В групі помірного ризикубали) післяопераційні ускладнення виявлені із 31 у 9 (29%) пацієнтів. Аналіз структури ускладнень показав: у хворих досить часто виникали тромбоемболічні ускладнення. Вони діагностовані у 2 (6,5%) чоловік. Розвиток тромбоемболічних ускладнень мало залежав від способу втручання. Важливо, що після зашивання проривної виразки, висічення виразки без ваготомії та висічення виразкового субстрату з різними варіантами ваготомій частота післяопераційних ускладнень практично не відрізнялась. Таким чином, у хворих з помірним операційним ризиком для попередження важких ускладнень ми вважали можливим і необхідним видалення виразкового субстрату. Зважаючи на те, що в даній групі супроводжувалось зростанням летальності, доцільним слід вважати застосування більш простих втручань – висічення виразки з пілородуоденопластикою, яке може бути доповнене СтВ або СВ.
При високому операційному ризикубалів) післяопераційні ускладнення виникли із 20 у 7 (35%) пацієнтів. Спостерігали незначне зростання частота ускладнень після зашивання проривної виразки та висічення виразки в поєднанні з СтВ або СВ. Після висічення виразки без ваготомії частота ускладнень знижувалась. Летальність в групі високого ризику зростала (до 20,0%). Хворі з високим операційним ризиком важко переносять органозберігаючі втручання з застосуванням ваготомії. Тому ми прийшли до висновку – таким хворим після висічення виразкового субстрату виконувати СтВ або СВ недоцільно.
При надзвичайно високому операційному ризику ми спостерігали наступні закономірності. По-перше, 1 хворий помер неоперованими (він поступив в термінальному стані). По-друге, летальність зросла до 55,6% Після зашивання перфорації та після висічення виразки без ваготомії летальність зросла, а при доповненні висічення виразки ваготомією всі хворі померли.
Таким чином, у пацієнтів з перфоративними виразками шлунку та ДПК і перитонітом прогностичними факторами летальності вважали: два та більше супутніх захворювання (3 бали); гнійний ексудат у черевній порожнині (2 бали); здуття живота (2 бали);час від перфорації до операції 24 години та більше (1бал); супутня перфорації кровотеча (1бал); розмір проривного отвору 20 мм та быльше (1бал); ціаноз шкіри (1бал); локалізація перфорації виразки в шлунку (1бал); частота пульсу 120 ударів на хвилину та більше (1бал); жіноча стать (1бал).
Використана бальна система прогностичних факторів летальності дозволила визначити ступінь операційного ризику та обрати оптимальну методику втручання.
При незначному ризикубали) виконували всі способи оперативних втручань. У хворих з пілородуоденальною локалізацією проривної виразки більш виправданим вважали висічення виразкового субстрату з СПВ.
В разі помірного ризикубали) летальність після висічення виразки без ваготомії і при доповненні висічення виразкового субстрату СтВ або СВ суттєво не відрізнялась.
У хворих з високим ризикомбалів) летальність після висічення виразки з СтВ або СВ суттєво зростала і значно перевищувала летальність після висічення виразки без ваготомії. Тому доповнювати висічення виразкового субстрату ваготомією вважали недоцільним.
При надзвичайно високому ризику (6 балів і більше) проривний отвір переважно зашивали. Висічення виразки показане лише при поєднанні перфорації з стенозом вихідного відділу шлунку або з кровотечею.
3.4. Аналіз лікування хворих в залежності від характеру перитоніту.
Проаналізували безпосередні результати різних методик втручань у хворих із кожної групи в залежності від виду та поширеності перитоніту.
Частота післяопераційних ускладнень наведена в таблиці 3.6.
Таблиця 3.6.
Ускладнення в залежності від виду та поширеності перитоніту.
Показники | Форма перитоніту | |||
Хімічний | Місцевий | Дифузний | Розлитий | |
Зашивання вирізки | ||||
Всього n=23 | - | 2 | 8 | 13 |
З ускладненнями | - | - | 1 | 4 |
% | - | - | 12,5 | 30,8 |
Висічення виразки | ||||
Всього n=62 | 2 | 3 | 29 | 28 |
З ускладненнями | - | - | 2 | 6 |
% | - | - | 6,9 | 21,4 |
Висічення виразки з СтВ, СВ | ||||
Всього n=45 | 11 | 7 | 27 | - |
З ускладненнями | 1 | 1 | 9 | - |
% | 9,1 | 14,3 | 33,3 | - |
Висічення виразки з СПВ | ||||
Всього n=45 | 32 | 9 | 1 | - |
З ускладненнями | 2 | 4 | 1 | - |
% | 6,25 | 44,4 | 100 | - |
Резекція шлунку | ||||
Всього n=2 | - | - | 2 | - |
З ускладненнями | - | - | 1 | - |
% | - | - | 50 | - |
Із%) пацієнтів, які увійшли в І групу, післяопераційні ускладнення виникли у 3 (6,25%). Виникнення післяопераційних ускладнень у більшості хворих даної групи було зумовлене ваготомією, що ускладнювалася післяваготомною атонією шлунку, анастомозитом Післяопераційну летальність в даній групі ми не спостерігали.
В ІІ групі післяопераційні ускладнення виявлені із 21 у 5 (23,8%) пацієнтів. Аналіз структури ускладнень показав: у хворих досить часто виникали післяваготомні ускладнення, як і в І групі. Таким чином, у хворих з бактеріальним перитонітом для попередження ускладнень ми вважали можливим і необхідним видалення виразкового субстрату. Зважаючи на те, що в даній групі супроводжувалось зростанням летальності (4,8%), доцільним слід вважати застосування більш простих втручань – висічення виразки з пілородуоденопластикою, яке може бути доповнене СтВ або СВ.
В ІІІ групі післяопераційні ускладнення виникли із 67 у,9%) пацієнтів. Спостерігали незначне зростання частота ускладнень після висічення виразки в поєднанні з СтВ або СВ. Після висічення виразки без ваготомії частота ускладнень знижувалась. Летальність в групі зсклала 2,3%. Хворі з розлитим перитонітом важко переносять органозберігаючі втручання з застосуванням ваготомії. Тому ми прийшли до висновку – таким хворим після висічення виразкового субстрату виконувати СтВ або СВ недоцільно.
В IV групі спостерігали наступні закономірності. По-перше, 1 хворий помер неоперованими (він поступив в термінальному стані). По-друге, частота післяопераційних ускладнень зросла до 23,8%, а летальність до 19%. Тому пацієнтам в даній групі необхідене виконання мінімальних оперативних методик – зашиваннявиразки або висічення виразки з дуоденопластикою.
3.5. Аналіз лікування хворих з поліорганною недостатністю.
Проведений аналіз оперативного лікування у групах хворих з ПОН.
Частота післяопераційних ускладнень наведена в таблиці 3.6.
Таблиця 3.6.
Ускладнення в групах хворих з ПОН.
Показники | Сума балів | |||
0-1 | 2-3 | 4-6 | Більше 6 | |
Зашивання вирізки | ||||
Всього n=23 | - | 3 | 11 | 9 |
З ускладненнями | - | - | 1 | 4 |
% | - | - | 9,1 | 44,4 |
Висічення виразки | ||||
Всього n=62 | 5 | 45 | 10 | 2 |
З ускладненнями | - | 5 | 2 | 1 |
% | - | 11,1 | 20 | 50 |
Висічення виразки з СтВ, СВ | ||||
Всього n=45 | 23 | 22 | - | - |
З ускладненнями | 4 | 7 | - | - |
% | 17,4 | 31,8 | - | - |
Висічення виразки з СПВ | ||||
Всього n=45 | 34 | 11 | - | - |
З ускладненнями | 3 | 4 | - | - |
% | 8,8 | 36,4 | - | - |
Резекція шлунку | ||||
Всього n=2 | - | - | 2 | - |
З ускладненнями | - | - | 1 | - |
% | - | - | 50 | - |
В І групу (0-1 бал), увійшли,8%)пацієнти, післяопераційні ускладнення виникли у 7 (11,3%). Виникнення післяопераційних ускладнень у більшості хворих даної групи було зумовлене ваготомією, проте відсоток цих ускладнень незначний і вони мали легкий перебіг. Післяопераційну летальність в даній групі ми не спостерігали.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
