Оптимизация лечения печеночной недостаточности на основе использования молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (стр. 5 )

Показатели цитолиза, холестаза имели тенденцию к снижению во время динамического наблюдения. Уровень АсТ снизился с 482+25,2 до 351+25,6 ед/л (p<0,05) (табл.11). На 3-и сутки отмечено достоверное снижение его концентрации в 1,5 раза. Концентрация ЩФ и ГГТ после завершения процедур снизился в 1,4 раза и в 1,7 раза соответственно (результаты достоверные) (табл.11).

Таблица 11.

Динамика показателей цитолиза и холестаза в сыворотки крови пациентов до и после применения плазмосорбции и плазмафереза (n = 14)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
АсТ, ед/л	23,7+2,6	482 + 25,2	351 + 25,6*	337 + 31,5*	309 + 31,6*
АлТ, ед/л	24,9+2,8	219 + 81,3	164 + 83,9	157 + 72,2	131 + 48,3
ЩФ, ед/л	140,3+21,2	266 + 12,3	186 + 13,7*	162 + 12,9*	130 + 10,8*
ГГТ, ед/л	21,7+2,5	285 + 25,2	172 + 37,4*	146 + 36,1*	117 + 26,0*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

После применения ПС и ПА общий белок и альбумин снизился с 49,8+1,1 до 43,8+1,2 г/л и с 29,4+1,1 до 26,2+0,6 г/л соответственно (p<0,05), что было связано с применением ПА (табл.12). После завершения курса комбинированной терапии нами была отмечена динамика к росту концентрации ХЭ с 3283+131,0 до 3349+167,0 ед/л (p>0,05), АТ-III с 43,8+1,0 до 44,1+1,8% (p>0,05) (табл.12). В последующие сутки уровень данных показателей оставался стабильным. Уровень фибриногена вернулся к исходному уровню на 3-и сутки динамического наблюдения (результаь недостоверный) (табл.12).

Таблица 12.

Динамика синтетической функции печени пациентов до и после применения плазмосорбции и плазмафереза(n = 14)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий белок, г/л	70,4+ 6,4	49,8 + 1,1	43,8 + 1,2*	46,8 + 1,3	47,3 + 1,2
Альбумин, г/л	33,1+ 3,1	29,4 + 1,1	26,2 + 0,6*	27,0 + 0,7	28,1 + 0,8
ХЭ, ед/л	8100,0+ 120,0	3283 + 131,0	3349 + 167,0	3217 + 189,5	3267 + 216,0
Фибриноген, г/л	3,1+ 0,2	2,0 + 0, 1	1,7 + 0,2	1,6 + 0,1*	1,9 + 0,1
ПТИ, %	90,5+ 9,9	52,4 + 1,6	48,7 + 1,6*	48,0 + 1,5*	49,7 + 1,8

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

В качестве примера представлено клиническое наблюдение: 1923 г. р., в стационар с диагнозом: Рак 12 перстной кишки. Состояние после панкреатодуоденальной резекции от 09.1990г. Генерализация ракового процесса. Канцероматоз брюшины. Холедохолитиаз. Гнойный холангит. Механическая желтуха. Жалобы при поступлении на озноб, температуру до 39С, желтуху, потемнение мочи, посветление кала, слабость, тошноту, кожный зуд. В анамнезе: в 1990 году выполнена операция по поводу рака 12 перстной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы. После операции чувствовала себя удовлетворительно.

За 9 суток до госпитализации появилось недомогание. Спустя 3 дня появился озноб, температура поднялась до 39С, потемнела моча. На следующий день появилась иктеричность склер, желтушность кожи, кожный зуд.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, в сознании. Кожные покровы желтые, склеры иктеричные. Следы расчесов на боковой поверхности туловища, разгибательной поверхности верхних конечностей. Дыхание самостоятельное, ЧД – 19 в мин., жесткое, хрипы не выслушиваются. ГемодинамикаАД – 125/70 мм. рт. ст., пульс – 68-72 в мин., ритм правильный. Язык влажный. Живот не вздут, умеренно болезненный в правом мезагастрии. Нижний край печени находится у края реберной дуги. Стул светлый. Моча темная. Лабораторные данные: общий билирубин – 87,88 мкмоль/л, прямой билирубин – 58,1 мкмоль/л, непрямой билирубин – 29,78 мкмол/л, АсТ – 76 ед/л, АлТ – 120 ед/л, ЩФ – 215 ед/л, ГГТ – 140 ед/л, холинэстераза – 117,4%, фибриноген – 4,0 г/л, протромбиновый индекс – 70%, антитромбин III – >120%, общий белок – 78,23 г/л, альбумин – 42,35 г/л.

Несмотря на инфузионную терапию отмечена отрицательная динамика – нарастание кожного зуда, желтухи (общий билирубин-210,4 мкмоль/л). Было принято решение о проведении оперативного вмешательства. Учитывая нарастание симптомов ПечН, решено проведение процедуры эфферентной терапии в предоперационном периоде.

На 10-е сутки от момента госпитализации была выполнена комбинированная процедура ПС и ПА. Скорость перфузии плазмы через колонку 30 мл/мин, общий объем перфузии – 2900 мл; плазмообмен в объеме 1800 мл, замещение свежезамороженной плазмой. После проведения ПС и ПА состояние больной улучшилось: уменьшился кожный зуд, желтушность кожных покровов, иктеричность склер. При лабораторном контроле: общий билирубин – 43,94 мкмоль/л, АсТ – 49 ед/л, АлТ – 69 ед/л, ГГТ – 95 ед/л, ЩФ – 117 ед/л.

На 11-е сутки была выполнена операция холедохэнтеростомия.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана из стационара на 27-е сутки после операции.

Комбинированное применение ПС и ПА наглядно продемонстрировало эффективность в купировании клинических проявлений ПечН. Также нами было обнаружено более эффективное снижение концентрации билирубина в сыворотке крови за счет применения селективного сорбента BR - 350 (Япония).

Отрицательным моментом является необходимость использования больших объемов донорской плазмы, что может привести к возникновению иммунологических реакций. Кроме того, введение с плазмой цитрата натрия может привести к нарушению ритма сердца, а также может оказать токсическое воздействие на печень.

3.4. Применение Молекулярной Рециркулирующей Адсорбирующей Системы

Терапия ПечН с помощью МАРС была выполнена 12 пациентам. Всего было выполнено 24 процедуры МАРС.

Для сравнения эффективности МАРС-терапии с другими методами лечения ПечН мы проводили более тщательный лабораторный контроль на протяжении всего периода наблюдения.

В результате применения МАРС у пациентов с ПечН было отмечено недостоверное снижение общего билирубина в 1,5 раза непосредственно после процедуры. Прямой билирубин снизился в 1,3 раза (p>0,05) (табл.13).

Исследования показали, что на 3-и сутки происходит недостоверное снижение активности ферментов цитолиза: АсТ с 519+194,3 до 337+171,0 ед/л, АлТ с 230+159,8 до 138+80,5 ед/л (табл.14).

На фоне проведения МАРС-терапии показатели синтетической функции печени имели тенденцию к росту (табл.15). Как представлено в данной таблице было отмечено возрастание концентрации общего белка с 51,9+2,5 до 57,1+3,5 г/л (p>0,05), к 3-им суткам динамического наблюдения концентрация общего белка выросла до 58,6+3,0 г/л (p>0,05). Концентрация альбумина достоверно увеличилась с 29,0+1,0 до 31,9+0,8 г/л, данная тенденция сохранялась в последующие сутки (табл.15). Концентрация ХЭ, фибриногена, ПТИ, АТ – III также имела тенденцию к росту за время динамического наблюдения (табл.14). Результаты для ПТИ, фибриногена, АТ – III являются недостоверными.

Кожные покровы, видимые слизистые иктеричные. Дыхание самостоятельное, ЧД – 16-17 в мин., везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 115/70 мм. рт. ст., ЧСС – 72 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см. По лабораторным данным: общий билирубин-125,6 мкмоль/л, прямой билирубин-95,6 мкмоль/л, непрямой билирубин-30 мкмоль/л, АсТ – 1862,5 ед/л, АлТ – 2934 ед/л, фибриноген – 2,0 г/л, протромбиновый индекс – 40%.

Начата инфузионно-дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. На фоне проводимой терапии отмечена отрицательная динамика ввиде нарастания ПЭ до I – II степени, уменьшения размеров печени, на фоне сохраняющейся гипербилирубинемии.

Также необходимо отметить, что уже к концу проведения сеанса МАРС - терапии наступала положительная динамика: пациенты начинали лучше входить в контакт с персоналом (снижалась степень ПЭ), снижалась тахикардия, стабилизировалась гемодинамика, что требовало в ряде случаев уменьшение доз вазопрессоров.

Таблица 13.

Динамика билирубина в сыворотки крови пациентов до и после применения МАРС терапии (n = 12)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий билирубин, мкмоль/л	9,6+ 1,0	238,3 + 52,9	159,4 + 38,6	143,0 + 27,1	100,0 + 23,2*
Прямой билирубин, мкмоль/л	2,1+ 0,8	134,1+ 35,2	105,8 + 19,1	95,0 + 15,0	86,0 + 13,1
Непрямой билирубин, мкмоль/л	9,2+ 1,3	104,2 + 21,0	53,8 + 21,0	47,9 + 14,7*	14,0 + 11,1*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Таблица 14.

Динамика показателей цитолиза и холестаза в сыворотки крови пациентов до и после применения МАРС терапии (n = 12)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
АсТ, ед/л	23,7+ 2,6	519 + 194,3	337 + 171,0	259 + 160,5	233 + 164,3
АлТ, ед/л	24,9+ 2,8	230 + 159,8	138 + 80,5	129 + 62,3	126 + 61,1
ЩФ, ед/л	140,3+ 21,2	273 + 24,3	171 + 17,4*	149 + 11,5*	124 + 10,8*
ГГТ, ед/л	21,7+ 2,5	281 + 28,0	108 + 3,7*	101 + 2,9*	85,2 + 2,3*

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением

Таблица 15.

Динамика синтетической функции печени пациентов

до и после применения МАРС терапии (n = 12)

Показатели	Норма	До лечения	Время наблюдения
После лечения	первые сутки	третьи сутки
Общий белок, г/л	70,4+ 6,4	51,9 + 2,5	57,1 + 3,5	58,8 + 3,5	58,6 + 3,0
Альбумин, г/л	33,1+ 3,1	29,3 + 1,0	31,9 + 0,8*	32,5 + 0,9*	31,6 + 0,9*
ХЭ, ед/л	8100+ 120,0	3212 + 217,0	3854 + 232,0*	3822 + 436,5	4079 + 434,7
Фибриноген, г/л	3,1+ 0,2	2,2 + 0,5	2,3 + 0,2	2,3 + 0,5	2,6 + 0,4
ПТИ, %	90,5+ 9,9	53,4 + 6,1	55,1 + 2,7	54,8 + 5,7	56,1 + 6,5

* Р < 0,05 в сравнении с исходным значением