Условия осуществления депозитарной деятельности (клиентский регламент) (стр. 8 )

№ счета		Дата открытия счета

¨ Открытие счета депо

¨ Изменение реквизитов счета депо

1. Клиент является:

¨ владельцем

¨ залогодержателем

2. Фамилия

Имя

Отчество

3. Данные миграционной карты:

Номер карты:

Дата начала срока пребывания на территории РФ:

Дата окончания срока пребывания на территории РФ:

4. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

5. Дата рождения:

6. ИИН:

7. Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина на пребывание в Российской Федерации:

Серия (если есть) и номер документа:

Дата начала срока действия права пребывания в РФ:

Дата окончания срока действия права пребывания в РФ:

8. Адрес места жительства в соответствии с регистрацией или пребывания в РФ:

Индекс:

Город: Район: Улица: Дом:

Корпус

Квартира

9. Почтовый адрес:

Индекс:

Страна:

Город:

Район:

Улица:

Дом:

Корпус

Квартира

10. Телефон:

11. Факс:

12. Адрес электронной почты:

13. Статус физического лица: Нерезидент

14. Образец подписи зарегистрированного лица:

15. Форма доставки выписки из депозитария:

¨  лично

¨ заказным Письмом

¨  электронной почтой

¨ передача через уполномоченного представителя

16. Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:

16.1. Расчеты в рублях:

Получатель:

Расчетный счет::

Наименование банка:

К/сч:

БИК:

ИНН:

16.2. Расчеты в иностранной валюте:

Получатель:

Расчетный счет::

Наименование банка:

К/сч:

БИК:

ИНН:

17. ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО/ РАСПОРЯДИТЕЛЬ/ОПЕРАТОР СЧЕТА:

¨ ДА

¨ НЕТ

18. Дополнительная информация:

Форма 7

АНКЕТА ДЕПОНЕНТА

( для юридического лица)

№ счета

Дата открытия счета

¨ Открытие счета депо

¨ Изменение реквизитов счета депо

1. Клиент является:

владельцем

номинальным Держателем

залогодержателем

эмитентом

доверительным управляющим

2. Полное официальное

наименование:

3. Краткое официальное наименование:

4. Сведения о регистрации:

Номер государственной регистрации:

Дата регистрации:

Орган, осуществивший регистрацию:

5. Номер ОГРН:

Дата внесения записи:

ИНН:

КПП:

6. Адрес места нахождения:

7. Почтовый адрес

9. Телефон:

Факс:

10. Адрес электронной почты:

SWIFT:

11. Регистрация в качестве профессионального участника рынка ЦБ: да нет

Номер лицензии:

Дата выдачи:

Орган, выдавший лицензию:

12. Статус юридического лица: Резидент Нерезидент

13. Банковские реквизиты для выплаты доходов по ценным бумагам:

13.1 Расчеты в рублях:

Получатель:

Расчетный счет:

Наименование банка:

К/сч:

БИК:

ИНН:

13.2 Расчеты в иностранной валюте:

Получатель:

Счет получателя:

Наименование банка:

SWIFT:

14. Форма доставки выписок из депозитария:
лично	заказным письмом	электронной почтой	по системе SWIFT	¨ передача через уполномоченного представителя
15. Дополнительная информация:

ФИО, телефон исполнителя, заполнившего анкету
Дата заполнения анкеты

__________________ ______________________/___________________________/