Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудка (стр. 1 )

На правах рукописи

ЯИЦКИЙ

АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «­____» ____________ 2011 г. в ____ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ( Санкт-Петербург, /8).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Санкт-Петербург, /8).

и на сайте www. spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

доцент

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.В настоящее время рак желудка является одной из главных проблем онкохирургии во всем мире (, Тер-, 2000; CrewK.D., NeugutA.I., 2006). Рак желудка – вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей. К сожалению, в нашей стране большинство больных на момент установления диагноза имеют распространенную стадию. Ранний рак составляет лишь 10% всех новых случаев, а у 64,2 % больных диагностируется III – IV стадии болезни. В итоге 83% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных лимфатических узлах, 53,8% погибают в течение 1 года после установления диагноза (, и соавт., 2008).Доля умерших от рака желудка составляет около 40% в структуре смертности от злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. По смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира Россия занимает первое место среди лиц обоего пола, второе – Казахстан. Резектабельность рака желудка в Санкт-Петербурге составляет 65,1%, в нашей клинике – 71,7%.В настоящее время надежды на излечение больных раком желудка связаны почти исключительно с возможностью удаления опухоли хирургическим путем, т. е. с возможностью выполнения радикальной операции. Несмотря на значительное количество работ посвященных хирургическому лечению рака желудка, в этой проблеме остается много нерешенных вопросов. Недостаточно разработаны проблемыроли молекулярно-генетических маркеров при хирургическом лечении рака желудка, предоперационной диагностики и достоверного стадированиялимфогенного распространения опухоли. ВРоссии лимфодиссекция в объеме D2 признана стандартом при выполнении операций по поводу рака желудка. ( 2009). В доступной литературе недостаточно освещены вопросы выполнения лимфодиссекции в объеме D2, причем оперативное вмешательство в этом объеме, является технически сложным, чреватым различного рода осложнениями. При этом общий показатель одногодичной летальности больных со злокачественными опухолями желудка составляет 53,5% (, 1995).Пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира колеблется в пределах 5,5-25%, несмотря на все более широкое внедрение последних достижений науки ( с соавт., 1989; MurakamiR. et. al., 1990; NakamuraK. et. al., 1992; TersmetteA.S. et. al., 1991). Такиерезультаты не могут удовлетворить. Таким образом, назрела необходимость исследования путей улучшения результатов хирургического лечения рака желудка.

Цель исследования:

Обосновать, разработать и оценить эффективность методов диагностики и хирургического лечения, направленных на улучшение результатов лечения больных раком желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить роль мутаций (полиморфизма) гена, кодирующего структуру белка коннексина 26 в диагностике и хирургическом лечении рака желудка.

2. Оценить значение особенностей клинического течения заболевания при разных его формах. Установить диагностическую ценность клинических синдромов.

3. Оценить чувствительность, специфичность и точность современных методов лучевой диагностики рака желудка.

4. Разработать и определить эффективность метода интраоперационного картирования лимфатических путей при хирургических вмешательствах по поводу рака желудка для совершенствования стадирования рака желудка.

5. Оценить чувствительность и специфичность иммуногистохимического исследования в диагностике лимфогенного метастазирования рака желудка.

6. Обосновать принципы хирургического лечения больных раком желудка в свете полученных результатов исследования.

Научная новизна:

Выявлена связь между мутациями (полиморфизмами) гена, кодирующего структуру белка-коннексина 26 и риском возникновения, а также течением рака желудка. Частота изменений этого гена у больных раком желудка составила 10,7%, при этом в группе сравнения изменения отсутствовали.

Установлено, что чувствительность и специфичность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием сосудистыми контрастами в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 68,8% и 66,7% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Установлено, что чувствительность и специфичность магнитно - резонансной томографии (МРТ) с контрастированием Примавистом в предоперационной диагностике лимфогенного метастазирования при раке желудка составляет соответственно 75% и 83,3% (использована собственная методика интраоперационного картирования лимфатических путей для повышения достоверности стадирования).

Разработана оптимальная технология интраоперационного картирования лимфатических путей лимфотропным красителем, не являющимся лекарственным препаратом – 1% раствором Лимфазурина.

В ходе клинического применения разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей определена общая эффективность использования методики «сигнального» лимфатического узла при раке желудка.

Установлено, что применение разработанной методики интраоперационного картирования лимфатических путей позволяет повысить достоверность стадирования рака желудка по критерию pN классификации TNM.

Практическая значимость:

Разработаны рекомендации по использованию нового молекулярно-генетического маркера – коннексина 26 для выявления предрасположенности к раку желудка и коррекции хирургической тактики. Разработаны рекомендации по выбору современных методов диагностики для предоперационной оценки лимфогенного метастазирования. Разработана технологияинтраоперационного картирования лимфатических путей при операциях по поводу рака желудка, облегчающая выполнение лимфодиссекции и позволяющая достоверно повысить точность стадирования при этом заболевании.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях ранняя диагностика рака желудка невозможна без учета наследственных (генетических) факторов. Обнаруженным при исследовании специфическим маркером предрасположенности к злокачественному росту в желудке является ген коннексина 26. Определенные варианты полиморфизма этого гена втречаются более, чем у 10% больных раком желудка (что в несколько раз превышает среднюю их частоту в популяции) и могут быть использованы как для выделения группы риска, так и для прогноза варианта клинического течения заболевания.

2. Сохраняющееся несовершенство методов диагностики рака желудка в дооперационном периоде относительно выявления лимфогенного распространения опухоли приводит к неверному дооперационному стадированию заболевания и к ошибкам в выборе хирургической тактики. В связи с этим, необходимо использование дополнительных методов диагностики: МСКТ и МРТ с контрастированием до операции, а также разработанного нами нового интраоперационного метода визуализации путей лимфооттока – картирования и определения «сторожевого» лимфатического узла.

3. Интраоперационное картирование путей лимфооттока является эффективным методом выявления «сигнального» лимфатического узла при раке желудка. Хотя его выявление не может служить достоверным маркером наличия лимфогенного метастазирования при раке желудка, но оно позволяет повысить точность стадирования опухоли и выполнить адекватную лимфодиссекцию. Объемлимфодиссекции определяется на основании дооперационного и интраоперационногостадирования заболевания, наиболее важными элементами которого являются морфологическое исследование опухоли, ее локализация, данные интраоперационного картирования. Стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, то есть соответствовать объему лимфодиссекцииD2.

Личный вклад автора в проведение исследования:

Автор руководил рабочей группой по разработке проблемы на кафедре. Под его руководством и при непосредственном участии проводились все экспериментальные и клинические исследования, планирование, формирование рабочих гипотез, разработка учетных статистических документов, обобщение и анализ результатов. В качестве хирурга участвовал в большинстве выполненных оперативных вмешательств (исключая ретроспективную часть исследования).

Апробация результатов работы:

Основные результаты, изложенные в работе были представлены на IX-ом Всероссийском слете студентов, аспирантов и молодых ученых – лауреатов конкурса «Ползуновские гранты» (г. Сочи, Россия, 6-10 сентября 2004); I-ой Российско-американской конференции «Биотехнология и онкология» (г. Санкт-Петербург, Россия, 29-31 мая, 2005 г.); конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (г. Москва, Россия, 2005);Международном симпозиуме по щелевым контактам (г. Вистлер, Канада, 2005); Конференции МАПО «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (г. Санкт-Петербург, Россия, 2005);на V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (г. Петрозаводск, Россия, 6-8 сентября, 2007); научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора .«Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. ». (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора (г. Санкт-Петербург, Россия, 2008); всероссийской конференции, посвященной 100 – летию со дня рождения профессора « Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.» ( г. Санкт – Петербург, Россия, 17 декабря 2009).Работа была поддержана грантом Международного Агентства по Исследованию Рака (МАИР, г. Лион, Франция) и грантом Центра инновационных технологий «Фонд ТВН» (г. СПб, Россия).Апробация диссертации также проведена на совместном заседании проблемной комиссии №6 “Хирургия и онкология” и кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. 17 декабря 2010 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, в том числе 1 монография и 9 работ в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты были внедрены в научно-исследовательский процесс в отделе молекулярно-генетических технологий Научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика (Санкт-Петербург, /8).Научные и практические рекомендации внедрены и используются в лечебной, научной и учебной работе на кафедре и в клинике факультетской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика » Минздравсоцразвития РФ (Санкт-Петербург, /8).

Связь с планом научных исследований:

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований СПбГМУ им. акад. в рамках отраслевой программы «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий». Договор № 000/081/001 от 01.01.2001.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 469 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 301 источник, в том числе 85 работ на русском языке и 216 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 92 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.В соответствии с целью и задачами работы, выполнены клинические и экспериментальные исследования, включающие:

1. Ретроспективный анализ опыта лечения больных раком желудка в СПбГМУ им. акад. в период с 1993 по 2010 годы. В анализ включено 549 пациентов. Средний возраст больных составил 56,3 _+ 2,2 года с колебаниями от 26 до 82 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1,6:1. Проанализированы наличие предраковых заболеваний, встречаемость типичных клинических симптомов при раке желудка, приведены данные о хроническом болевом синдроме при раке желудка. Данный материал использован для обоснования основных направлений работы по разработке путей улучшения качества хирургического лечения рака желудка и для анализа современных особенностей клинических проявлений этого заболевания.

2. Проспективное клиническое исследование полиморфизма гена белка коннексина 26 в качестве молекулярно-генетического маркера рака желудка. В данное исследование включено 55 пациентов, проходивших лечение по поводу рака желудка в клинике факультетской хирургии в году. 55 больных оперированных по поводу рака желудка составили основную группу. Для формирования группы сравнения были в случайном порядке отобраны данные о 106 больных, оперированных по поводу неонкологических заболеваний. В качестве популяционной группы для проведения сравнительного исследования в условиях популяции Северо-Западного региона РФ нами были обследованы 159 новорожденных, у которых были взяты образцы ДНК форменных элементов пуповинной крови. Кровь получали в рамках научного соглашения между СПбГМУ им. акад. и научно-исследовательским институтом акушерства и гинекологии им. РАМН (руководитель – академик РАМН профессор ). В группу 55 обследованных нами больных раком желудка вошли,7%) мужчин и,3%) женщины. Была проанализирована связь заболеваемости раком желудка с возрастом больных. Возраст пациентов находился в пределах от 26 до 88 лет. При этом 53 больных (96,4%) были старше 40 лет. Объектом исследования был биологический материал, полученный у всех больных. Во время операции у каждого пациента опытной группы были взяты на исследования образец крови в объеме 1-1,5 мл и образец ткани первичной опухоли из зоны инвазивного роста. При возможности для исследования забирались увеличенные лимфоузлы и ткань метастатических узлов (при канцероматозе, единичных метастазах в печени, доступных для краевой резекции). В исследование были включены образцы опухолей желудка с гистологическим диагнозом разных степеней злокачественности. Образцы опухолевой ткани, весом до 500 мг, в течение 5 минут после забора помещали в отдельные пробирки объемом 1,5 мл и замораживали в жидком азоте при температуре -183°С. В дальнейшем материал хранили в термоконтейнерах при температуре -80°С. Для молекулярно-генетических и иммуногистохимических исследований из каждого образца опухоли были получены по 4-5 криосрезов толщиной 6-7 мкм. У пациентов контрольной и популяционной группы забирался образец крови в объеме 1,0-1,5 мл, который замораживался в жидком азоте до момента выделения ДНК. Все полученные образцы биологического материала были исследованы по стандартному алгоритму: окрашивание препаратов гематоксилин-эозином, иммуногистохимическое окрашивание образцов ткани, выделение ДНК из образцов ткани и крови, полимеразная цепная реакция, рестрикция, гетеродуплексное сканирование с серебрением, секвенирование по методике Сенджера.

3. Проспективное исследование, посвященное разработке и обоснованию метода интраоперационного картирования лимфатического аппарата желудка.В рамках этого направления проанализированы возможности и ценность методики «сигнального» лимфатического узла и иммуногистохимического исследования в совершенствовании стадирования рака желудка. Разработка методики проводилась в эксперименте на 30 кроликах. Выполнено две серии экспериментов. Число животных в каждой группе - 15. Стандартным, одноразовым 5 мл. шприцом производилось введение 1% раствора лимфотропного красителя « PATENTE - BLUE V» в объеме 1 мл. в субсерозный ( группа 1), и подслизистый слои (группа 2) стенки желудка. Введение красителя в подслизистый слой осуществлялось из просвета желудка после его вскрытия. В каждой группе оценивались следующие показатели: возможность создать депо красителя в выбранном слое стенки желудка; сроки появления «вектора лимфооттока»; время от введения красителя до прокрашивания первых лимфатических узлов. На удаленном препарате визуально оценивалось распространение красителя на всю толщину стенки желудка и сохранение окраски лимфатических узлов. Из каждого препарата вне зависимости от бассейна лимфооттока иссекались первый окрашенный лимфатический узел и один из последующих, которые затем фиксировались в 10% растворе формалина. Далее осуществлялась проводка данного гистологического материала по стандартной методике. Для гистологического исследования было представлено 24 препарата из первой группы и 22 препарата из второй группы. В 23 случаях из первой серии наблюдений удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы, в одном случае при гистологическом исследовании была выявлена жировая клетчатка. Во второй группе во всех случаях удаленные структуры представляли собой лимфатические узлы. Чувствительность методики выявления лимфатических узлов с использованием лимфотропного красителя при субсерозном способе введения составила 95,83%, а при субмукозном способе введения – 100%. Наиболее удобным и технически простым оказалось субсерозное введение картирующего вещества. Этот способ введения позволяет надежно контролировать глубину инъекции, визуально оценивать возникновение депо красителя. Основная группа исследований включала 56 больных с опухолевым поражением желудка. Среди них женщин – 29, мужчин – 27. Средний возраст составил 65 лет (от 45 до 83). Больным входящим в группу исследования выполнены следующие оперативные вмешательства: дистальная субтотальная резекция желудка – у 33 пациентов, проксимальная субтотальная резекция желудка – у 4, гастрэктомия – у 19 больных. Двадцать девять оперативных вмешательств из 56 носили комбинированный характер, что составило 51,78%. У 10 больных операция на желудке комбинировалась с резекцией или удалением 2 либо 3 смежных органов и структур. В 11 случаях операция сопровождалась резекцией пищевода, в 4 – резекцией 12 – перстной кишки, в 11 – спленэктомией. Резекция поджелудочной железы, поперечно – ободочной кишки и брыжейки поперечно – ободочной кишки выполнялась в 5, 2 и 6 случаях соответственно. В 2 наблюдениях выполнялась холецистэктомия, во время 1 вмешательства резецировалась диафрагма. У 3 больных по – поводу интраоперационно выявленных метастазов в печени производилась ее резекция – у 2 больных левой доли и у 1 больного резекция правой доли. В группе больных перенесших дистальную субтотальную резекцию, вмешательство носило комбинированный характер в 12(36,36%) случаях. Объемы лимфодиссекции выполнялись следующие: D1 – в 14 случаях, D2 – в 39 случаях, D2 с элементами D3 – в 3 случаях. Всем больным выполнялось интраоперационое картирование путей лимфооттока, лимфотропным красителем Patent – blueV производства BYKGuldenLombergChemischeFabrikGmbH, Германия. Картирование осуществлялось по методике, разработанной нами в эксперименте. До введения красителя сосуды осуществляющие кровоснабжение желудка не пересекались. В зависимости от размеров опухоли, её локализации, степени инвазии стенки желудка вводилось от 0,5 до 2,0 мл красителя через один вкол. Количество инъекций колебалось от 1 до 4. Краситель вводили в стенку желудка субсерозно над центром опухоли, из одного вкола, при локализации ее в пределах одной трети желудка, на одной стенке его и при отсутствии прорастания серозной оболочки. Если опухоль располагалась на задней стенке желудка; по малой или большой кривизне с распространением на переднюю и заднюю стенки или носила циркулярный характер, перед введением красителя вскрывалась сальниковая сумка путем отделения большого сальника от поперечного отдела ободочной кишки. При распространении опухоли на обе стенки желудка и при циркулярном характере поражения его, краситель вводился из двух вколов – по передней и задней стенкам. При распространении опухоли на 2 или 3 трети желудка, без прорастания серозной оболочки, места инъекций разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При прорастании серозной оболочки, либо врастании в соседние органы введение красителя производилось субсерозно, из двух вколов. Инъекции производились в точках расположенных на границе опухоли и неизмененной серозной оболочки желудка. При распространении опухоли на обе стенки желудка, введение красителя осуществлялось из 4 вколов – по 2 на каждой стенке при этом места инъекций так же разносились по продольной оси органа, выполнялись по средней линии передней либо задней стенки. При инъекции красителя из одной точки, вводилось от 0,5 до 2,0 мл красителя, в зависимости от размера опухоли. При введении красителя из 2 точек, в каждую инъецировалось по 1 мл красителя. При инъекции из 4 точек, в каждую вводилось по 1 мл красителя. Во всех успешных случаях картирования в течение 10-15 минут начиналось окрашивание первых лимфатических узлов. Первый окрасившийся лимфатический узел вне зависимости от своей локализации и размеров трактовался нами как сигнальный. Он всегда находится на пути прямого лимфооттока от опухоли. Узлы маркировались лигатурами, для последующей идентификации в препарате. Распространение красителя по лимфатическим путям наблюдалось в ходе мобилизации желудка и сохранялось к моменту выполнения лимфодиссекции. Контрастировались как висцеральные так и париетальные лимфатические узлы. Направления всех появившихся векторов лимфооттока оценивались визуально и пальпаторно. Окрашенные лимфатические коллекторы хорошо дифференцировались, что существенно облегчало их идентификацию. В ходе операции выполнялась лимфодиссекция, объем которой максимально приближался к D2. При этом лимфодиссекция производилась вне зависимости от эффективности окраски. Объем диссекции корректировался нами интраоперационно в сторону увеличения, если окраска выявляла дополнительные лимфатические узлы, часто небольших размеров (2-3 мм) не входящие в объем первично планируемой нами лимфодиссекции. После операции все видимые и пальпируемые лимфатические узлы в препарате выделялись, классифицировались по бассейнам лимфооттока. В соответствии со вторым изданием классификации рака желудка JGCA (1998 г). Кроме того, использовали маркировку лимфатических узлов по основным векторам лимфооттока возникающим при выполнении интраоперационного картирования лимфатических путей. При этом отмечалась стойкая взаимосвязь картируемых лимфатических сосудов и лимфатических узлов с артериальными бассейнами кровоснабжающими желудок. Таким образом висцеральные лимфатические узлы относились нами к стволам левой желудочной артерии, правой желудочной артерии, левой желудочно – сальниковой артерии и правой желудочно – сальниковой артерии. Подобная градация представляется нам тем более удобной, что все вышеперечисленные сосуды, при выполнении мобилизации желудка и лимфодиссекции пересекаются у основания. Все удаленные из препарата лимфатические узлы направлялись на гистологическое исследование. Сигнальный лимфатический узел отсылался на исследование отдельно от остальных. Кроме гистологического исследования с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ванГизону, азуром и эозином, в каждом случае было проведено его иммуногистохимическое исследование. На срезах толщиной 5 мкм были выполнены реакции с антителами к общему цитокератину (ПанЦит), эпителиальному мембранному антигену (ЭМА), общему антигену производных мезенхимы – виментину (Вим) и антигену макрофагов СD68 с использованием системы визуализации LSAB2, хромогена - диаминобензидина (DakoCytomation, Дания). За метастазы рака принимали клетки с иммунофенотипомПанЦит+, ЭМА+, ВИМ-, CD68-. После получения гистологического заключения по первичной опухоли и направленным на исследование лимфатическим узлам производилось окончательное стадирование опухоли ( рTNM).