В ІІ групі (2-3 бали) післяопераційні ускладнення виявлені із 81 у,8%) пацієнтів. Як і в І групі ускладнення в переважній більшості хворих носили функціональний харктер і пов’язані з ваготомією яку доповнюали після висічення виразки з пілородуоденопластикою. В даній групі спостерігали 1 (1,2%) летальний випадок від тромбоемболії легеневої артерії. Зростання частоти післяопераційних ускладнень пов’язаних з варіантами ваготомій та поява летального випадку в даній групі свідчить про те, що після висічення виразки слід обмежено виконувати ваготомії.
В ІІІ (4-6 балів) групі післяопераційні ускладнення виникли із 23 у 4 (17,4%) пацієнтів. Летальність в групі склала 13% (3). Висока летальність обумовлена розвитком поліорганної недостатності, здебільшого за рахунок декомпенсаціїї по серцево-судинній системі. Післяопераційні ускладнення спостерігали у 3 хворих з зашиванням перфоративного отвору ( у 1 – нагноєння післяопераційної рани, у 2 хворих – формування інфільтрату) та у 1 хворого після висічення виразки (нагноєння рани). Дійшли до висновку – оптимальним є виконання хворим висічення виразкового субстрату.
IV група (більше 6 балів) характеризується проявами поліорганної недостатності (переважно по серцево-судинній недостатності, дихальній, нирковій). Частота післяопераційних ускладнень зросла до 45,5%, а летальність склала 58,3%. Тому пацієнтам в даній групі необхідене виконання мінімальних оперативних методик – зашивання виразки.
Отримані дані обробляли із застосуванням параметричних критеріїв з допомогою програми «Statistic Statsoft» та провели мультифакторний аналіз. Встановили відповідність між групами (операційного ризику, виду і поширеності перитоніту, поліорганної недостатності)(таблиця 3.7.)
Таблиця 3.7.
Група операційного ризику | Вид та поширеність перитоніту | Сума балів поліорганної недостатності |
Незначний 0-1 бал | Хімічний або місцевий бактеріальний перитоніт | 0-1 |
Помірний 2-3 бали | Дифузний бактеріальний перитоніт | 2-3 |
Високий 4-5 балів | Розлитий бактеріальний перитоніт | 4-6 |
Надзвичайно високий Більше 6 балів | Розлитий фібринозно-гнійний перитоніт | Більше 6 |
Відповідність виду і поширеності перитоніту та проявів поліорганної недостатності групам операційного ризику
3.6. Вибір оптимального обсягу операції.
Обираючи спосіб операції при перфорації виразки шлунку або ДПК, ми вважали необхідним ураховувати ряд чинників.
1.Патогенетичні механізми виразкоутворення. При локалізації проривної виразки на малій кривизні шлунку виконували резекційні методи втручань (резекція 2/3 шлунку). При пілородуоденальних виразках оптимальним вважали висічення виразкового субстрату з ваготомією.
2.Супутні перфорації ускладнення виразкової хвороби. В разі поєднання перфорації виразки пілородуоденальної зони з декомпенсованим стенозом вихідного відділу шлунку виконували резекцію 2/3 шлунку. При супутній перфорації кровотечі у всіх хворих обов'язково висікали виразковий субстрат.
3.Виходили з того, що найбільш ефективним чинником для реабілітації хворих є адекватно виконана операція.
В таблиці 3.8. представлені розроблені нами можливі варіанти оперативних втручань в залежності від групи операційного ризику.
Таблиця 3.8.
Оптимальні способи втручань в залежності від групи операційного ризику
Група операційного ризику | Шкала поліорганної недостатності | Локалізація виразки | |
пілородуоденальна зона | шлунок | ||
Незначний 0-1 бал | 0-1 бал | Висічення виразки з пілородуоденопластикою (може бути доповнене ваготомією – СтВ, СВ, СПВ); резекція шлунку; антрумектомія з СВ | Резекція шлунку |
Помірний 2-3 бали | 2-3 бали | Висічення виразки з пілородуоденопластикою (може бути доповнене ваготомією – СтВ, СВ) | Висічення виразки |
Високий 4-5 балів | 3-6 балів | Висічення виразки | |
Надзвичайно високий Більше 6 балів | Більше 6 балів | Зашивання проривного отвору, при супутніх перфорації ускладненнях – висічення виразкового субстрату |
Для зашивання проривного отвору використовували методику восьмиподібного шва, розроблену і запатентовану на клінічній кафедрі хірургії (проксимальніше і посередині виразкового інфільтрату, здійснювали вкол голки. Лігатуру проводили крізь проривний отвір з виколом поза дистальним верхнім краєм інфільтрату. Далі нитку проводили по діагоналі від проксимального верхнього краю інфільтрату до дистального нижнього і від проксимального нижнього краю з виколом напроти першого вколу дистальніше інфільтрату).
Виразку шлунку висікали після мобілізації малої кривизни як при СПВ, уникаючи пошкодження переднього та заднього нервів Латарже.
Для вибору способу видалення виразкового субстрату при перфорації виразки пілородуоденальної зони ми вважали потрібним отримати таку інформацію: яка локалізація проривної виразки та рубцевих змін стінки ДПК по відношенню до воротаря; яка поширеність виразкового інфільтрату на стінку ДПК; яка кількість виразок та чи є супутні перфорації ускладнення.
Велику допомогу у вирішенні цих питань відігравало передопераційне ендоскопічне обстеження. Але кінцеві відповіді на них ми отримували під час інтраопераційної діагностики. Важливими вважали наступні етапи:
1. Попередня оцінка патологічного процесу. Домішки у перитонеальному ексудаті крові, гематину вказували на супутню перфорації кровотечу; ділатація шлунку - на наявність стенозу його вихідного відділу; виражений перидуоденіт, множинні рубці - на можливість другої виразки; виясняли чи нема пенетрації виразки в сусідні органи.
2. Мобілізація ДПК по Кохеру. Пілородуоденальну зону виділяли із запально-злукового процесу і вивчали співвідношення виразкового інфільтрату з пілорічним сфінктером.
3. Висічення локальної виразки пілородуоденальної зони. При підозрі на секторальне ураження виконували дуоденотомію: проводили огинаючий проривний отвір розріз передньої стінки ДПК, ураховуючи наступне переміщення залишків виразкового субстрату з зоною пенетрації в бік ураженого органу.
4. Трансдуоденальна ревізія пілородуоденальної зони. При цьому остаточно з'ясовували поширеність виразкового процесу та наявність супутніх перфорації ускладнень.
Локальні виразки ДПК висікали у вигляді ромба, овала або трикутника основою до пілорічного сфінктеру. Якщо виразковий інфільтрат був розташований безпосередньо за воротарем іноді використовували оригінальну оперативну методику для збереження цієї важливої анатомічної структури.
При локалізації виразки в пілоричній та препілоричній ділянках виконували пілоропластику за Джадом-Хорслі. Пілоропластику за Фіннеєм використовували у хворих з компенсованим та субкомпенсованим стенозом, значною рубцево-виразковою деформацією вихідного відділу шлунку.
Для попередження дуоденального рефлюксу у деяких хворих формували штучний клапан пілородуоденальної зони.
3.7. Лікувально-реабілітаційна тактика при перфорації виразок шлунку та дванадцятипалої кишки
Підхід до лікування та реабілітації хворих на проривну виразку шлунку та ДПК був індивідуальним. Він складався з наступних етапів.
А. Вибір оптимального обсягу оперативного втручання.
Б. Реабілітація в післяопераційному періоді.
В. Реабілітація у віддалені строки з урахуванням обсягу операції та прогностичних факторів рецидиву виразки.
Реабілітація в ранньому післяопераційному періоді. Під реабілітацією в ранньому післяопераційному періоді ми розуміли комплекс лікувально - діагностичних заходів в термін до виписки хворого із хірургічного стаціонару. Пацієнтам проводили стандартну медикаментозну терапію а також застосовували міроприємства, спрямовані на попередження, ранню діагностику та лікування післяопераційних ускладнень.
Безпосередньо після операції всіх хворих направляли у відділення інтенсивної терапії, де контролювали пробудження після наркозу та проводили корекцію функцій життєво важливих органів. В залежності від загального стану пацієнтів в хірургічне відділення переврдили через 1 - 3 доби.
Інфузійну терапію проводили під контролем лабораторних показників, фізіологічних та патологічних втрат рідини, показників гемодинаміки. Всім хворим одразу після операції призначали антибіотики широкого спектру дії, комбінували парентеральне їх введення з внутрішньоочеревинним.
Всім хворим на проривну гастродуоденальну виразку проводили з першої доби після операції імуностимулюючу терапію. Імунокорекцію здійснювали плазмозаміщувачами (поліглюкін, реополіглюкін, неогемодез). Також обов'язково призначали препарати, які покращували мікроциркуляцію – трентал або пентоксифілін по 0,1г внутрішньовенно краплинно на фізіологічному розчині 1 раз на добу
Окремо слід згадати про попередження тромбоемболічних ускладнень. Антикоагулянтну профилактику проводили всім хворим з помірним, високим та надзвичайно високим операційним ризиком.
Лікувальна тактика в ранньому післяопераційному періоді в значній мірі залежала від способу втручання. Нами встановлено, що після висічення виразки з ваготомією, особливо СтВ або СВ, специфічними ускладненнями були розлади моторно-евакуаторної функції шлунку. Пацієнтам, у яких виразка пілородуоденальної зони була зашита, при умові виконання ваготомії призначали препарати для підвищення репаративних властивостей слизової оболонки (даларгін).
Після зашивання або висічення проривної виразки без ваготомії хворим ми призначали лікування, спрямоване на подавлення шлункової секреції (холіноблокатори, блокатори Н2 рецепторів гістамину) та антацидні засоби (альмагель), посилення репаративних властивостей слизової оболонки (даларгін), на боротьбу з Helіcobacter pylorі (трихопол, де-нол).
Таким чином, найбільш ефективним методом реабілітації хворих на проривну гастродуоденальну виразку була адекватно виконана операція. Головним в виборі оптимальної хірургічної тактики при перфорації виразки шлунку та ДПК було визначення у хворих сукупності факторів виникнення післяопераційних ускладнень, а також прогностичних факторів рецидиву виразки після різних методик операцій.
Після зашивання або висічення виразки без ваготомії всім хворим проводили противиразкове лікування.
При виконанні органозберігаючих операцій, що поєднують висічення виразкового субстрату з ваготомією, вважали доцільним зберігати анатомічну цілісність воротаря або створювати штучний антирефлюксний клапан пілородуоденальної зони.
РОЗДІЛ ІV
УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Аналіз вітчизняної та закордонної літератури на сьогоднішній день не дозволяє підвести підсумок, що загальноприйнята лікувально-реабілітаційна тактика у хворих з проривними виразками шлунку та ДПК визначена остаточно.
Досі не визначено спосіб оптимального втручання при даній патології. Відновився інтерес до операції зашивання проривного отвору, що пов'язано з розвитком лапароскопічної техніки, розробкою високоефективних противиразкових препаратів, а також із суттєвим зростанням кількості хворих похилого віку з супутніми захворюваннями.
Вивчаються прогностичні фактори “фактори ризику”, причини рецидиву виразки після різних методів втручань. Але дані, які наведені в літературі, суперечливі.
Перспективним вважається удосконалення способів висічення виразкового субстрату із збереженням цілості воротаря або створення штучного клапану пілородуоденальної зони. Але нема чітких даних, коли це доцільно робити. Також ще не до кінця вирішені деякі інші питання складної проблеми, якою є перфоративна пілородуоденальна виразка.
Для досягнення мети та реалізації завдань дослідження вивчені безпосередні результати лікування 178 хворих на перфоративну гастродуоденальну виразку. Чоловіків було 153, жінок - 25 (6:1) в віці від 18 до 83 років. У%) із 177 пацієнтів, простежені віддалені результати застосування різних методик операцій в строки від 3 до 12 місяців.
Перфорацію виразки у чоловіків спостерігали переважно в віці 18-30 років, а у жінок навпаки, після 60 років, що співпадає з даними інших дослідників [73]. У%) хворих виявлені супутні захворювання з боку серцево-судинної системи, легенів та бронхів, печінки, нирок, злоякісні новоутворення позашлункової локалізації та ендокринні розлади (цукровий діабет).
В залежності від поширеності дефекту виразки пілородуоденальної зони розподілені на локальні, секторальні, циркулярні, множинні. Встановлено, що при секторальному ураженні частота супутніх перфорацій ускладнень виразкової хвороби склала 70,1% хворих.
Як з'ясувалося, при перфоративній виразці шлунку та ДПК існує високий ризик інфікування рани передньої черевної стінки – частота нагноєння операційної рани склала 4%. Тому раціонально застосовувати способи захисту лапаротомної рани.
Відомо декілька методик хірургічних операцій при перфорації пілородуоденальної виразки. Але дані літератури відносно вибору кожної з них і на чому цей вибір базується нерідко суперечливі. Виразковий інфільтрат вважаємо доцільним висікати, а ділянку пенетрації лишати поза просвітотом ДПК (екстеріорізація виразки). Про необхідність видалення всього виразкового субстрату свідчать також , 1990, з співавт., 1995 [64].
В той же час крім радикального висічення запально та рубцевозмінених ділянок стінки ДПК, прагнули зберегти пілоричний сфінктер. Такої ж тактики дотримуються І., 1992 [21], з співавт., 1998 [43], Шепетько Є. М., 1998. [44]. При неможливості зберегти воротар доцільно створювати штучний клапан пілородуоденального переходу.
Дані про безпосередні результати лікування хворих з проривними гастродуоденальними виразками, які наведені в літературі різні. Повідомляють, що частота післяопераційних ускладень складає 6-30%, а післяопераційна летальність коливається в межах 3-30%. Різноманітність наведених даних пояснюється, по-перше, різною кількістю в групах пацієнтів з високим ризиком несприятливих результатів лікування, по-друге, особливостями застосованих методів оперативних втручань.
В нашому дослідженні частота післяопераційних ускладень склала 22,6%, загальна летальність 6,2%, післяопераційна летальність – 5,7%. Наведені показники в цілому співпадають з даними літератури.
Важливе значення має процес відбору хворих на проривну гастродуоденальну виразку для проведення патогенетичного хірургічного лікування. Встановлено, що до факторів «ризику» належать: два та більше супутніх захворювання; гнійний ексудат в черевній порожнині; локалізація перфорації в шлунку; час від перфорації до операції 24 години та більше; супутня перфорації кровотеча; здуття живота; розмір проривного отвору 20 мм та більше; частота пульсу 120 ударів на хвилину та більше; ціаноз шкіри; жіноча стать.
При високому операційному ризику частота післяопераційних ускладнень після висічення виразки з СтВ або СВ (24,4%) достовірно перевищувала ніж після висічення виразки без ваготомії (12,9%). При незначному операційному ризику ми вважали можливим виконувати висічення виразкового субстрату в поєднанні з ваготомією, переважно СПВ, антрумектомію з СтВ або СВ, резекцію шлунку. У хворих з помірним операційним ризиком виразку висікали, застосовували СтВ або СВ. При високому ризику обмежувались лише висіченням виразкового субстрату. В разі надзвичайно високого операційного ризика перфоративний отвір переважно зашивали, якщо перфорація поєднувалась із кровотечею або стенозом вважали доцільним виразку висікати.
Післяопераційні ускладнення ми розподілили наступним чином: ранові (гематома, нагноєння, евентрація); в органах черевної порожнини та позаочеревинного простору (порушення моторно-евакуаторної функції травного каналу, шлунково-кишкова кровотеча, післяопераційний панкреатит); черевної порожнини (перитоніт, інфільтрат, абсцес, внутрішньочеревна кровотеча); в дихальній системі (пневмонія); в серецево-судинній системі (тромбоз, емболія, порушення мозкового кровообігу).
Післяопераційні ускладнення ми спостерігали найчастіше у хворих після висічення виразки з СтВ або СВ (24,4%), а також після зашивання проривного отвору (21,7%). Частота ускладнень після висічення виразки без ваготомії склала 21,9%, а в разі доповнення висічення виразкового субстрату СПВ – 15,6%.
Після висічення виразки з ваготомією переважали розлади моторно-евакуаторної функції шлунку - післяваготомна атонія, анастомозит, на що вказують і інші дослідники. Ці ускладнення найчастіше ми спостерігали у хворих з групи високого операційного ризику.
Для попередження післяваготомної атонії шлунку на операції проводили трансназально зонд в шлунок для постійної аспірації, що попереджувало подальшу дилятацію шлунку.
Для лікування післяваготомної атонії шлунку використовували комплекс засобів консервативної терапії. Корегували показники білкового, водно - електролітного обміну, кислотно - лужного балансу та згортуючої системи крові. Призначали препарати, які нормалізували тонус шлунку, посилювали його перистальтичну активність та відновлювали ритмічну діяльність. Для більшого ефекту препарати комбінували. Найбільш ефективною була сукупність прозерину по 0,05г та бензогексонію по 0,025г на добу, церукалу по 0,01г та бензогексонію по 0,025г на добу. Також проводили електрофорез з бензогексонієм на епігастральну ділянку. При важкому перебігу ускладнення в ДПК ендоскопічно установлювали зонд для ентерального харчування.
Небезпечним ускладненням у частини хворих була пневмонія. Тому вважали важливою її профілактику. Профілактичні заходи розпочинали відразу після закінчення наркозу (санація трахеї та бронхів, роздування легенів сумішшю кисню з повітрям). В післяопераційному періоді велике значення придавали дихальним вправам, інгаляціям, призначали антибіотики. Для ранньої діагностики пневмонії на 3 - 4 добу після втручання по показанням проводили рентгенологічне дослідження.
Профілактику тромбоемболічних ускладнень проводили антикоагулянтами прямої, а через 3 – 5 днів непрямої дії, активним руховим режимом, корекцією порушень серцево - судинної діяльності, водно - електролітного балансу.
Важливе значення має індивідуальний план лікування хворих на проривну виразку шлунку та ДПК. Обираючи спосіб операції при перфорації виразки, врахували патогенетичні чинники утворення виразки, супутні перфорації ускладненя виразкової хвороби, наявність прогностичних факторів летальності, вид і поширеність перитоніту, ступінь поліорганної недостатності.
Отримані результати свідчать, що при перфорації виразок пілородуоденальної локалізації органозберігаючі втручання, які поєднують висічення виразкового субстрату з різними варіантами ваготомії, виправдані, але тільки в групах незначного і помірного ризику. Інші методики операцій (зашивання або висічення виразки без ваготомії) можуть бути застосовані у пацієнтів з високим та надзвичайно високим операційним ризиком, а хворі після виконання їм таких втручань потребують спеціального лікування і постійного диспансерного нагляду гастроентеролога.
ВИСНОВКИ:
1. Перфорація гастродуоденальних виразок найчастіше спостерігається у віці 18-30 років (31,4%), переважно у чоловіків (86%). Частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів склала – 22,6%, а загальна летальність - 6,2%.
2. Прогностичними факторами летальності, та чинниками виникнення післяопераційних ускладнень, є: два та більше супутніх захворювання, гнійний ексудат, здуття живота, вік 60 років і більше, час від перфорації до операції 24 години і більше, поєднання перфорації з кровотечею, тахікардія 120 ударів в одну хвилину і більше, ціаноз шкіри, розмір перфорації 20 мм і більше, локалізація виразки шлунку, жіноча стать.
3. Групи операційного ризику визначаються сукупністю балів прогностичних факторів летальності: незначного операційного ризику, помірного ризику, високого ризику, надзвичайно високого ризику. Важкість проявів поліорганної недостатності відповідає групам операційного ризику.
4. Оптимальним способом хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку є висічення виразки з пілородуоденопластикою, яке в групах з незначним та помірним операційним ризиком може бути доповнене ваготомією. За показаннями можливе застосування резекційних методів.
5. При надзвичайно високому операційному ризику перфоративну виразку доцільно зашивати.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У пацієнтів з перфоративною виразкою ретельно збирати скарги та анамнез захворювання з деталізацією; сумлінно проводити фізикальні методи дослідження, виявляючи максимальну кількість симптомів, які мають вирішальне значення у своєчасній діагностиці та в подальшому своєчасному лікуванні перфоративної гастродуоденальної виразки.
2. Виразки пілородуоденальної зони в залежності від поширеності виразкового субстрату доцільно розподіляти на локальні (виразка розташована на одній стінці органу), секторальні (процес поширюється на 2 – 3 суміжні стінки), циркулярні, множинні. При секторальних, циркулярних та множинних виразках часто спостерігаються супутні перфорації ускладнення виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація, стеноз). Тому, особливо при поширеному виразковому процесі, виразковий субстрат слід видаляти повністю.
Локальні виразки пілородуоденальної зони можна висікати з пілоропластикою за Джадом-Хорслі. Пілоропластика за Фіннеєм доцільна у хворих з компенсованим та субкомпенсованим стенозом, значною рубцево-виразковою деформацією вихідного відділу шлунку.
3. При локальних виразках ДПК треба прагнути зберегти анатомічну цілісність воротаря. Для цього виразку висікають у вигляді ромба, овала або трикутника основою до пілорічного сфінктеру. Якщо виразковий інфільтрат розташований ближче 5 мм від воротаря доцільно використовувати методики зі збереженням пілорічного замикача. В разі неможливості зберегти воротар, з метою компенсації втраченої функції, доцільно формувати штучний клапан пілородуоденальної зони.
4. Прогностично вагомими факторами летальності при перфоративній виразці шлунку або ДПК є: два та більше супутніх захворювання (3 бали), гнійний ексудат в черевній порожнині (2бали), здуття живота (2 бали); час від перфорації до операції 24 години та більше (1 бал); супутня перфорації кровотеча (1 бал); локалізація перфорації в шлунку(1 бал); розмір проривного отвору 20 мм та більше (1 бал); частота пульсу 120 ударів на хвилину та більше(1 бал); ціаноз шкіри(1 бал).
У хворих з незначним операційним ризиком (0-1 бал) доцільне використання розширених оперативних методик (висічення виразки, з пілородуоденопластикою, можуть бути доповнені різними варіантами ваготомій - СтВ, СВ, СПВ; резекційні методи); при помірному операційному ризику виразку треба висікати, в разі високого ризику доцільно обмежуватися висіченням виразкового субстрату, а при надзвичайно високому – зашиванням проривного отвору.
5. Частими ускладненнями після висічення виразки з ваготомією, особливо СтВ або СВ, слід вважати порушення моторно-евакуаторної функції шлунку.
Для попередження післяваготомної атонії шлунку доцільно використовувати новокаїнову блокаду черевного сплетення в поєднанні з регіонарною лімфатичною терапією. Для лікування післяваготомної атонії шлунку використовують комплекс засобів консервативної терапії. Під час операції проводять трансназально зонд в шлунок для постійної аспірації, що попереджує його подальшу ділатацію. При важкому перебігу цього ускладнення під контролем гастроскопа в ДПК проводять зонд для ентерального харчування. Корегують показники білкового, водно - електролітного обміну, кислотно - лужного балансу та згортуючої системи крові. Призначають препарати, які нормалізують тонус шлунку, посилюють його перистальтичну активність та відновлюють ритмічну діяльність.
Заходи, спрямовані на профілактику пневмонії слід розпочинати відразу після закінчення наркозу (санація трахеї та бронхів, роздування легенів сумішшю кисню з повітрям). В післяопераційному періоді велике значення мають дихальні вправи, інгаляції, призначення антибіотиків. Для ранньої діагностики пневмонії на 3 - 4 добу після втручання по показанням проводять рентгенологічне дослідження.
6. Після зашивання або висічення проривної виразки без ваготомії хворим якомога раніше треба починати багатокомпонентну противиразкову терапію, призначаючи препарати для пригнічення шлункової секреції (холіноблокатори, блокатори Н2 рецепторів гістамину), блокатори протонної помпи (омепразол) та антациди (альмагель), посилення репаративних властивостей слизової оболонки (даларгін), поліпшення мікроциркуляції (солкосеріл), ерадикації Helіcobacter pylorі (трихопол, де-нол). Таблетовані медикаменти слід давати відразу після відновлення пасажу по травному каналу.
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
1. Авакимян результаты лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / , Aшхамар М. Х. //Клиническая хирургия. – 1990. - № 8. – С. 36-38.
2. Батвинников функция желудка и ее состояние после хирургического лечения язвенной болезни / , // Хирургия. – 1994. - № 12. – С. 51-53.
3. Березницкий и лечение постваготомных нарушений/ , , //Хирургия. – 1992. – № 2. – 21-25.
4. І. Лікування виразкової хвороби / В. І. Вдовиченко // Київ, ІВЦ АЛКОН. – 2004. – С.- 85 .
5. Велигоцкий лечения перфоративных язв с атипичной клиникой / , , // Общая и неотложная хирургия. – К.: Здоров'я– №21. – С. 101-104.
6. Голубчиков огляд захворюваності населення України на хвороби органів травлення / // Сучасна гастроентерологія та гепатологія. – 2000. – № 1. – С. — 17-20.
7. Інтенсивна терапія поліорганної недостатності у хворих хірургічного профілю / , , Будник І. В. // Мій Лікарський Журнал. – 2003. - №2. – С. 8-11.
8. Григорьев возникновения и тактика лечения послеоперационных рецидивов язвенной болезни / , , //Клиническая медицина. – 1990. – Т. 68, № 1. – С. 136-144.
9. І. Інтенсивна терапія у хворих з проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки / І. // Шпитальна хірургія. – 2000. - №1. – С.28-31.
10. Гузеев снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы / // Вестник хирургии им. . – 2000. – Т.159. -№3. – С. 21-24.
11. Хірургічна тактика при перфоративних гастродуоденальних виразках / , Міміношвілі О. Г., та ін. //Шпитальна хірургія. – 1999. - № 2. – С. 38-40.
12. Дзюбановський І. Я., Мігенько поліорганної недостатності та його корекція у хворих на госрий поширений перитоніт./ Дзюбановський І. Я., Мігенько Б. О. //Український Журнал Хірургії -2009.-№ 2.– С. 56-59.
13. Долгушкин течения и оперативного лечения больных после зашивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки / //Клиническая хирургия. – 1993. - № 9-10. – С. 20-21.
14. Доценко рецидива язвенной болезни при перфоративных гастродуоденальных язвах / , , //Общая и неотложная хирургия. – К.: Здоров'я. – 1992. – Вып. 22. – С. 82-86.
15. Жученко динаміка основних невідкладних хірургічних захворювань за 13 років та її соціально-медична значущість / // Клінічна хірургія. – 2001. - № 1.- С. 48-49.
16. Зайцев лечение больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сочетающейся с дуоденостазом / , , и др.//Клиническая хирургия.– 1993.-№ 3.– С. 12-14.
17. Зайцев и дренирование брюшной полости у больных с перфоративной пилородуоденальной язвой при распространении перитонита / , , и др. //Клиническая хирургия. – 1994. - № 5.– С. 36-38.
18. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после органосохраняющих операций с ваготомией / , , и др. //Хирургия. – 1992. - № 2. – С. 9-13.
19. Ефименко подходы к эндовидеохирургии перфоративных гастродуоденальных язв / , , //Хирургия. – 2000. - № 10. – С. 60-63.
20. Иванов результаты селективной проксимальной ваготомии при перфоративных пилородуоденальных язвах / , //Хирургия. – 1995. - № 2. - С. 13-15.
21. Касумьян перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / , , и др.// Эндоскопическая хирургия. – 1999. - № 2. – С. 25-26.
22. Клименко дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / , , // Клінічна хірургія. – 1998. - № 3. – С. 41-42.
23. Козлов пилоропластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв / , , //Хирургия. – 2001. - № 4. – С. 27-30.
24. Козлова диагностики хеликобактериоза / , // Диалектика. — 2008. — С. 34 — 48 — 88.
25. Корецкий патанатомия перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и радикальная дуоденопластика / // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменная болезнь и новое в хирургии. – Ставрополь. – 1990. – С. 46-48.
26. Краковский проксимальная ваготомия в лечении прободных пилородуоденальных язв / , //Томск.- 1997.— С.124.
27. Кригер , ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании перфоративных гастродуоденальных язв /, // Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 3. – С. 7-10.
28. Кульчиев способы хирургического лечения перфоративной пилородуоденальной язвы / , // Клиническая хирургия. – 1992. – № 1. – С. 43-45.
29. Курбанов проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / , , // Хирургия. – 2000. - № 7. – С. 37-40.
30. Курыгин результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / , // Вестник хирургии им. . —1999. — Т. 158. — № 1. — С. 20—23.
31. І. Діагностика й лікування перфоративної та “дзеркальної” виразки дванадцятипалої кишки / І., // Клінічна хірургія. – 2001. - № 2.– С. 17-18.
32. Кутяков проксимальная ваготомия в сочетании с иссечением язвы двенадцатиперстной кишки / , , //Хирургия. – 2000. - № 4. – С. 9-12.
33. Лейденмар полиорганой недостаточности (ПОН). Метаболические основы / // Вестник интенсивной терапии – 1999.- №2. – С. 1-6.
34. Лупальцев тактика при лечении перфоративных гастродуоденальных язв / , //Общая и неотложная хирургия. – 1992. К: Здоров'я. – Вып. 22. – С. 79-82.
35. Митин ушивание перфоративной язвы желудка и дванадцатиперстной кишки / , , и др. //Эндоскопическая хирургия. – 1999. – № 2. – С. 43.
36. Мовчан лечение язвы желудка у больных молодого возраста / , , //Вестник хирургии им. Грекова. – 1996. – Т. 152, № 3-4. – С. 14-17.
37. Никитенко транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции / , , и др. // Хирургия. – 2001. – №23. – С. 63-66.
38. Ольшанецкий операция – метод выбора при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / , , //Клиническая хирургия. – 1991. - № 4. – С. 12-15.
39. Павловський іорганна недостатність і септичний шок як перші прояви післяопераційного перитоніту / , І., Коломійцев В. І. та ін. // Клінічна анатомія та оперативна хірургія – 2007. – Т.6, №3. – С. 65-68.
40. Панцырев развития рецидивных язв после селективной проксимальной ваготомии / , , и др. //Хирургия. – 1993. - № 3. - С. 45-49.
41. Пархомова результатов ваготомии / , , //Хирургия. – 2001. - № 2. – С. 52-55.
42. Пеев операции у больных с перфоративными язвами / // Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.00.27 /Москва - 1991. – C. 40
43. Передерий болезнь или пептическая язва / // К. Здоров'я - 1997. – C. 158.
44. Петров метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / П // Хирургия№ 7. - С. 13-16.
45. Петров пилорические и препилорические язвы / , , и др. //Хирургия. – 1994. - № 3. – С. 12-18.
46. Полинкевич рецидиву виразкової хвороби після селективної проксимальної ваготомії / //Клінічна хірургія. – 1994. - № 5. – С. 38-42.
47. Поташов обоснование ваготомии при перфоративных дуоденальных язвах / , , // Вестн. хирургии им. . —1997. — Т. 156, № 1. — С. 17—19.
48. Поташов улучшения результатов лечения перфораций гастродуоденальных язв / , , и др. // Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости. – Харьков. – 1990. – С. 17-19.
49. Репин лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами /, , // Вестник хирургии им. . – 1999. – Т. 158, № 3. – С. 61-63.
50. Розанов селективная проксимальная ваготомия в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением и перфорацией / //Хирургия. – 1991.-№ 3.–С. 27-30.
51. Сергин лапароскопического ушивания перфоративной язвы / , , //Вестник хирургии им. . – 1998. – Т. 156, № 3. – С. 88.
52. Ситнік виразка /ік //Дисертація –1997. – Суми. – С. 28-38.
53. І. Співвідношення стратегії і тактики у проблемі хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки / І. // Український медичний часопис. – 1998. - №2 (4). – С.58-60.
54. І. Сучасний підхід до хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки / І. // Клінічна хірургія. – 1999. - №4. – С.47-49.
55. Теплий кишечнику у розвиткуполіорганної недостатності при гострій хірургічній патології. / // Український медичний часопис. – 2004. - №5. – С. 84-89.
56. Тутченко осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с восстановлением функции привратника / // Автореф. дис…д-ра мед. наук : 14.00.27 /Киев - 1992.- C.40
57. Фатула лікування перфоративних пілородуоденальних виразок з урахуванням гелікобактеріозу та стану кислотності шлунка / // Автореф. дис. канд. мед. наук. –Львів. — 2003. – С. — 18.
58. Федоров представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / , , // Хирургия. – 2000. - № 4. – С. 58-62.
59. Фомін і аспекти тактики хірургічного лікування перфоративних гастродуоденальних виразок / Фомін П. Д., Шепетько Є. М., // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. .- Випуск 11 – Київ – 2002 - С. 806-811.
60. «Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией: состояние проблемы и перспективы / // Клин. мед. – 2006. – №3. – С. 9-18.
61. Чирков метода ваготомии в плановой хирургии язвенной болезни / //Вестник хирургии им. . – 1995. – Т. 154, № 4-6. – С. 13-15.
62. Численко нарушения в отдаленные сроки после выполнения органосохраняющих операций по поводу перфоративной пилородуоденальной язвы / //Клінічна хірургія. – 1998. - № 5. – С. 3-4.
63. Шепетько обоснование и клиническое применение пилоросохраняющих операций с ваготомией по поводу осложненной язвы двенадцатиперстной кишки / //Клінічна хірургія. – 1999. - № 5. – С. 51-52.
64. Abbasakoor F. Simple closure and follow up H2 receptor antagonists for perforated peptic ulcer-immediate survival and symptomatic outcome / Abbasakoor F., Attwod S. E., McGrath J. P., Stephens R. B. //Irish Medical Journal. – 1995. – V. 88, № 6. – P. 207-210.
65. Ahallat M. Place de la vagatomie supra – selective dans le traitement des ulceres duodenaux perfores / Ahallat M., Baroudi S., Benamar A et al. //Jour. Chir. – 1993. – V. 130, № 4. – P. 173-176.
66. Alexander-Williams J. Duodenogastric reflux after gastric operations / Alexander-Williams J. //British Journal of Surgery. – 1981.–V.63, № 5. – P. 685-687.
67. Avtan L. Video thoracoscopic truncal vagotomies: techniqus and preminary results / Avtan L., Avci C., Arici C., Berder e. // Hepatogastroenterology. – 1996.- V.43, №12. – P. .
68. Bulut O. B. Acute surgical treatment of complicated peptic ulcers with special reference to the eldery / Bulut O. B., Rasmussen C., Fischer A. // World Journal of Surgery. – 1996. – V. 20. — № 5. – P. — 574—577.
69. Воdner B. A multifactorial analysis of mortality and morbidity in perforated pentic ulcer disease / Воdner B. //Surgery, Gynelogy, Obstetrict. – 1990. – V. 171, № 4. – P. 315-320.
70. Boey J. Proximal gastric vagotomy: the prefered operation for perforations in acute duodenal ulcus / Boey J., Branicki F. J., Alagaratnam T. T. //Curr. Surg. – 1990. – V. 47, № 1. – P. 40-41.
71. Branco A. Controle de qualidade da vagotomia na perfuracao de ulcera duodenal / Branco A., Ferreira M. J., Fernandes F. V. //Acta Medica Portug.. – 1994. – V. 7, № 12. – P. 663-668.
72. Вretagne J. F. Management of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced upper gastrointestinal bleeding and perforation / Вretagne J. F., Raoul J. L. //Dig. Diseases. – 1995. – V. 13, № 1. – P. 89-105.
73. Champault G. G. Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer / Champault G. G. // Endosc. Surg. Allied Technol. – 1994. – V.2, №2. – P/ 117-118.
74. Chiarugi M. Prognostic risk factors in patients operated on for perforated peptic ulcer: A retrospective analysis of critical factors of mortality and morbidity in a series of 40 patients who underwent simple closure surgery / Chiarugi M., Buccianti H., Goletti O. et. аl. // Ann. Ital. Chir. – 1996. – V.6,№5. –Р.534-539.
75. DeHeer K. Perforation des gastroduodenalen Ulcus, Riskofaktoren und Verfahrenswahl / DeHeer K., Reimann B., Schlosser G. A., Bay V. //Zentralblatt fur chirurge. – 1989. – Bd. 111, № 11. – S. 714-721.
76. Doberneck R. C. Limited operation for bluding or perforated gastric ulcer in high risk patients / Doberneck R. C. //American Surgeon. – 1993. – V. 59, № 7. – P. 472-474.
77. Eypasch E. Laparoskopische und Konventionelle ubernahung perforierter peptisch ulcer eine Gegenuberstellung / Eypasch E., Spangerberg W., Ure b. et. al. // Chirurg. – 1994. – Bb.65, №5. – S. 445-450.
78. Fallahzaden H. Elective procedure for peptic ulcer: a disappearing operation / Fallahzaden H. //American Surgeon. – 1993. – V. 59, № 1. – P. 20-22.
79. Favre J. P. Perforative ulcer. The first attack. Vagotomy? What?/Favre J. P. // Ann. Surg. – 1990. – V.44, № 4. – P. 269-272.
80. George R. L. Long-term results after omental patch repair in patients with perforated duodenal ulcer : a 5- to 10-year follow-up study / George R. L. //Canadian Journal Surgery. – 1991. – V. 34, № 5. – P. 447-449.
81. Greve J. W.M. Primary definitive surgery in perforated pertic ulcer: is it necessary? / Greve J. W.M., Peeters S, Y,G., Froon A. H.M., Soeters P. B. //Digestive Surg. – 1997. – V. 14, № 6. – P. 521-527.
82. Jatzko G. Stellenwert der Chirurgie in der Behandlung des Komplizierten gastroduodenalen Ulkus / Jatzko G., Lisborg P., Muller M. et al. //Wiener Klinische Wochenschrft. – 1993. – Bd. 105, № 9. – S. 255-258.
83. Jordan P. H. Perforated pyloroduodenal ulcers. Long-term results with omental ratch closure and pariеtal cell vagotomy / Jordan P. H. Jr. Thornby J. //Annals of Surgery. – 1995. – V. 221, № 5. – P. 479-488.
84. Henderson M. Gastrointestinal Pathophysiology / Henderson M. // Philadelphia, New York: I. B. Lippinkot – Reven, 1997. – P. 238
85. Hewitt P. M. Perforated gastric ulcer : resection compared with simple closure / Hewitt P. M., Krige J., Borman P. C. //American Surgeon. – 1993. – V. 59, № 10. – P. 669-673.
86. Кoelz H. R. Ulcusprophylaxe unter Antirheumatika – therapie und der Intensivmedizin / Кoelz H. R. //*****nd. Med. Prax. – 1994. – Bd. 83, № 25-26. –S. 768-771.
87. Koh K. B. Effect of H2 antagonists on outcome of simple closure for perforated duodenal ulcer / Koh K. B., Chang K. W. // Singapore Med. J. – 1992. – V. 33, № 5. – P. 472-473.
88. Kumar S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with perforated duodenal ulcer / Kumar S., Mittal G. S., Gupta S. et al. // Trop. Gastroenterol. – 2004.– V.25. — №3. – P. —
89. Makela J. T. Factors that predict morbidity and mortality in patients with perforated peptic ulcer / Makela J. T., Kiviniemi H., Ohtonen P., Laitinen S. O. // Eur. J. Surg. – 2002. – V.1682. —№ 8-9. – P.
90. Paimela H. Recent trends in mortality from peptic ulcer disease in Finland / Paimela H., Joutsi T., Kiviluoto T., Kivilaakso E. //Digestive Diseases and Sciences.– 1995. – V.40, № 3. – P. 631-635.
91. Robles R. Long-term follow-up of bilateral truncal vagotomy and pyloroplasty for perforated duodenal ulcer / Robles R., Parrilla P., Lugan J. A. at al. // British Journal of Surgery. – 1995. – V. 82, № 5. - P. 665.
92. Salvini P. Terapia chirurgica delle ulcere duodenali perforate: rafia versus vagotomia superselectiva. Risultati immediati e a distanza (casistica dal 1978 al 1990) / Salvini P., Sallusti M., Papotti R. Et al. //Annal. Ital. Chir. – 1994. – V. 65, № 2. – S. 217-222.
93. Svanes C. Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer / Svanes C., Lie R. T., Svanes K. Et al. //Annals of Surgery. – 1994. – V. 220, № 2. – P. 168-175.
94. Sugimoto K. Mechanically assisted intraoperative peritoneal lаvage for generalized peritonitis as a result of perforation of the upper part of the gastrointestinal tract / Sugimoto K., Hirata M., Takishima T. et al. //Journal of Amer. College of Surgeons. – 1994. – V. 179, № 4. – P. 443-448.
95. Sunderland G. T. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / Sunderland G. T., Chisholm E. M., Lau W. Y et al.//British Journal of Surgery.–1992. – V. 78, № 8. – P. 735.
96. Wakayama T. Rick factors influencing the short-term results of gastroduodenal perforation / Wakayama T., Ishizaki Y., Mitsusada M. et al. //Surgery Today. – 1994. – V. 24, № 8. – P. 681-687.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
