Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка (стр. 3 )

Таблица 5

Специфичность УЗИ, КТ и МРТ относительно интраоперационных данных с последующим патогистологическим исследованием.

Критерий TNM	Исследование	Не выявлено при отсутствии	Выявлено при отсутствии (ложноотрицательный)	Всего	Специфичность
N	УЗИ	2	4	6	33,3%
КТ	4	2	66,7%
МРТ	5	1	83,3%
M	УЗИ	17	0	17	100%
КТ	17	0	100%
МРТ	17	0	100%

Несмотря на невозможность точной оценки опухолевого процесса, полученные данные при КТ и МРТ органов брюшной полости помогают составить наиболее полную картину о заболевании и спланировать оперативное вмешательство. А дополнительные находки, такие как наличие добавочных сосудов, аневризматическое поражение аорты и её ветвей, помогает избежать непоправимых ошибок на операционном столе. Таким образом, комплексная лучевая диагностика, дополнение одних методов другими, помогает составить более полное представление о больном и планировать ход оперативного вмешательства, а использование МСКТ или МРТ с гепатотропным контрастом Примавист позволяет значительно повысить достоверность дооперационной оценки лимфогенного метастазирования рака желудка.

Результатом применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей явились подробные данные о поражении лимфатического русла оперированных больных и техническое облегчение процесса лимфодиссекции. При гистологическом исследовании лимфатических узлов выявлены следующие закономерности. У 36 из,28%) пациентов выявлены метастазы в лимфатические узлы. При этом у,35%) пациента из группы N+ отсутствовали гематогенные и имплантационные метастазы. У 20 больных не выявлено метастазов в лимфатические узлы. Среднее количество лимфатических узлов направленных на гистологическое исследование составило19 (от 1 до 40). У 32 больных удалено из препарата от 16 до 40 лимфатических узлов. Среднее количество пораженных метастазами лимфатических узлов составило 6. Индекс лимфогенного метастазирования – 31,57%. Всем больным выполнялось интраоперационное картирование путей лимфоттока. Эффективным оно оказалось у 48 пациентов из,71%). Первый окрасившийся лимфатический узел, идентифицированный как сигнальный был исследован у всех больных. Из бассейна левой желудочной артерии он выделен в 21 случае, из бассейна правой желудочной артерии в 1, из бассейна левой желудочно – сальниковой артерии в 2 случаях, из бассейна правой желудочно – сальниковой артерии – в 24 случаях. Во всех случаях при гистологическом исследовании подтверждено наличие лимфатического узла. Метастатическое его поражение наблюдалось у 21 больного. У 9 больных не выявлено метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии их в других лимфатических узлах. Таким образом, чувствительность методики выявления метастатического поражения сигнального лимфатического узла составила 70%. У 18 пациентов из группы с эффективным картированием путей лимфооттока отсутствовали метастазы во всех удаленных лимфатических узлах. Таким образом, эффективность (специфичность) методики выявления сигнального лимфатического узла составила 81%. Поражение метастазами только сигнальных лимфатических узлов выявлено у 4 пациентов, по отношению к группе больных с эффективной окраской и лимфогенным распространением опухоли (n = 30) это составляет 13,33%. Таким образом, методика картирования лимфатических сосудов при раке желудка, при своей простоте, является эффективным методом интраоперационного выявления лимфатических узлов.

Из 21 больного с метастатическим поражением сторожевого лимфатического узла у 15 больных (71,42%) метастаз в данном узле выявлен гистологическим методом исследования. В 6 случаях (28,58%) иммуногистохимическим методом исследования. Таким образом, чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить в структуре лимфатического узла микрометастазы, которые не определяются при гистологическом исследовании. И следовательно, значительно повышает точность стадирования рака желудка по критерию N. Принимая во внимание то, что при исследовании первого на пути лимфооттока лимфатического узла правильный гистологический диагноз поставлен у 42 пациентов специфичность гистологического метода исследования составила 87,5%. В 9 (18,75%) наблюдениях отмечено отсутствие метастазов в сигнальном лимфатическом узле при наличии метастазов в других лимфатических узлах.

Таким образом, примененная методика обеспечила высокую достоверность стадирования по критерию “N” классификации TNM за счет увеличения числа лимфатических узлов, исследованных гистологически, реализации методики «сигнального лимфатического узла» с использованием иммуногистохимических методов, а также оптимизацию лимфодиссекции в ходе операции по поводу рака желудка за счет визуализации основных направлений лимфооттока.

Выводы:

1. Основной особенностью клинической картины рака желудка на современном этапе остается позднее появление симптомов заболевания, что обусловливает значительные проблемы ранней диагностики. Из всех симптомов в период клинических проявлений чаще всего наблюдаются (в порядке уменьшения частоты): дискомфорт или боли в эпигастральной области, утомляемость, общая слабость, анорексия, снижение массы тела.

2. Носительство полиморфизма гена коннексина 26 имеет важное клиническое значение, так как:

- является предрасполагающим фактором к возникновению рака желудка и может быть использовано для отнесения пациента в группу риска возникновения рака желудка;

- может быть использовано для прогноза общего клинического течения заболевания, поскольку часто связано с распадом опухоли и риском соответствующих осложнений (желудочного кровотечение из распадающейся ткани опухоли и перфорация стенки органа).

3. Мультиспиральная компьютерная томография обладает достоверно большей чувствительностью и специфичностью в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка по сравнению с ультразвуковым исследованием органов брюшной полости, входящим в настоящее время в диагностический минимум. Использование магнитной резонансной томографии с контрастом Примавист еще больше повышает чувствительность и специфичность предоперационного обследования, что определяет это исследование как метод выбора в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

4. Разработанная методика интраоперационного картирования лимфатических путей с выявлением «сигнального» лимфатического узла проста в применении, не требует специальной подготовки и технического оснащения и является эффективным методом совершенствования стадирования рака желудка, а также дает возможность прецизионно осуществить лимфодиссекцию в ходе радикальных операций по поводу рака желудка.

5. Эффективным методом выявления метастазов в лимфатические узлы является иммуногистохимическое исследование. Чувствительность гистологического метода исследования лимфатических узлов на предмет наличия в них метастазов в сравнении с иммуногистохимическим методом составляет 71%.

6. Разработанные принципы хирургического лечения больных раком желудка являются реальными факторами, улучшающими ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Практические рекомендации:

1. Полученные данные о диагностическом значении коннексина 26 в возникновении рака желудка могут быть использованы в наборе ранних диагностических методик выявления предрасположенности к данному заболеванию с целью формирования групп риска развития рака желудка.

2. Рекомендуется учитывать носительство больным полиморфизма белка межклеточных щелевых контактов коннексина 26 при спорном выборе тактики хирургического вмешательства: объем вмешательства в этом случае должен обеспечивать профилактику таких вероятных осложнений как кровотечение и перфорация на фоне распада опухоли.

3. Для получения достоверной информации о наличии лимфогенного распространения опухоли до операции недостаточно использовать ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рекомендуется применение мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием или магнитной резонансной томографии с контрастированием препаратом Примавист. Причем последнее исследование является методом выбора, поскольку превосходит МСКТ по чувствительности и специфичности для решения этой диагностической задачи.

4. Для повышения качества стандартной в настоящее время лимфодиссекцииD2, а также с целью повышения точности стадирования рака желудка целесообразно применять разработанную методику интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка.

5. Для существенного повышения общей достоверности данных о наличии и объеме лимфогенного метастазирования рака желудка целесообразно использовать сочетание интраоперационного картирования лимфатических путей с применением гистологического исследования для всех выявленных при картировании лимфатических узлов и дополнительного иммуногистохимического исследования для выявленного «сигнального» лимфатического. Общее число исследованных лимфатических узлов должно быть не менее 16.

6. Планирование хирургического вмешательства при раке желудка на современном этапе в каждом клиническом случае должно осуществляться с учетом двух главных задач:

1) При наличии принципиальной возможности, обеспечить радикальность лечения.

2) Обеспечить адекватное достоверное стадирование заболевания, основанное на данных гистологического и иммуногистохимического исследования.

Такой подход обеспечивает основу для правильного выбора дальнейшей тактики лечения и улучшения общих его результатов с одной стороны, и достоверную последующую оценку примененных методов лечения или их комбинации, с другой стороны.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1) Рак желудка (соавт. - , ). - СПб., 2009. – 232 с. (Монография).

2) Возможности ангиографических методик КТ и МРТ в предоперационной оценке распространенности рака желудка (соавт. - , , ). // Регионарное кровообращение и микроциркуляция– т. 34. - № 2. – с. 60-65 (из списка ВАК РФ).

3) Значение иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка (соавт. - , , ).// Ученые записки Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. – т.XVII. - №3. – с. 83–87 (из списка ВАК РФ).

4) Лимфодиссекция при операциях по поводу рака желудка (соавт. - , ). // Ученые записки Санкт–Петербургского государственного медицинского университета им. акад. – т.XVI. - №4. – с. 22–24 (из списка ВАК РФ).

5) Научно-клиническое значение носительства редких вариантов генетического полиморфизма коннексина-26 при раке желудка (соавт. - , , КрутовскихВ. А.). // Вестник хирургии им. – т. 166. - № 6. – с. 11-14 (из списка ВАК РФ).

6) Опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при колоректальном раке (соавт. - , , ). // Вестник хирургии им. – т. 166. - № 6. – с. 18-20 (из списка ВАК РФ).

7) Основные прогностические факторы при местнораспространенном раке прямой кишки (соавт. - , , ). // Вестник хирургии им. – т. 167. - № 3. – с. 46-48 (из списка ВАК РФ).

8) Особенности лимфогеного метастазирования при раке желудка (соавт. - , ).// Вестник хирургии им. – т.169. - №1. – с. 113-116 (из списка ВАК РФ).

9) Особенности лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка (соавт. - ). // Вестник хирургии им. – т.167. - № 2. – с. 22-25 (из списка ВАК РФ).

10) Роль сигнального лимфатического узла в хирургическом лечении рака желудка (соавт. - , , ). // Вестник хирургии им. – т.168. - №2. – с. 18-21 (из списка ВАК РФ).

11) Белки межклеточных щелевых контактов коннексины, как возможный объект таргетной терапии при раке желудка (соавт. - , , ).//Актуальные вопросы абдоминальной онкологии. Памяти заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Рюрика Александровича Мельникова. Сборник тезисов. – СПб., 2005. – с. 28–29.

12) Значение картирования лимфатического аппарата желудка при хирургическом лечении рака (соавт. - , , ).// Тезисы конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100 – летию со дня рождения профессора . – СПб., 2009. – с. 83–84.

13) Интраоперационное картирование путей лимфооттока и лимфодиссекция при раке желудка (соавт. - , , ). // Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию со дня рождения профессора . Сборник статей. – СПб., 2008. - с.230-234.

14) Интраоперационное картирование путей лимфооттока при раке желудка (соавт. - , , ). // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора . «Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. ». – СПб.: Издательство СПбГМУ, 2008. - с.134-138.

15) Использование лимфотропного красителя в хирургическом лечении рака желудка (соавт. - ).// Материалы XXVI научно – практической конференции хирургов Республики Карелия. – Петрозаводскс. 225–227.

16) Исследование генетического и эпигенетического повреждения белков коннексинов, как возможного специфического маркера при диагностике новообразований желудка (соавт. - ). // Материалы IX Всероссийского слета лауреатов конкурса «Ползуновские гранты». – Сочи, 2004. – с.105-109.

17) Исследование механизмов повреждения белков щелевых контактов-коннексинов в новообразованиях желудка (соавт. - , , ). // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте. Материалы научной конференции молодых ученых, посв. 60-летию Института хирургии им. Вишневского РАМН.- М., 2005.- с.160-161.

18) Исследование молекулярно-генетических механизмов развития рака желудка (соавт. - , , ). // Новые технологии в хирургии, сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии, том 3. –СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2004. - с.199-206.

19) Исследование молекулярно-генетических механизмов развития рака желудка (соавт. - , , ). // Труды международного конгресса «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине», междисциплинарного семинара «Биофизика онкологичеких процессов». - СПб., 2004. - с.64-66.

20) Мутации генов коннексинов как фактор предрасположенности и прогрессии рака (соавт. - , , ). // Сборник тезисов I-й Российско-Американской конференции "Биотехнология и онкология".- СПб., 2005. - с.18-19.

21) Опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при колоректальном раке (соавт. - , , ). // Медицинский академический журнал– т. 7. - №3. – прил. 10. – с.286-287.

22) Первый опыт интраоперационного картирования путей лимфооттока при раке желудка (соавт. - , , ). // Медицинский академический журнал– т. 7. - №3. – прил. 10. – с.169.

23) Предоперационное химиолучевое лечение местно-распространенного рака прямой кишки. (соавт. - , , ) // Медицинский академический журналт. 7. - № 3. - прил. 10. – с.281.

24) Принципы лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка (соавт. - , , ). // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии. Сборник трудов конференции, посвященной 75-летию проф. . –СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - с.93-96.

25) Рак желудка. Практическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей разных специальностей (соавт. - , , ). - СПб.: Изд-во СПбГМУ., 20с.

Список сокращений

УЗИ Ультразвуковое исследование

КТ Компьютерная томография

МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

РЖ	Рак желудка
Сх26	Коннексин 26