Условия осуществления депозитарной деятельности (клиентский регламент) (стр. 10 )

(должность руководителя) (Подпись) (Ф. И.О.)

Образец печати

Форма 10

АНКЕТА РАСПОРЯДИТЕЛЯ СЧЕТА

№ счета		Дата открытия счета

Полное наименование владельца счета депо:

¨ Назначение распорядителя счета депо

¨ Изменение реквизитов счета депо

1. Клиент является:

¨ распорядителем

2. Фамилия

Имя

Отчество

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование:

Паспорт гражданина РФ

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

4. Дата рождения:

5. ИНН:

6. Адрес места жительства в соответствии с регистрацией:

Индекс:

Город: Район: Улица: Дом:

Корпус

Квартира

7. Почтовый адрес:

Индекс:

Город:

Район:

Улица:

Дом:

Корпус

Квартира

8. Телефон:

9. Факс:

10. Адрес электронной почты:

11. Статус физического лица: Резидент

12. Образец подписи зарегистрированного лица:

13. Форма доставки выписки из депозитария:

¨  лично

¨ заказным Письмом

¨ передача через уполномоченного представителя

14. Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:

14.1. Расчеты в рублях:

Получатель:

Расчетный счет::

Наименование банка:

К/сч:

БИК:

ИНН:

14.2. Расчеты в иностранной валюте:

Получатель:

Расчетный счет::

Наименование банка:

К/сч:

БИК:

ИНН:

15. ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО/ РАСПОРЯДИТЕЛЬ СЧЕТА:

¨ ДА

¨ НЕТ

16. Дополнительная информация:

Форма 11

КАРТОЧКА С ОБРАЗЦАМИ ПОДПИСЕЙ

И ОТТИСКА ПЕЧАТИ К СЧЕТУ ДЕПО

КОД АНКЕТЫ

Депонент: ________________________________________________________________________

Попечитель/Оператор/Распорядитель счета___________________________________________________

Сообщаем образцы подписей распорядителей счета и печати, которые просим считать обязательными при совершении операций по счету депо:

Сотрудник Депонента (Попечителя, Оператора)	Фамилия, Имя, Отчество	Образец Подписи

Руководитель____________________(___________________________)