Общая комбинированная анестезия при операциях на щитовидной железе (стр. 1 )

На правах рукописи

ИВАНКОВА

Екатерина Николаевна

ОБЩАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ на базе МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого)

доктор медицинских наук (ст. ординатор блока реанимации и интенсивной терапии для больных с нарушением мозгового кровообращения №6 г. Красноярска)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «22» мая 2012 г. в_____часов на
заседании Диссертационного совета Д.208.037.02 при ГБОУ ВПО
«Красноярский государственный медицинский университет им. проф. -Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
«КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « 18 » апреля 2012 г.

Учёный секретарь
Диссертационного совета Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На протяжении последних десятилетий повсеместно отмечается неуклонный рост частоты заболеваний ЩЖ. Вместе с тем, сохраняется тенденция к увеличению числа хирургических вмешательств, которые и до настоящего времени являются основным методом лечения ряда заболеваний ЩЖ (, 2006; с соавт., 2007; , Яссин Басем, 2011; , , 2011; Demir T., Akinci B., 2009). Ежегодно в России производится более 40 тысяч операций по поводу различной патологии ЩЖ (, , 2009).

Высокий риск интра - и послеоперационных осложнений, связанный с анатомическими особенностями области оперативного вмешательства, обосновывает актуальность проблемы оптимизации анестезиологического пособия при операциях на ЩЖ (, , 2005; с соавт., 2007; В., 2008; , , 2011; Donnellan K.A. et al., 2009; Rajinikanth J. et al., 2009).

В литературе представлен многогранный опыт применения различных методов местной и общей анестезии с интубацией трахеи при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ ( с соавт., 2003; , , 2003; Lo Gerfo P., 1998; Defechereux T. et al, 2000; Arora N. et al., 2006; Snyder S.K. et al., 2006; Spanknebel K. et al., 2006; Banasiewicz T. et al., 2011). Между тем, многолетнее использование различных методов общей анестезии показало, что они не могут предотвратить во время операции повреждающие стрессорные воздействия и нарушения гомеостаза (, , 2006; с соавт., 2008; Ono S. et al., 2003).

Известно, чтобы обеспечить эффективную анестезиологическую защиту, необходимо снизить до безопасного уровня интенсивность ноцицептивного потока из операционной раны на всём пути его следования, устранить стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить психологическое восприятие боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции (, , 2004; с соавт., 2008; , 2009; Deiner S., Silverstein J.H., 2009).

Среди различных лекарственных средств, влияющих на проведение болевой импульсации, опиоиды занимают ведущее место по силе обезболивающего действия. При их применении происходит угнетение процесса передачи болевых импульсов в центральной части афферентного пути, нарушение восприятия, оценки боли и реакции на неё (, 2006).

Включение НПВП, обладающих опиоид-сберегающим эффектом, в схемы анестезии и послеоперационной аналгезии способствует повышению качества лечения острой боли и значительно снижает риск развития хронических послеоперационных болевых синдромов (, , 2004; , 2006; с соавт., 2008; Burd R.S., Tobias J.D., 2002; Rawal H., Kehlet H., 2003).

Существенное значение имеет использование во время анестезии антагонистов NMDA-рецепторов, ослабляющих центральную сенситизацию с усилением аналгезии (, 1994; с соавт., 2003; Eide P.K. et al., 1995; Parson C., 1997; Hong B.H. et al., 2011; Parikh B. et al., 2011).

Все известные анестетики и наркотические анальгетики оказывают неблагоприятное влияние на когнитивные и психомоторные функции ЦНС даже в среднетерапевтических дозах (, , 2005; с соавт., 2005; Губина-, , 2010; Holtzer S., Marty J., 2001; Johansen J.W., 2001; Rasmussen L.S. et al., 2003; Cattano D. et al., 2008; Kahraman S. et al., 2008; Hudson A.E., Hemmings Jr. H.C., 2011; Paule M.G. et al., 2011). Несмотря на то, что некоторые механизмы развития послеоперационной когнитивной дисфункции известны, способы защиты головного мозга в клинической практике окончательно не разработаны (, 2008). Для раннего восстановления высших психических функций после хирургических вмешательств важным может служить использование цитофлавина, обладающего антиоксидантным и анальгетическим эффектом за счёт входящего в его состав инозина, действующего на аденозиновые рецепторы (, 2006; , , 2006; , , 2011; Ribeiro J.A. et al., 2002; Loram L.C. et al., 2009).

На основании вышеизложенного можно предположить, что использование в схеме анестезиологической защиты гипнотиков, центральных анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и антагониста NMDA-рецепторов кетамина, а также цитофлавина позволит повысить качество анестезиологической защиты и сохранить интеллектуально-мнестические функции у больных, оперированных на ЩЖ.

Цель работы: оптимизировать анестезиологическую защиту больных при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.

Задачи исследования:

1. Определить эффективность комбинированной общей анестезии на основе пропофола, фентанила и дроперидола у больных с патологией ЩЖ.

2. Изучить адекватность комбинированной общей анестезии в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом кеторолаком, антагонистом NMDA-рецепторов кетамином.

3. Разработать методику общей анестезии в сочетании кеторолаком, кетамином и цитофлавином и определить её эффективность.

4. Провести сравнительный анализ влияния различных способов общей анестезии на развитие когнитивной дисфункции при хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.

Научная новизна

Впервые разработана методика общей анестезии с использованием опиоидов в сочетании с кетамином, НПВП и цитофлавином у больных с заболеваниями ЩЖ.

Доказано, что применение предложенного способа общей анестезии позволяет существенно повысить качество анестезиологической защиты у больных при операциях на ЩЖ путём многоуровневой блокады афферентного ноцицептивного потока.

Предложенная методика общей комбинированной анестезии предотвращает нарушения гемодинамики, чрезмерную активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, препятствует развитию гипергликемии, гиперлактатемии и метаболического ацидоза, позволяет избежать в послеоперационном периоде изменений внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

Практическое значение работы

Разработка и внедрение нового способа анестезиологической защиты, воздействующего на несколько звеньев формирования боли, повышает качество обезболивания, позволяет избежать выраженных гемодинамических, гормональных изменений, предупреждает чрезмерную активацию симпатоадреналовой системы, нормализует окислительно-восстановительные процессы при хирургическом лечении больных с различными заболеваниями ЩЖ. Предлагаемый вариант общей комбинированной анестезии в сочетании с цитофлавином обеспечивает снижение дозировок используемых медикаментозных средств, способствует более раннему пробуждению пациентов, ускорению сроков экстубации, предупреждает развитие длительной депрессии дыхания, позволяет снизить выраженность послеоперационной когнитивной дисфункции у данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Стандартная методика комбинированной общей анестезии с использованием пропофола и препаратов для нейролептаналгезии не обеспечивает полноценную антиноцицептивную защиту во время оперативного вмешательства.

2. Использование в схеме общей комбинированной анестезии пропофола, НПВП и микродоз антагониста NMDA-рецепторов кетамина и цитофлавина, обладающего антиноцицептивным эффектом, позволяет повысить качество анестезиологической защиты при хирургическом лечении больных с заболеваниями ЩЖ.

3. У больных, оперированных на ЩЖ, в раннем послеоперационном периоде развиваются нарушения концентрации внимания, краткосрочной и зрительной памяти.

4. Применение цитофлавина в схеме анестезиологического пособия и в раннем послеоперационном периоде позволяет уменьшить проявления когнитивной дисфункции у больных с заболеваниями ЩЖ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации №1 МАУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2010), заседаниях ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск 2010, 2011), I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкалья (Чита, 2011), III итоговой конференции молодых учёных (Иркутск, 2011), Всероссийской Байкальской научной конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Иркутск, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Личный вклад автора

Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой. Библиографический список включает 280 источников, из них 113 отечественных и 167 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено одноцентровое рандомизированное проспективное исследование у 100 пациентов с заболеваниями ЩЖ. Возраст больных от 16 до 72 лет. Мужчин было 10 человек (10%), женщин -%). Критерии включения в исследование: больные с узловым (многоузловым) эутиреоидным коллоидным зобом, узловым (многоузловым) токсическим зобом, диффузным токсическим зобом, подписавшие протокол добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: верифицированный до операции диагноз рака щитовидной железы, энцефалопатия, органические поражения ЦНС, тяжёлая сопутствующая патология (IV, V класс ASA), нежелание пациента участвовать в исследовании.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от проводимой анестезии. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, продолжительности и виду операции. На ночь перед операцией всем пациентам назначали диазепам 0,15 мг/кг, за 40 мин до операции – диазепам 0,15 мг/кг и тримеперидин 0,3 мг/кг.

В 1 группе (основной) на операционном столе премедикация: фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг. Индукция – пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 5-7 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг.

Во 2 группе (группе клинического сравнения 1) в премедикацию включали фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторолак 1,0. Индукция – пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-3 мг/кг/ч, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг.

Больным 3 группы (группы клинического сравнения 2) в премедикацию включали фентанил 0,002 мг/кг, мидазолам 5 мг, атропин 0,005-0,008 мг/кг, кеторолак 1,0. Индукция – пропофол 2-4 мг/кг. Интубацию проводили на фоне миоплегии рокурония бромидом 30 мг. Для поддержания анестезии использовали пропофол 2-4 мг/кг/ч, фентанил 3-5 мкг/кг/ч, дроперидол 0,05-0,1 мг/кг, кетамин 0,5 мг/кг, добавляя цитофлавин 10,0 на 200,0 физиологического раствора во время хирургического вмешательства и вечером после операции.

Все операции проводились с использованием искусственной вен­тиляции лёгких, контролируемой по объёму, на наркозном аппарате “HEYER” по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции. Средняя продолжительность операции составила 40,4 (25; 55) мин.

Все больные были обследованы по единой программе, включающей клинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, психологические методы исследования. Исследования проводились на 5 этапах: до начала операции, травматичный этап, после окончания операции, первые и третьи сутки после операции.

Для оценки адекватности анестезии были изучены следующие показатели гемодинамики: систолическое и диастолическое АД, ЧСС определяли с использованием кардиомонитора Cardioliff. Величину среднего артериального давления (АДср) рассчитывали по формуле с соавт. (1997).

Концентрацию кортизола и ТТГ в плазме крови определяли на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе открытого типа BIO-RAD (США) c помощью тест-систем фирмы «Алкор-Био» (Россия). Концентрацию свободного Т3 в плазме крови определяли на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе открытого типа BIO-RAD (США) c помощью тест-систем фирмы «Хема-Медика» (Россия). Концентрация лактата оценивалась на полуавтоматическом биохимическом анализаторе открытого типа «Screen Master» компании «Hospitex Diagnostics» (Италия) с помощью тест-системы фирмы «Витал» (Россия) стандартными методами. Уровень глюкозы крови оценивали на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Cormay multi» фирмы «Cormay» (Польша). КЩС выполняли на анализаторе критических состояний «Cobas b 221» фирмы «Roche Diagnostics» (Швейцария).