Структура коморбидности у пациентов с артропластикой

Нозология	Мужчины, n=33	Женщины, n=127
ИБС. Стенокардия напряжения I-III Ф. К.	9 (27,3%)	36 (28,3%)
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз	11 (33,3%)	42 (33,1%)
ИБС. Мерцательная аритмия	3 (9,1%)	7 (5,5%)
Артериальная гипертензия	33 (100%)	%)
СД типа 2	14 (42,4%)	48 (37,8%)
ИМТ> 25 кг/м²	33 (100%)	,7%)
ХОБЛ	2 (6,1%)	3 (2,4%)
Сочетание болезней	33 (100%)	,1%)

Таким образом, среди пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, подавляющее большинство имеет сочетанную соматическую патологию. В структуре соматических заболеваний лидируют кардиоваскулярные заболевания: АГ, в более чем половине случаев в сочетании с различными формами ИБС и/или СД типа 2. Практически все пациенты имеют избыточную массу тела.

При изучении морфологических изменений в коленных суставах у 44 умерших пациентов (группа А) в большинстве случаев ,7%)) обнаружены гистологические признаки ОА, в то время как в группе В - лишь в 21,4% случаев (табл. 11).

Таблица 11. Гистологическое заключение морфолога о состоянии хряща

Изменения хрящевой ткани	Группа А	Группа В
Слабовыраженные	2 (6,7%)*	2 (14,3%)
Умеренно выраженные	13 (43,3%)*	1 (7,1%)
Выраженные	14 (46,7%)*	-

* p>0,05

Выраженные признаки ОА отмечены у 46,7% пациентов группы А, тогда, как в группе В данные изменения отмечены не были.

У пациентов группы А средняя толщина хрящевой ткани составила 114,2±31,1 у. е., в В - 176,8±31,7 у. е., достоверность межгрупповых различий - р=0,016.

Таким образом, практически у всех пациентов, умерших от соматической патологии выявлены гистологические признаки ОА, причем в 46,7% случаев – выраженные. Толщина хрящевой ткани коленного сустава у них, достоверно меньше в сравнении с пациентами, умершими от ЧМТ без соматической патологии.

При гистологическом исследовании операционного материала хрящевой ткани суставов (операционный материал при эндопротезировании) во всех случаях были обнаружены выраженные дистрофически-деструктивные изменения (табл. 12).

Таблица 12. Гистологические признаки поражения хрящевой ткани

Признак	Абс.	%
Выраженные дистрофически-деструктивные изменения хряща	26	100
Разрушение хрящевой ткани	25	96,2
Разрастание соединительной (грануляционной) ткани	19	73,1
Деструкция костной ткани, прилежащей к хрящу	24	92,3

Следует обратить особое внимание на деструкцию костной ткани, прилежащей к хрящу, выявленную практически у всех пациентов, как на свидетельство особого патогенетического взаимодействия ОА и остеопороза.

При гистологической характеристике исследуемого материала, а именно – микроциркуляторного русла мягких тканей, окружающих сустав, в большинстве случаев ,3%) наблюдения) гистолог указывал на наличие выраженного атеросклероза (по факту обнаружения нестабильной атеросклеротической бляшки), вероятно, на фоне артериальной гипертензии и/или сахарного диабета 2-го типа (гиперпластический артерио– и артериолосклероз) (табл.13).

Таблица 13. Гистологические признаки поражения сосудов

Гистологические признаки	Абс.	%
Не стабильные атеросклеротические бляшки в мелких артериях	24	92,3
Склероз и гиалиноз артериол	26	100
Не поврежденные артерии	0	0

Таким образом, поражение микроциркуляторного русла отмечалось во всех исследуемых случаях. У большинства (более 90%) отмечены нестабильные атеросклеротические бляшки, сужение просвета сосудов. Совокупность указанных признаков косвенно позволяет судить о наличии атеросклеротических изменений в сосудистом русле тканей, окружающих сустав (коленный или тазобедренный).

При анализе эндотелиальной функции у всех включенных пациентов (n=60) констатирована эндотелиальная дисфункция, наличие которой подтверждает и тяжесть кардиоваскулярных заболеваний. Индекс реактивной гиперемии (RHI) у пациентов с ССЗ в подгруппе с ОА составил 1,28±0,7, без ОА - 1,54±0,8. Несмотря на отсутствие достоверности, можно констатировать разную степень эндотелиальной дисфункции в зависимости от наличия ОА, при этом у больных с ОА отмечается большая степень дисфункции эндотелия.

Среди пациентов с ОА констатирована достоверно большая активность провоспалительных медиаторов (цитокинов) (табл.14).

Таблица 14. Концентрация цитокинов в группах

Показатель	С ОА	Без ОА
Фактор некроза опухоли- α, пг/мл	16,7±3,2	7,8±4,7*
ИЛ – 1, пг/мл	5,8±1,4	3,7±2,9
Рецепторы к ИЛ – 2, U/мл	1026,8±278,5	584,9±129,2*
ИЛ – 6, пг/мл	19,5±2,8	6,3±2,4*

*  - р<0,05