Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2009 году (стр. 5 )

Глава 11

КОНТРОЛЬНО-РЕВИЗИОННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОМС

В 2009 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования проведены контрольные мероприятия в 30-ти субъектах РФ, в том числе:

-в 23-х субъектах РФ в плановом порядке проверено использование финансовых средств, полученных территориальными фондами обязательного медицинского страхования за 2008 год и текущий период 2009 года;

-в 4-х субъектах РФ проведены контрольные проверки по устранению нарушений и недостатков, выявленных в деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по результатам проверок в 2007 – 2008 годах;

-в 3-х (Кабардино-Балкарской Республике, Ростовской области, городе Санкт-Петербурге) на основании целевых приказов ФОМС проведены внеплановые проверки.

В результате контрольных мероприятий установлены нарушения и частичное несоответствие принятой субъектами РФ нормативной правовой базы по обязательному медицинскому страхованию, федеральному законодательству.

В 15 ТФОМС (Иркутской, Калужской, Липецкой, Мурманской, Кемеровской, Орловской, Псковской, Ростовской, Самарской областей, Республик Адыгея, Башкортостан, Коми, Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов, Хабаровского края) выявлено несоблюдение требований, изложенных в Положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденном постановлением Верховного Совета Российской Федерации -1 (в редакции Федерального закона -ФЗ).

Анализ результатов проверок 2009 года показал, что в настоящее время на первый план выходят нарушения связанные с различными отклонениями от установленного порядка определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций:

- расчет дифференцированных подушевых нормативов на численность проживающего населения (Хабаровский край);

- применение «корректирующих коэффициентов» при финансировании страховых медицинских организаций (Республика Хакасия, Кемеровская область);

- необоснованное применение коэффициента предыдущих затрат для страховых медицинских организаций (Ханты-Мансийский автономный округ);

- расчет финансирования без учета всех поступлений (по межтерриториальным расчетам, сумм штрафных санкций по взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, средств субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования) и фактических расходов на содержание территориального фонда обязательного медицинского страхования (Псковская и Иркутская области);

- оплата ТФОМС счетов медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную незастрахованному населению или гражданам, на которых не заключен договор обязательного медицинского страхования (Хабаровский край, Ростовская область);

- оплата изделий медицинского назначения и лекарственной продукции, расходуемой медицинскими учреждениями, по договорам с поставщиками с последующим уменьшением финансирования медицинских учреждений (Орловская и Ростовская области, Хабаровский край, Республики Коми и Хакасия).

В результате проверок установлено, что в некоторых субъектах РФ территориальные программы государственных гарантий разработаны не в соответствии с Программой госгарантий, утвержденной на федеральном уровне и разъяснениями по ее формированию и экономическому обоснованию, изложенными в письмах Минздравсоцразвития России.

Нарушения в деятельности СМО отмечены, в основном, в части невыполнения требований приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования «О правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование».

При осуществлении плановых проверок соблюдения федерального законодательства при расходовании бюджетных средств, выделенных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» в годах, выявлены следующие недостатки:

- отсутствие лицензий на виды деятельности, предусмотренные федеральным законодательством («урология», «эндокринология», «акушерство и гинекология», «детская урология-андрология»), необходимые для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

- заключение договоров на привлечение необходимых специалистов на проведение дополнительной диспансеризации с медицинскими учреждениями, не имеющими лицензий по специальностям «психиатрия», «детская урология-андрология»;

- расходование субсидий на оплату труда работникам, не относящимся к медицинскому персоналу (бухгалтерам, экономистам, инженерам, водителям), а также медицинским работникам, не принимавшим непосредственное участие в диспансеризациях.

Глава 12

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОМС ПО ИНФОРМАТИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНФОРМАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Основными направлениями деятельности ФОМС по информатизации являлись:

-проведение работ по организации единого информационного пространства системы ОМС, созданию и развитию Государственной информационной системы, обеспечению регулярного обмена данными между участниками обязательного медицинского страхования, в том числе:

-развитие информационной инфраструктуры ОМС;

-продолжение проектирования, создания и развития прикладных информационных систем;

-промышленная эксплуатация Унифицированной системы сбора и обработки информации, отраслевой информационно-справочной системы обязательного медицинского страхования с доступом через сеть Интернет, сопровождение портала системы обязательного медицинского страхования;

-организация технической поддержки лицензионного общесистемного программного обеспечения;

-информационное и нормативно-методическое обеспечение реализации Федеральных законов, нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В 2009 году завершена разработка технического проекта Единой интегрированной системы сбора и обработки информации и создана 1-я очередь системы, в рамках которой были консолидированы данные, поступающие от основных прикладных информационных систем обязательного медицинского страхования в едином хранилище, допускающем самостоятельную аналитическую обработку информации.

В целях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» разработан и принят в эксплуатацию универсальный программный комплекс «Учет диспансеризации».

В целях совершенствования системы межтерриториальных расчетов передан в опытную эксплуатацию прототип информационной системы межтерриториальных расчетов.

Работа ФОМС по информационной безопасности проводилась по следующим направлениям:

-совершенствование нормативно-методического обеспечения по вопросам организации информационной безопасности в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

-разработка и реализация комплексной системы мероприятий по технической защите конфиденциальной информации Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

-организация обработки персональных данных в соответствии с требованиями федеральных законов от 01.01.01 г. «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», от 01.01.01 г. «О персональных данных», -ФЗ «О ратификации Конвенции Совета о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных», -ФЗ «Об электронной цифровой подписи», а также нормативных документов Мининформсвязи России, ФСБ России и ФСТЭК России;

-организация конфиденциального делопроизводства в системе обязательного медицинского страхования;

-организация и осуществление защищенного электронного документооборота по сети ViPNet № 000;

-сопровождение работ по вводу в промышленную эксплуатацию удостоверяющего центра электронной цифровой подписи в автоматизированных информационных системах единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования и последующего осуществления его функционирования.

Глава 13

ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ В СИСТЕМЕ ОМС

Подготовка работников системы ОМС проводилась в соответствии с Планом повышения квалификации специалистов на 2009 год, в ходе которой было организовано 33 учебных мероприятия с охватом 829 специалистов и 20 семинаров за счет средств ТФОМС с общим числом обученных 619 специалистов. Всего прошли обучение 1448 человек.

Сведения о повышении квалификации специалистов обязательного медицинского страхования в 2009 году по категориям специалистов представлены в таблице 13. Таблица 13

№ п/п	Категории специалистов	Численность специалистов
всего	в т. ч. с финансир. ФОМС
абс.	в %
1.	Исполнительные директора ТФОМС и их заместители, директора филиалов и их заместители;	76	56	74
2.	Руководители органов и учреждений здравоохранения и их заместители, Заведующие отделениями ЛПУ, УЗО;	254	–	–
3.	Специалисты отделов по организации ОМС, из них:	292	171	59
Штатные врачи-эксперты ТФОМС	42	38	90
Врачи-эксперты по экспертизе качества медицинской помощи (ЛПУ, управлений здравоохранения, СМО)*	89	–	–
4.	Главные бухгалтеры, специалисты по бухгалтерскому учету	154	82	53
5.	Специалисты экономических служб	289	196	68
6.	Специалисты контрольно-ревизионных отделов	126	96	76
7.	Юристы территориальных фондов	55	45	82
8.	Работники отделов кадров и делопроизводства	35	34	97
9.	Специалисты информационных служб	160	149	93
10	Руководители, заместители и специалисты СМО	7	–	–
ИТОГО:	1448	829	57

* финансирование подготовки врачей-экспертов СМО, ЛПУ, осуществляется за счет средств направляющих сторон

В целях повышения профессиональной подготовки специалистов обязательного медицинского страхования в соответствии с планом международного сотрудничества на 2009 год было проведено 4 учебных семинара по следующим темам:

1.«Изучение правовых, финансовых и административных способов организации, регулирования вопросов оказания и обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в Италии» (Италия, Рим, 20-26.04.2009).

2.«Ознакомление с правовыми основами защиты прав пациентов и застрахованных в системе здравоохранения и медицинского страхования в Швеции - Дании» (Швеция – Дания, Стокгольм, Копенгаген, 22-28.06.2009).

3.«Изучение методов и форм повышения эффективности использования правовых и финансовых механизмов, обеспечивающих защиту прав и законных интересов граждан на получение медицинской помощи в Швейцарии» (Швейцария, Цюрих, 14-20.09.2009).

4.«Изучение опыта работы по защите прав застрахованных в системе медицинского страхования Израиля» (Израиль, г. Тель-Авив, 22-28.11.2009).

Полученные в процессе обучения знания специалисты используют при разработке нормативной правовой базы, концепции модернизации системы обязательного медицинского страхования, при разработке методических и других документов. По результатам командирования на семинары специалистами Федерального фонда обязательного медицинского страхования опубликованы в научно-практическом журнале «Обязательное медицинское страхования в Российской Федерации» два обзора:

1.«Изучение зарубежного опыта работы системы обязательного медицинского страхования»;

2.«Основы системы медицинской помощи Швеции и Дании».

Глава 14

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОМС ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Стратегическим направлением работы ФОМС по правовой деятельности являлось обеспечение выполнения на территории России Закона Российской Федерации от 01.01.01 г. № 000-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования.

В целях реализации указанного направления Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принял участие в подготовке:

1) 12 законопроектов, в том числе:

-«Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

-«О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов» (принят 28 ноября 2009 г. № 294-ФЗ);

-«Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год» (принят 27 декабря 2009 г. № 372-ФЗ);

-«О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и фонды обязательного медицинского страхования»;

-«О внесении изменения в статью 12 Федерального закона «Об актах гражданского состояния»,

а также в подготовке проекта Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года и проекта Концепции лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации;

2) 8 проектов постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, в том числе:

-«О порядке использования в 2009 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса» (принято 28 января 2009 г. № 69);

-«О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (принято 31 декабря 2009 г. № 1146);

-«О внесении изменения в Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования» (принято 22 июня 2009 г. № 000);

-«О распределении межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на реализацию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» (принято 13 августа 2009 г. № 1163-р).

3) 4 проекта приказов Минздравсоцразвития России, в том числе:

-«Об утверждении форм и порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений, необходимых для направления в 2009 году средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на увеличение дотаций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования» (принят 16 апреля 2009 г. № 195н);

-«Об организации работы по разработке прогноза социально-экономического развития Российской Федерации» (принят 08 сентября 2009 г. № 695);

-«Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».

4) 309 приказов и распоряжений по основной деятельности ФОМС, в том числе 15 приказов прошли государственную регистрацию в Минюсте России:

-«Об утверждении формы отчета об использовании средств на завершение расчетов в 1 квартале 2009г. по договорам, заключенным в 2008 г., на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни и порядка его составления и представления» (принят 11 марта 2009 г. №46/37);

-«О внесении изменений в Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 августа 208г. № 000» («Об утверждении Положения о защите персональных данных работников Федерального фонда обязательного медицинского страхования») (принят 23 марта 2009 г. № 53);

-«Об утверждении порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования» (принят 8 мая 2009 г. № 97), а также другие нормативные правовые акты регламентирующие финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье» и мероприятий по улучшению демографической ситуации.

В течение года ФОМС принимал участие в судебных заседаниях арбитражных судов г. Москвы и субъектов Российской Федерации различных инстанций (апелляционной и кассационной), а также судов общей юрисдикции по искам фармацевтических организаций, медицинских учреждений здравоохранения, аудиторской компании, физических лиц.

Глава 15.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОМС ПО ВЗАИМОДЕЙСТВИЮ С СУБЪЕКТАМИ И УЧАСТНИКАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Координационные советы и структуры, выполняющие аналогичные им функции, в составе которых представители практически всех субъектов и участников системы ОМС: территориальных фондов ОМС, страховщиков и страхователей, исполнительной власти и управления здравоохранением, различных общественных организаций - являются ведущими коллегиальными органами в субъектах РФ, способствующими развитию межведомственных отношений, принимающими активное участие в решении задачи разработки организационных принципов формирования территориальной системы защиты прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.

По итогам 2009 года в субъектах Российской Федерации действует 59 Координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС, созданных в соответствии с нормативной базой, рекомендуемой ФОМС.

Впервые в 2009 году созданы Координационные советы, полностью отвечающие требованиям нормативной базы, в Брянской и Владимирской областях, городе Байконуре.

Заседания межведомственных коллегиальных структур проводились в большинстве субъектов РФ, за исключением Липецкой, Новгородской, Псковской, Саратовской, Ульяновской, Томской, Камчатской областей, Республик Карелия, Северная Осетия – Алания, Мордовия. В Республике Северная Осетия – Алания и Томской области заседания Координационных советов не проводились с 2001 года.

Наиболее активно работали Координационные советы в Самарской и Костромской областях - 7 заседаний, в Краснодарском крае – 5 заседаний, по 4 заседания проведены в Тюменской, Курганской, Тульской, Ростовской областях, Республике Татарстан.

Тематика проблем, рассмотренных в рамках заседаний Координационных советов, содержит несколько основных направлений:

1. Различные аспекты организации и осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи, включая нормативно правовое регулирование, проблемы стандартизации, создания системы управления качеством;

2. Вопросы организации защиты прав граждан, включая нормативное обеспечение, проблемы возмещения застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам личных средств затраченных на оплату медицинской помощи и механизме реализации прав граждан в системе ОМС на выбор врача и медицинского учреждения;

3. Проблемы информированности населения о правах при получении медицинской помощи в системе ОМС.

Особое внимание уделялось обсуждению конкретных результатов социологических опросов (анкетирования) и расширению круга вопросов, представленных в информационных материалах для граждан.

4. Деятельность СМО по защите прав граждан и контролю объемов и качестве медицинской помощи.

Деятельность Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС в качестве коллегиального органа направлена на совершенствование нормативной базы, регулирующей вопросы организации и обеспечения прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, усиление правовой защищенности граждан, разработку механизмов реализации установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

В состав Межрегионального координационного совета включены представители Федерального и территориальных фондов ОМС, Министерства здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, страховых медицинских организаций, медицинской науки.

Основными направлениями работы Межрегионального координационного совета являются координация и разработка организационно-правовой и методической базы системы защиты прав граждан в условиях ОМС, оптимизация проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, координация деятельности Координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС, действующих в субъектах Российской Федерации.

В 2009 году состоялись 2 заседания Межрегионального координационного совета:

- 10 июня – в городе Санкт-Петербурге по вопросам внедрения единых подходов к экспертизе и управлению качеством медицинской помощи в регионах Северо-Западного федерального округа;

- 24 ноября - в городе Москве по вопросам информирования граждан о правах в системе ОМС и опыте работы ТФОМС по применению регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий третьих лиц.

ПРИЛОЖЕНИЯ

(таблицы в разрезе субъектов РФ)