Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе использования молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (стр. 4 )

В таблице 6 представлена динамика общего и прямого билирубина. На фоне, проводимой терапии уровень общего билирубина снизился с 193,2+11,6 до 178,5+7,1 мкмоль/л (p>0,05). К 3-им суткам общий билирубин снизился в 1,2 раза по сравнению с исходным уровнем (результат достоверный). Снижение концентрации прямого билирубина в 1,2 раза отмечалось к 3-им суткам динамического наблюдения (p>0,05) (табл.6).

В качестве примера выписка из истории болезни: 1965 г. р. поступил в стационар с диагнозом: Острый токсический гепатит алиментарной этиологии. Печеночная энцефалопатия I ст.

При поступлении жалобы на головную боль, желтушность кожных покровов, Плохой сон, боли в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту, жидкий стул.

Таблица 6.

Динамика билирубина в сыворотки крови пациентов до и

после стандартной терапии (n = 15)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий билирубин, мкмоль/л	9,6+ 1,0	193 + 11,6	178 + 7,1	172 + 8,3	155 + 11,6*
Прямой билирубин, мкмоль/л	2,1+ 0,8	143 + 8,8	133 + 6,8	130 + 7,0	119 + 8,4
Непрямой билирубин, мкмоль/л	9,2+ 1,3	49,4 + 3,6	45,7 + 4,1	42,9 + 4,4	35,1 + 6,3

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Из анамнеза установлено, что в течение 1,5 недель пил по 300 – 500 мл. водки ежедневно. На этом фоне появилась боль в правом подреберье, жидкий стул, тошнота. Через 3 суток появилась желтушность кожных покровов, иктеричность склер, инверсия сна и многократная рвота.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, на поставленные вопросы отвечает односложно, с паузами. Пониженного питания. Тремор рук Кожные покровы желтушные, склеры иктеричные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, ЧД – 19-21 в мин, жесткое. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 115/65 мм. рт. ст., пульс – 86-92 в мин. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см.

По лабораторным данным: Hb-130 г/л, эр-3,4, тромб-106, L-8,3, общий билирубин-160,3 мкмоль/л, прямой билирубин-86,3 мкмоль/л, АсТ-184 ед/л, АлТ-120 ед/л, ЩФ-306 ед/л, ГГТ-402 ед/л, общий белок-60 г/л, альбумин-29 г/л, фибриноген-2,1 г/л, ПТИ-66%.

Была начата терапия, включающая: инфузионно – дезинтоксикационную терапию (раствор глюкозы, гемодеза, желатиноль, электролитные растворы, альбумин), парентеральное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы. В связи с наличием у пациента ПЭ проводилась внутривенная инфузия раствора гепа-мерц в дозе 20 г/сут.

Несмотря на интенсивность лечения, уровень билирубина оставался нестабильным (общий билирубин – 142,1 – 159,5 – 136,0 мкмоль/л, прямой билирубин – 69,3 – 72,8 – 61,1 мкмоль/л), общий белок после стабилизации на уровне 56 г/л снизился до 48 г/л.

На 12-е сутки пребывания в стационаре отмечена отрицательная динамика: усиление желтухи, появился печеночный запах изо рта, начали нарастать геморрагические проявления (кровоточивость десен, эпизоды носовых кровотечений), нарастание степени ПЭ. По лабораторным данным отмечено ухудшение ФПП, угнетение синтетической функции печени – уровень ПТИ упал до 38%, снижение тромбоцитов до 52000.

Пациент переведен в реанимационное отделение, где проводилась интенсивная терапия, направленная на коррекцию анемии, гипопротеинемии, интоксикации, дыхательных, гемодинамических нарушений. На фоне проводимой терапии, состояние прогрессивно ухудшалось и пациент скончался при нарастающих явлениях печеночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Проведенные исследования показали, что на фоне консервативной терапии, у пациентов с ОПечН или ХПечН, синтетическая функция печени не восстанавливается. Уровень общего белка, альбумина, факторов свертывания оставался сниженным (табл.3). Данные изменения сохранялись на фоне инфузий свежезамороженной плазмы и альбумина. На наш взгляд подобные нарушения белково-синтетической фенкции печени были связаны с сохраняющимся повреждающим воздействием большого спектра токсических веществ.

Другие показатели ФПП имели тенденцию к снижению, что повидимому было связано с проводимой инфузионно-дезинтоксикационной терапией с одной стороны, с другой стороны можно предположить, что снижение показателей цитолиза и холестаза могло быть вызвано уменьшением числа неповрежденных гепатоцитов.

3.2. Применение плазмафереза

Плазмаферез выполнен 16 пациентам. Всего выполнено 63 процедур плазмафереза. На момент включения ПА в терапию ПечН, у всех пациентов наблюдалась выраженная желтуха, спутанность сознания, оглушение, дезориентация в пространстве и времени, тремор рук, тахикардия, нестабильная гемодинамика. Лабораторные показатели соответствовали тяжести состояния данной группы пациентов.

Динамические исследования показателей цитолиза и холестаза (табл.7) позволяют выявить эффект ПА сразу после окончания процедур. По лабораторным данным отмечалось снижение АсТ в 1,2 раза (p>0,05), АлТ в 1,4 раза (p<0,05), ЩФ в 1,5 раза (p>0,05) и ГГТ в 1,6 раза (p<0,05).

На фоне проведения процедур, по данным, представленным в таблице 8, наблюдалось недостоверное снижение общего билирубина в 1,3 раза. В последующие сутки динамического наблюдения отмечалось достоверное снижение активности трансаминаз АлТ, ЩФ, ГГТ, снижение билирубина было достоверное на 3 сутки после завершения процедур ПА (табл.7-8).

После ПА отмечалось улучшение общего состояния пациентов: снижение степени энцефалопатии, кожного зуда, уменьшения симптомов интоксикации.

Что касается показателей синтетической функции печени, то в результате проведения ПА, отмечено снижение общего белка с 50,9+1,7 до 45,8+2,0 г/л (p>0,05), альбумина с 30,4+1,4 до 27,4+1,3 г/л (p>0,05) от исходного уровня (табл.9). Через сутки от момента проведения процедур, показатели общего белка и альбумина имели тенденцию к росту. Данные значения были недостоверны. Уровень фибринагена оставался сниженным к 3-им суткам наблюдения в 1,2 раза (p<0,05) (табл.9). Концентрация ПТИ и АТ-III повышалась к 3-им суткам динамического наблюдения (результаты недостоверные).

В качестве иллюстрации выписка из истории болезни: 1944 г. р., которая поступила в отделение гастроэнтерологии с диагнозом: Хронический холестатический гепатит с исходом в цирроз печени. Синдром Иценко-Кушинга. При поступлении жалобы на слабость, желтушность кожных покровов, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, тошноту. Считает себя больной в течение 3,5 лет, когда возникли боли в правом подреберье, желтуха. Неоднократно проходила стационарное лечение, проводилась гормонотерапия. Данное ухудшение в течение последнего месяца. При поступлении в стационар состояние средней тяжести, в сознании, степень энцефалопатии II. Кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Периферических отеков нет. Дыхание самостоятельное, ЧД – 18 в мин., везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 130/70 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из – под края реберной дуги на 5 см. По лабораторным данным: Hb – 122 г/л, эр – 4,28, тромб – 152, L – 16,6, общий билирубин – 400 мкмоль/л, прямой билирубин – 348,1 мкмоль/л, непрямой билирубин – 51,9 мкмоль/л, АсТ – 69,9 ед/л, АлТ – 125 ед/л, ЩФ – 261,6 ед/л, холинэстераза –92,3%, фибриноген – 2,9 г/л, протромбиновый индекс – 42%.

Таблица 7.

Динамика показателей цитолиза и холестаза в сыворотке крови

пациентов до и после плазмафереза (n=16)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
АсТ, ед/л	23,7+ 2,6	500+ 71,2	401 + 67,8	385 + 71,6	375 + 48,3
АлТ, ед/л	24,9+ 2,8	251 + 28,9	183 + 12,9*	188 + 11,1*	171 + 6,8*
ЩФ, ед/л	140,3+ 21,2	267 + 35,3	183 + 33,1	162 + 24,6*	145 + 25,2*
ГГТ, ед/л	21,7+ 2,5	385 + 54,0	238 + 41,5*	205 + 38,4*	187 + 30,1*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Таблица 8.

Динамика билирубина в сыворотки крови пациентов до и

после плазмафереза (n=16)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий билирубин, мкмоль/л	9,6+ 1,0	203 + 39,3	153 + 39,8	122 + 32,2	116 + 20,6*
Прямой билирубин, мкмоль/л	2,1+0,8	161 + 11,1	127 + 11,8*	98,7 + 12,1*	91,8 + 10,7*
Непрямой билирубин, мкмоль/л	9,2+1,3	42,3 + 2,6	25,8 + 1,9*	23,2 + 1,9*	23,9 + 1,1*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Таблица 9.

Динамика синтетической функции печени пациентов

до и после плазмафереза (n = 16)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий белок, г/л	70,4+ 6,4	50,9 + 1,7	45,8 + 2,0	47,1 + 1,9	48,1 + 2,2
Альбумин, г/л	33,1+ 3,1	30,4 + 1,4	27,4 + 1,3	28,3 + 1,2	28,9 + 1,5
ХЭ, ед/л	8100+ 120,0	3381 + 173,8	3313 + 179,4	3212 + 184,6	3449 + 202,9
Фибриноген, г/л	3,1+ 0,2	1,9 + 0, 1	1,7 + 0,1*	1,6 + 0,1*	1,6 + 0,1*
ПТИ, %	90,5+ 9,9	51,6 + 1,9	47,4 + 2,3	50,6 + 3,4	52,1 + 3,2

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Начата инфузионно–дезинтоксикационная терапия, гормонотерапия. На фоне проводимой терапии состояние больной без эффекта, в связи с чем выполнено 5 процедур ПА. За курс было удалено 8500 мл плазмы, замещение производилось свежезамороженной плазмой.

На фоне ПА отмечена положительная динамика в виде улучшения самочувствия, уменьшения слабости, желтушности кожных покровов. По лабораторным данным: общий билирубин-119 мкмоль/л, прямой билирубин-90,6 мкмоль/л, непрямой билирубин-28,4 мкмоль/л, АсТ-33 ед/л, АлТ-50 ед/л, ЩФ-72 ед/л, ГГТ-232,7 ед/л. Пациентка выписана из стационара.

Таким образом, процедуры ПА оказывали положительное действие за счет механического удаления токсических продуктов из крови пациента. Однако степень устойчивости эффекта зависела от остаточной функции печени и компенсаторных механизмов. Кроме этого для достижения положительного результата требовалось удаление значительного объема плазмы, что приводило к снижению показателей синтетической функции печени. Следует отметить, что исходно эти показатели у пациентов с ПечН находились на нижней границе нормы или были снижены. В первую очередь это относилось к показателям общего белка и альбумина в сыворотке крови.

3.3. Комбинированное применение плазмосорбции и плазмафереза

Лечение ПечН комбинированными методами проведено у 14 пациентов. Всего выполнено 38 комбинированные процедуры ПС и ПА.

Как было указано выше, в исследуемых группах пациентов не было существенных различий по тяжести состояния. Поэтому в группе, где применялся комбинированный метод ПА и ПС, все пациенты к моменту начала эфферентной терапии находились в тяжелом состоянии с клинико-лабораторными признаками ПечН.

В результате комбинированного применения ПС и ПА отмечено снижение сразу после процедур общего билирубина в 2,1 раза (p<0,05), прямого билирубина в 2,1 раза (p<0,05) (табл.10).

Таблица 10.

Динамика билирубина в сыворотки крови пациентов до и после применения плазмосорбции и плазмафереза (n = 14)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий билирубин, мкмоль/л	9,6+ 1,0	218 + 11,7	106 + 9,1*	83,9 + 7,6*	78,0 + 6,7*
Прямой билирубин, мкмоль/л	2,1+ 0,8	163+ 13,5	77,1 + 5,5*	60,1 + 2,5*	56,6 + 1,7*
Непрямой билирубин, мкмоль/л	9,2+ 1,3	56,4 + 3,0	27,9 + 4,0*	24,2 + 3,9*	20,0 + 2,5*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением