Условия осуществления депозитарной деятельности Депозитарием АКБ «Союз» (ОАО) (стр. 5 )

Подпись ФИО Дата М. П.

ЧАСТЬ III

Цель подачи анкеты
Открытие счета депо Изменение реквизитов анкеты счета депо
Клиент является:
Владельцем ценных бумаг Залогодержателем Номинальным держателем Доверительным управляющим
Имеются ли счета в других депозитариях? ДА НЕТ Если «ДА» - укажите следующую информацию:
Наименование депозитария, его местонахождение (город, страна)	Номер счета, дата открытия счета
Форма выплаты доходов по ценным бумагам
Банковским переводом Почтовым переводом
Банковские реквизиты
Получатель
Расчетный счет
Наименование банка
Корреспондентский счет
БИК
ИНН банка
Форма доставки выписки из депозитария
факс письмо передача через представителя
Адрес для доставки корреспонденции
Контактные лица
ФИО
Телефон
Адрес электронной почты (e-mail)

С «Условиями осуществления депозитарной деятельности депозитария АКБ «СОЮЗ» (ОАО)» и с действующими Тарифами ознакомлены.

В случае проведения операций в пользу выгодоприобретателя обязуемся предоставлять в Банк сведения, необходимые для его идентификации.

Достоверность указанных сведений подтверждаем. При изменении любой информации, указанной в данной анкете, обязуемся предоставить обновленные сведения в течение 5 рабочих дней с момента изменений.

Руководитель организации /_________________________/ _______________/

Подпись ФИО Дата

М. П.

Приложение к Условиям осуществления депозитарной деятельности в Депозитарии АКБ «СОЮЗ» (ОАО)

Анкета физического лица

Клиент - физическое лицо Клиент - индивидуальный предприниматель*

Представитель**_________________ Выгодоприобретатель***________________

Иное****

АКБ ”СОЮЗ” (ОАО) обязуется соблюдать конфиденциальность полученной информации.

ЧАСТЬ I

Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства (регистрации)
Адрес места пребывания (фактического проживания)
Гражданство
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (если имеется)
Номера контактных телефонов и факсов с указанием кода города	( ___ ) ____________________ (____) ____________________
Адрес электронной почты (e-mail) (если имеется)
Адрес интернет сайта (если имеется)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Наименование органа, выдавшего документ
Код подразделения (если имеется)
Заполняется иностранными гражданами и лицами без гражданства:
Данные миграционной карты
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации (вида на жительство, разрешения на временное проживание, визы, иного документа)
Наименование документа
Серия (если имеется) и номер документа
Дата начала срока действия права пребывания
Дата окончания срока действия права пребывания

________________________ /_________________________________/ _____________________________/

Подпись ФИО Дата

*в том числе физическое лицо, занимающееся в установленном законодательством РФ порядке частной практикой;

**указать наименование/ФИО представляемого лица;

*** указать сведения о Клиенте, в пользу которого действует Выгодоприобретатель (ФИО, дату рождения физического лица/ наименование, ИНН юридического лица/ФИО, ИНН индивидуального предпринимателя;

**** выбрать из списка и указать (держатель банковской карты, созаемщик, поручитель, залогодатель, контрагент, другое (указать).

ЧАСТЬ II

Дополнительные сведения о Клиенте:

Место работы
Занимаемая должность
Являетесь ли Вы или кто-либо из Ваших близких родственников (родители, дети, бабушки, дедушки, внуки, полнородные/неполнородные братья и сестры, усыновители и усыновленные, супруг/супруга) иностранным публичным должностным лицом ИПДЛ*? ДА, являюсь ИПДЛ НЕТ Да, мой родственник ИПДЛ Степень родства _______________ * Лицом, на которое возложены (или были ранее возложены) важные государственные функции в иностранном государстве, например, главы государств или правительств, ведущие политики, высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных органов, высшие военные чиновники, руководители государственных корпораций, высшие должностные лица политических партий.
Если Вы являетесь ИПДЛ, укажите:
Цель открытия счета	Источник происхождения денежных средств
Являетесь ли Вы или кто-либо из Ваших близких родственников должностным лицом публичной международной организации (такой как: ООН, Международная морская организация, Совет Европы, институты ЕС, ОБСЕ, Организация американских государств, НАТО, ВТО, АСЕАН и т. д.) или лицом. Замещающим (занимающим) государственную должность РФ или иную должность в органах власти или государственной компании (РПДЛ) ** ДА, являюсь РПДЛ НЕТ Да, мой родственник РПДЛ Степень родства _______________ ** должность члена Совета директоров Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственной корпорации или иной организации, созданной Российской Федерацией на основании федерального закона, включенную в соответствующий перечень должностей, определяемый Президентом Российской Федерации.
При проведении банковских операций и иных сделок действуете ли Вы к выгоде третьего лица (выгодоприобретателя)? ДА НЕТ Если «ДА» - заполните анкету выгодоприобретателя