Оптимізація тактики лікування перфоративних гастродуоденальних виразок ускладнених перитонітом та поліорганною недостатністю (стр. 4 )

В термін від 3 до 6 годин у більшості хворих (72%) виявлені ознаки перитоніту та інфікований перитонеальний ексудат. У хімічну фазу перитоніту во вмісті черевної порожнини висівали Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis. При наявності ознак перитоніту у зазначений термін ексудат містив Staphylococcus aureus, Pseudomona aeroginosa, E. сoli. Звертає на себе увагу досить висока частота розповсюджених форм перитоніту у перші 6 годин з моменту перфораціїї виразки. Цьому сприяли, по-перше, великі (10 мм та більше) розміри проривного отвору, по-друге, переповнення шлунку вмістом внаслідок стенозу пілородуоденальної зони або прийняття їжі напередодні перфораціїї виразки.

Після 6 годин з моменту прориву виразки хімічної фази перитоніту ми не спостерігали. До 12 годин переважали ознаки місцевого, а після 12 годин – дифузно-розлитого перитоніту. Слід зауважити, що після 9 годин з моменту перфорації виразки місцевий перитоніт діагностували лише при прикритій (лівою долею печінки, прядиною сальника, фібрином або їжею) перфорації виразки. У термін від 6 до 9 годин перитонеальний ексудат був інфікований у всіх хворих. У хворих з дифузним або розлитим перитонітом у перитонеальній рідині знаходили E. сoli, Staphylococcus pyogenus, Enterococcus.

На підставі отриманих результатів розвиток перитоніту внаслідок перфорації гастродуоденальної виразки можна уявити наступним чином. Під час прориву виразки у черевну порожнину попадає вміст шлунку, який, по-перше, спричиняє хімічне подразнення очеревини, по-друге, більше ніж у половини хворих інфікований. Попадання у черевну порожнину значної кількості інфікованого вмісту шлунку (при великих розмірах проривного отвору, стенозі пілородуоденальної зони) вже у перші 6 годин призводить до розвитку розлитого бактеріального перитоніту. Певне значення у розвитку перитоніту при перфораціїї вираки відіграє і транслокація мікрофлори у черевну порожнину із проосвіту кишкового тракту. Про це свідчить наявність у перитонеальному ексудаті таких мікроорганізмів, як E. сoli, Enterococcus. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину у перебігу перитоніту переважає бактеріальний компонент. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту, крім випадків прикритої перфорації виразки, свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини.

Фібринозні нашарування на очеревині виявлені у ,5%) із 130 хворих з перитонітом. Найбільше накопичення плівок фібрину спостерігалось у зоні перфорації, на тонкій кишці, між діафрагмою та печінкою, під лівим куполом діафрагми, у порожнині малого тазу. Це ми обов'язково враховували під час санації та дренування черевної порожнини.

При розлитому гнійному перитоніті, а також при наявності ознак парезу тонкої кишки (тусклість серозної оболонки, відсутність перистальтики, розширення просвіту кишки з наявністю в ньому рідини та газу) виконували інтубацію тонкої кишки за прийнятою методикою (трансназально), по-перше, для декомпресії, по-друге, з метою запобігання злукової кишкової непрохідності.

Проаналізували клінічний перебіг перфоративної гастродуоденальної виразки в залежності від виду та поширеності перитоніту. Всі пацієнти були розділені на 4 групи в залежності від виду та поширеності перитоніту.

Перша група – пацієнти з хімічним перитонітом (пацієнти, які поступили менше ніж через 3 години від початку захворювання). Всього%).

Друга група – пацієнти з бактеріальним місцевим перитонітом. Всього,8%).

Третя група – пацієнти з дифузним бактеріальним перитонітом. Всього,6%).

Четверта група – пацієнти з бактеріальним розлитим перитонітом. Всього,6%).

У більшості паціентів спостерігали симптоми поліорганної дисфункціїї (недостатності). В залежності від ступеню проявів поліорганної недостатності згідно з шкалою Bernard G. R. та модифікованою шкалою APACHE II і LODS хворі були розподілені на групи. Розподіл груп провели в залежності від суми балів дисфункції органів, систем. Групи представлені в таблиці 2.4.

Таблиця 2.4.

Групи хворих з поліорганною недостатністю.

Група	Сума балів за шкалою Bernard G. R.	Сума балів за модифікованою шкалою APACHE II і LODS	Кількість хворих
I	0-1	0	62
II	2-3	1	81
III	4-6	2-3	23
IV	Більше 6	Більше 4	12

Як видно з таблиці 2.5 в першу групу увійшли,8%) хворі з сумою балів 0-1 за шкалою ПОН Bernard G. R.Вона характеризується відсутністю поліорганної недостатності.

Друга група налічує,5%) пацієнтів з початковими проявами поліорганної дисфункції (дисфункція одного чи двух органів, систем). Сума балів 2-3.

Третя група –,9%) хворих. Сума балів – 4-6. Для даної групи характерна більш виражена поліоранна дисфункція по більшості систем органів, що передує розвитку поліорганної недостатності; високий ризик летальності та розвитку післяопераційних ускладнень.

Четверта група – більше 6 балів; хворі з проявами поліорганої недостатності. Всьго 12 (6,7%).

Таким чином, перфорацію гастродуоденальних виразок найчастіше спостерігали у віціроків, переважно у чоловіків. В похилому віці частота прориву виразки у чоловіків та жінок майже однакова. У кожного третього пацієнта з перфоративною виразкою були супутні захворювання, серед яких переважали ураження серцево - судинної системи. Поєднання перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби діагностували у 17 (9,6%) пацієнтів. Частота супутніх перфорації ускладнень зростала з поширенням виразкового субстрату на дві та більше стінки пілородуоденальної зони, а при циркулярних виразках вони виявлені у всіх хворих.

У розвитку перитоніту внаслідок перфорації виразки мали значення наступні чинники. По-перше, хімічне подразнення очеревини вмістом шлунку. По-друге, інфікування черевної порожнини під час прориву виразки. По-третє, транслокація мікрофлори із просвіту кишкового тракту у перитонеальний ексудат. Після 6 годин з моменту прориву виразки у вільну черевну порожнину перитонеальний ексудат був інфікований. Наявність макроскопічних змін очеревини, характерних для перитоніту свідчить про бактеріальне забруднення черевної порожнини.

РОЗДІЛ III. БЕЗПОСЕРЕДНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПЕРФОРАТИВНУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНУ ВИРАЗКУ

3.1. Післяопераційні ускладнення у хворих на перфоративну виразку

До ускладнень післяопераційного періоду ми відносили всі зміни в стані хворих, які потребували доповнень до стандартної медикаментозної терапії або проведення додаткових лікувальних засобів. Із 177 оперованих у,6%) пацієнтів після втручання виникли ускладнення. Померли 10 (5,7%) хворих.

Вид операції	Всього хворих	Частота ускладнень	Летальність
абс. число	%	абс. число	%
Зашивання перфорації	23	5	21,7	2	8,7
Висічення виразки	62	8	12,9	2	3,2
Висічення виразки з СтВ або СВ	45	11	24,4	6	13,3
Висічення виразки з СПВ	45	7	15,6	-	-
Резекція шлунку	2	1	50	-	-
Всього	177	32	18,1	10	5,7

Таблиця 3.1

Частота виникнення ускладнень і летальність в залежності від виду втручань

Для урахування безпосередні наслідки всіх втручань з приводу проривної гастродуоденальної виразки, особливо із застосуванням ваготомії, використовували слідуючу класифікацією післяопераційних ускладнень.

I. Ранові: гематома, нагноєння, евентрація.

II. В органах черевної порожнини та позаочеревинного простору.

1. Порушення моторно - евакуаторної функції травного каналу:

а) органічні;

б) функціональні.

2. Шлунково - кишкова кровотеча.

3. Післяопераційний панкреатит.

4. Нориця порожнистого органу.

III. У черевній порожнині.

1. Перитоніт.

2. Абсцес, інфільтрат.

3. Внутрішньочеревна кровотеча.

IY. У дихальній системі.

1. Пневмонія.

2. Плеврит.

3. Спонтанний пневмоторакс.

Y. У серцево - судинній системі.

1. Тромбоз, емболія.

2. Порушення мозкового кровообігу.

3. Гнійний перикардит.

Не викликає сумніву, що розвиток і частота післяопераційних ускладнень в значній мірі залежать від способу втручання. Проведений аналіз представлено в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2

Післяопераційні ускладнення в залежності від виду втручання

Ускладнення	Всього	Вид втручання
Зашивання перфорації n = 23	Висічення виразки n = 62	Висічення з СтВ, СВ n = 45	Висічення з СПВ n = 45	Резекції n = 2
Ранові	7	2	3	1	1	-
В органах черевної порожнини	17	1	2	8	6	-
У черевній порожнині	2	1	1	-	-	-
У дихальній системі	3	-	2	1	-	-
У серцево-судинній системі	3	1	-	1	-	1
Всього	32	5	8	11	7	1

Як видно з таблиць 3.1 та 3.2, післяопераційні ускладнення найчастіше спостерігались у пацієнтів після висічення проривної виразки в поєднанні з СтВ або СВ (у 11; 24,4% чоловік), а також після зашивання перфоративного отвору виразки ( у 5; 21,7% хворих).

Порушення моторно-евакуаторної функції травного каналу спостерігали у 17 (9,6%) із всіх оперованих хворих. У 14 пацієнтів порушення носили функціональний характер (післяваготомна атонія шлунку - 8, динамічна кишкова непрохідність - 6), у 3 чоловік - вони були органічної природи (анастомозит - 1, стеноз вихідного відділу шлунку - 1, рання злукова кишкова непрохідність - 1).

Післяваготомна атонія шлунку частіше виникла після СтВ або СВ - у 5 (11,1%) із 45 хворих, ніж після СПВ - у 3 (6,7%) із 45 чоловік, що пояснювалось денервацією шлунку. Атонія була діагностована на 3 - 6 добу післяопераційного періоду. Хворим з підозрою на післяваготомну атонію шлунку виконували фіброгастродуоденоскопію та рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною (барієвою сумішшю). Нами, як і іншими авторами [260], була виявлена залежність клінічної симптоматики атонії шлунку від важкості ускладнення.

1. Легкий ступінь атонії шлунку (діагностовано у 4 хворих). Пацієнти відчували незначне розпирання в ділянці шлунку, відрижку, нудоту. Затримка евакуації контрасту із шлунку в ДПК не перевищувала 12 годин.

2. Середня важкість ускладнення (була у 3 пацієнтів). У хворих спостерігалась блювота після їжі. Затримка евакуації вмісту із шлунку сягалагодин.

3. Важкий перебіг атонії (у 1 чоловіка). Внаслідок гастроплегії швидко наставали зневоднення, астенізація пацієнтів. Евакуації контрастної маси із шлунку в ДПК не було навіть через 24 години. При фіброгастродуоденоскопії спостерігали післяваготомну гіпотонію чи атонію, що проявлялось ділатацією шлунку без порушення прохідності пілородуоденальної зони.

Для попередження та для лікування післяваготомної атонії шлунку використовували комплекс засобів консервативної терапії. По-перше, під час операції проводили трансназально зонд в шлунок для постійної аспірації. Це попереджувало подальшу ділатацію шлунку. При важкому перебігу ускладнення в ДПК ендоскопічно вводили зонд для ентерального харчування. Корегували показники білкового, водно - електролітного обміну, кислотно - лужного балансу та згортуючої системи крові. Призначали препарати, які нормалізували тонус шлунку, посилювали його перистальтичну активність та відновлювали ритмічну діяльність. Найбільш ефективною була сукупність прозерину з бензогексонієм та церукалу з бензогексонієм. Препарати вводили внутрішньом'язово: прозерин в дозі 0,05г, церукал - 0,01г, бензогексоній – 0,025г по 2 – 3 рази на добу. Для посилення ефекту препарати комбінували. Обов'язково призначали препарати, які покращували мікроциркуляцію – трентал або пентоксифілін по 0,1г внутрішньовенно краплинно на фізіологічному розчині 1 раз на добу. Також проводили лікувальний електрофорез на епігастральну ділянку з бензогексонієм. У всіх хворих пасаж вмісту шлунку було відновлено через діб, що залежало від важкості післяваготомної атонії.

Анастомозит діагностували у 1 хворого на 6 добу після втручання. Розвитку анастомозиту сприяли: гіпопротеінемія (загальний білок нижче 60 г/л) та наявність розлитого перитоніту з вираженим пригніченням імунного захисту. Ведучим засобом диференціальної діагностики анастомозиту була фіброгастродуоденоскопія: спостерігали набряк, гіперемію, ерозивні ураження слизової оболонки в зоні анастомозу, які супроводжувались повною або частковою обструкцією його просвіту. Під час ендоскопії в ДПК за анастомоз проводили зонд для ентерального харчування, оберігаючи анастомоз від механічної травми. Також промивали шлунок або ендоскопічно орошували зону запалення розчинами протизапальних засобів. Корегували різні види обміну, стимулювали моторику шлунку.

Стеноз вихідного відділу шлунку сформувався в ранні строки після зашивання проривної виразки у 1 пацієнта. При ендоскопічному дослідженні виявляли звуження просвіту гастродуоденального переходу без запальних змін. Стеноз вихідного відділу шлунку спостерігали після зашивання перфоративного отвору виразки. У хворого спостерігалися втрати рідини, що призводило до дегідратації організму і потребувало більш об’ємної інфузійної терапії.

Ранові ускладнення виникли у 7 (4%) чоловік: нагноєння рани - у 6, евентрація - у 1 (через серединну рану). Рана нагноїлася у 5 хворих з розлитим перитонітом та імунодифіцитом. При проривній виразці шлунку та ДПК завжди великий ризик інфікування рани передньої черевної стінки. Тому необхідно застосовуємо додаткові способи захисту рани.

Ускладнення органів дихальної системи спостерігали у 3 (1,7%) чоловік. У них була пневмонія. В цій групі були хворі старіші за 60 років, з супутньою патологією. Дуже важливим вважали своєчасно проводити профілактику пневмонії. Профілактичні міри розпочинали відразу після закінчення наркозу (санація трахеї та бронхів, роздування легень сумішшю кисню з повітрям). В післяопераційному періоді велике значення придавали дихальним вправам для максимального вдиху, ЛФК, інгаляціям, призначали антибіотики, сульфаніламіди. Для ранньої діагностики пневмонії на 3 - 4 добу після втручання по показанням проводили рентгенологічне дослідження.

Ускладнення органів серцево - судинної системи виникли у 3 (1,7%) хворих. Переважали (у 2 чоловік) тромбоемболічні ускладнення: тромбоемболія легеневої артерії - у 1, тромбоемболія мезентеріальних судин - у 1. Ще у 1 пацієнта розвинулось гостре порушення мозкового кровообігу. Вони виникали у пацієнтів похилого та старечого віку, при наявності супутніх захворювань, у хворих з перитонітом. Профілактику тромбоемболічних ускладнень проводили антикоагулянтами прямої дії в перші 4 – 5 днів та непрямої дії до 8 – 10 доби, активним руховим режимом, корекцією порушень серцево - судинної діяльності, водно - електролітного балансу під контролем артеріального та центрального венозного тиску, коагулограми та часу згортання крові (оптимальним вважали 6 - 7 хвилин). Побоюючись гіперкоагуляції, підтримували помірну гемоділюцію введенням колоїдних і кристалоїдних розчинів із розрахункумл / кг маси хворого.

Ускладнення черевної порожнини відмічені у 2 (1,1%) чоловік. Наявність перитоніту сприяла формуванню інфільтратів у 2 хворих.

Таким чином, частота післяопераційних ускладнень у хворих на проривну виразку шлунку та ДПК склала 22,6%, загальна летальність – 6,2%, післяопераційна летальність 5,7% (1 пацієнт поступив в термінальному стані і помер неоперованим).

Аналіз безпосередніх результатів лікування хворих показав, що операція зашивання проривного отвору досить часто призводила до важких ускладнень, таких, як стенозування, формування інфільтрату, що інколи навіть потребує повторних втручань. Після органозберігаючих втручань, які поєднують висічення виразкового субстрату з ваготомією в різних варіантах, переважали розлади моторно - евакуаторної функції травного каналу, післяопераційна пневмонія. Розвиток ранових ускладнень був зумовлений наявністю перитоніту, імунодифіциту, технічними помилками при зашиванні рани та дренуванні черевної порожнини (неадекватні контрапертури). Ускладнення в серцево - судинній системі спостерігалися переважно у похилих хворих, при наявності супутніх захворювань, розповсюджених форм перитоніту.

3.2. Причини летальності після операцій

Всього померло 11 (6,2%) пацієнтів. Після операції - 10 (5,7%). Причини летальності хворих в залежності від виду операції наведені в таблиці 3.3.