Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка (стр. 2 )

4. Проспективное исследование чувствительности и специфичности новых методов лучевой диагностики в отношении дооперационного стадирования и лимфогенного метастазирования рака желудка ( годы).В исследование было включено 42 больных раком желудка различной локализации соответственно классификации по МКБ, с гистологически подтвержденным диагнозом. Среди обследованных пациентов были 25 мужчин, 17 женщин. Возраст обследованных варьировал от 38 до 85 лет. Средний возраст обследованных пациентов составил 61 год. По данным анамнеза самыми распространенными симптомами были: дисфагия, истощение, нарушение аппетита, слабость. Длительность анамнеза колебалась от 1 месяца до года. 38 пациентам были выполнены МСКТ-АГ живота, 22 больным МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием специфического гепатобилиарного контрастного средства – примовист (гадоксетовая кислота). Из 42 пациентов, 21 выполнялись и КТ и МРТ в один день или с разницей в 2 дня. У одного пациента разница во времени между выполнением КТ и МРТ составила больший срок. Остальным больным проводилось только одно из этих исследований. Всем пациентам предварительно выполнялась ФЭГДС и взятие биопсии. Больным раком желудка исследования выполнялись натощак. КТ выполнялось на мультиспиральном рентгеновском компьютерном томографе «Asteion», фирмы Toshiba. Непосредственно перед исследованиями пациенты выпивали от 0,5 до 1л воды, для растяжения стенок желудка и улучшения визуализации изменений. При КТ-ангиографии для болюсного контрастирования использовались неионныерентгеноконтрастные вещества оптирей или омнипак (300мг/мл-150мл). КТ проводилось поэтапно, выполнялось нативное исследование и сканирование в различные фазы контрастирования (артериальную и портальную) после болюсного введения контраста. При сканировании брюшной полости мы расширяли границы исследуемой зоны с захватом нижних отделов грудной клетки. Время нативного сканирования варьировало от 12 до 16 секунд, в зависимости от возраста пациента, с толщиной среза 5мм. КТ-ангиография проводилась в течение 20-25 секунд, с толщиной среза до 2мм. Время задержки сканирования определялось автоматически и составляло от 12 до 30 секунд. МРТ выполнялось на магнитно-резонансном томографе «SignaHDxt»  1,5 Тесла, фирмы  General  Electric,  США. При МРТ использовался специфический гепатобилиарный контраст - примовист (10мл). Сканирование выполнялось по стандартной схеме исследования живота. В Т1 и Т2 взвешенных изображениях, с программой жироподавления, в аксиальных и коронарных проекциях. Контрастирование проводилось по программе динамического контрастирования LAVAmultiphase в различные фазы кровообращения (артериальную, портальную, равновесную и отсроченную).

Результаты исследования.

Ретроспективный анализ опыта лечения 549 больных раком желудка в СПбГМУ им. акад. показал, что клиническая картина раннего периода заболевания во многом определяется заболеваниями, на фоне которых развивается рак(табл. 1).

Таблица 1

Характер и частота фоновых заболеваний при раке желудка.

№№	Характер фонового заболевания	Кол-во больных	%
1	Отсутствие фонового заболевания	315	57,4
2	Хроническая язва желудка	48	8,7
3	Полипоз желудка	26	4,7
4	Атрофический гастрит	143	26,1
5	Резецированный желудок	17	3,1

В то же время, у 315 больных (57,4%) не было ранее каких-либо заболеваний желудка. Клиническая картина начала заболевания у 56% больных этой группы отличалась нарастающим чувством тяжести в эпигастральной области, постепенным, но неуклонным снижением аппетита. Жалобы на «желудочный дискомфорт» предъявляли 75% больных. У многих из них при этом отмечено снижение массы тела. Следует отметить, что у 30% больных первым проявлением болезни было кровотечение, проявлявшееся примесью крови в рвотных массах, меленой. Ретроспективный анализ жалоб при первом обращении к врачу у 549 больных раком желудка выявил следующую их частоту (табл. 2).

Анализ показал, что все симптомы встречались уже на поздних стадиях заболевания, а на ранней стадии рак желудка практически не имеет клинических проявлений и определенно важным для решения этой проблемы является выделение среди населения лиц, относящихся к группе риска, нуждающихся в наблюдении онколога.

Таблица 2

Частота различных жалоб больных раком желудка при первом обращении к врачу (n=549)

Характер жалоб	Абс. число	Частота (%)
Дискомфорт или боль в эпигастральной области	456	83
Анорексия	357	65
Снижение массы тела	296	54
Рвота «кофейной гущей», мелена	66	12
Тошнота, рвота	241	44
Прогрессирующая дисфагия	77	14
Быстрое насыщение при приеме пищи	159	29
Общая слабость	373	68
Утомляемость	412	75
Чувство переполнения после еды	192	35
Повторная рвота ранее съеденной пищей	110	20

Таблица 3

Частота носительства различных вариантов генетического полиморфизма коннексина-26 в группе больных раком желудка.

Вариант полиморфизма	Рак желудка (GC), n=112
35delG	2 (3,6%)
V27I	1 (1,8%)
M34T	4 (7,3%)
V37I	1 (1,8%)
F83C	1 (1,8%)
R127H	1 (1,8%)
ВСЕГО	12 (10,7%)

Для оценки диагностической значимости носительства полиморфизма нами было проведено исследование различий частоты носительства полиморфизма среди больных РЖ, контрольной и популяционной группами. Было выявлено, что у больных раком желудка (n=112), частота носительства полиморфизма (табл. 3) достоверно выше (p<0,001), чем аналогичного показателя в группе больных неонкологическими заболеваниями (n=106). Эти данные позволяют нам с высокой достоверностью утверждать, что носительство разных вариантов полиморфизма гена Сх26 является фактором предрасположенности к возникновению рака желудка и могут быть использованы в наборе ранних диагностических методик выявления предрасположенности к данному заболеванию с целью формирования групп риска развития рака желудка.

Без носительства полиморфизма

Носители полиморфизма

 

Рис. № 1. Соотношение больных «с распадом»/«без распада» опухоли среди носителей полиморфизма Сх26 и носителей его «дикого типа» при экзофитном типе роста.

Нами также было выявлено, что при экзофитном типе роста (рис. 1) независимо от наличия или отсутствия распада опухолевой ткани, достоверных различий между группой носителей дикого типа коннексина и группой носителей измененного типа коннексина не наблюдалось (p=0,37). В то же время, при инфильтративном типе роста (рис.2) у носителей полиморфизма распад опухолевой ткани был выражен гораздо сильнее, по сравнению с носителями дикого типа гена коннексина 26 (p<0,05).Данные о связи носительства полиморфизма Сх26 с более мягким течением заболевания, позволяет считать возможным использование Сх26 как диагностического критерия при стадировании заболевания, и как критерия меньшей злокачественности опухолевого процесса. Данное заключение позволяет нам рекомендовать более агрессивную хирургическую тактику при выявлении носительства гомозиготного «дикого типа» гена Сх26 у конкретного больного. Несмотря на то, что на данном этапе исследования критерий носительства разных вариантов полиморфизма гена Сх26 не может являться показанием к уменьшению объема оперативного вмешательства, он может использоваться в качестве критерия злокачественности опухоли при определении тактики оперативного вмешательства в спорных случаях.

Носители полиморфизма

Без носительства полиморфизма

 

Рис. № 2. Соотношение больных «с распадом»/«без распада» опухоли среди носителей полиморфизма Сх26 и носителей его «дикого типа» при эндофитном типе роста.

Данные, полученные при исследовании чувствительности и специфичности новых методов лучевой диагностики рака желудка мы представили в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Чувствительность УЗИ, КТ и МРТ относительно интраоперационных данных с последующим патогистологическим исследованием.

Критерий TNM	Исследование	Выявлено при наличии	Не выявлено при наличии (ложноотрицательный)	Всего	Чувствительность
T	УЗИ	11	11	22	50%
МСКТ	18	4	81,8%
МРТ	18	4	81,8%
N	УЗИ	2	14	16	12,5%
МСКТ	11	5	68,8%
МРТ	12	4	75%
M	УЗИ	2	3	5	40%
МСКТ	3	2	60%
МРТ	3	2	60%

Данные иллюстрируют достоверное (p<0,05) превосходство МСКТ над УЗИ в предоперационной диагностике рака желудка по чувствительности относительно оценки лимфогенного метастазирования. В то же время, использование МРТ с контрастом Примавист обладаетдостоверно(p<0,05)большей и чувствительностью, и специфичностью для выполнения этой диагностической задачи и является методом выбора с точки зрения максимальной точности предоперационных данных о лимфогенном метастазировании рака желудка.